吳方前

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院骨科，江西 撫州 344000）

在臨床上，肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比較常見(jiàn)，而肱骨頭塌陷骨折在肩關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中所占比例較高，且大多數(shù)患者會(huì)合并肩關(guān)節(jié)脫位，治療上存在一定的難度。肱骨頭骨折若難以復(fù)位，且損傷關(guān)節(jié)面的面積超過(guò)20%，使關(guān)節(jié)存在較為嚴(yán)重的不穩(wěn)，則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位鋼板和螺釘內(nèi)固定治療[1-2]。不過(guò)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者存在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不理想的現(xiàn)象。本文特以本院10例肱骨頭塌陷骨折并肩關(guān)節(jié)半脫位患者展開(kāi)研究，對(duì)其施以螺釘內(nèi)固定及異體骨植骨治療，臨床療效理想，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在本院進(jìn)行治療的10例肱骨頭塌陷骨折并肩關(guān)節(jié)半脫位患者，收診時(shí)間為2013年12月～2015年12月。其中男7例，女3例，年齡32～58歲，平均年齡（41.16±7.38）歲。致傷原因方面：8例患者為車(chē)禍傷，2例患者為摔傷。所有患者在術(shù)前均經(jīng)X線(xiàn)、MRI檢查，均顯示其肱骨頭骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)40%，且存在肩關(guān)節(jié)半脫位。受傷時(shí)間至進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間為2～8 d，平均（5.10±0.57）d。

1.2 方法 患者均擇期行手術(shù)治療，進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，給予臂叢麻醉，將患肩墊高，患肢外展，在鎖骨外側(cè)部位做一個(gè)切口，對(duì)皮下進(jìn)行切開(kāi)分離，將三角肌線(xiàn)路出來(lái)，于三角肌胸大肌之間找出頭靜脈，自鎖骨外1/3三角肌止點(diǎn)部位，從內(nèi)向外做一個(gè)切口，充分線(xiàn)路肱骨近端，然后切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并清除積血，然后通過(guò)外旋肱骨頭以更好的顯露肱骨塌陷部位和關(guān)節(jié)盂部位，對(duì)發(fā)生骨折的部位進(jìn)行復(fù)位處理，然后對(duì)于肱骨頭塌陷部位則予以異體骨植入，并對(duì)其進(jìn)行復(fù)位和外形恢復(fù)，此后將軟骨組織切開(kāi)并使用鉆頭在其上面鉆孔，采用螺釘對(duì)其進(jìn)行加壓固定，最后使用在螺釘上以軟骨片覆蓋，通過(guò)透視來(lái)掌握骨折部位的復(fù)位情況是否良好，如果達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)則表示手術(shù)成功。放置引流管并逐層予以縫合，給予抗感染藥物預(yù)防感染的發(fā)生。并在早期指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 采用肩關(guān)節(jié)neer評(píng)分來(lái)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估，neer百分制評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中疼痛評(píng)估共有35分,功能評(píng)估共有30分,運(yùn)動(dòng)限制評(píng)估共有25分，解剖復(fù)位評(píng)估共有10分。以平均分對(duì)比治療前后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)分越高則表示其肩關(guān)節(jié)功能越好。以評(píng)分范圍評(píng)估患者采用手術(shù)治療效果，其中術(shù)后總評(píng)定分?jǐn)?shù)在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

治療滿(mǎn)意度采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，由本院根據(jù)患者具體情況自行擬定調(diào)查表，內(nèi)容主要包括外形、疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)以及解剖復(fù)位等，滿(mǎn)分為100分，其中評(píng)分在90分以上為非常滿(mǎn)意，評(píng)分在70～90分為基本滿(mǎn)意，評(píng)分低于70分則為不滿(mǎn)意。以非常滿(mǎn)意例數(shù)和基本滿(mǎn)意例數(shù)計(jì)算總滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果分析 本組10例患者均得以隨訪，時(shí)間最短為4個(gè)月，最長(zhǎng)為21個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（9.54±1.01）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間最短為5個(gè)月，最長(zhǎng)為8個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（5.62±1.10）個(gè)月。

2.2 治療前后患者肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分對(duì)比 治療前，患者的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為（63.58±4.12）分，治療后，患者的肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為（82.16±4.57）分，相較于治療前，治療后明顯提升，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.546，P=0.000）。

2.3 治療效果對(duì)比 以肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為依據(jù)，4例患者為優(yōu)，4例患者為良，2例患者為可。在隨訪過(guò)程中，無(wú)1例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死。

2.4 治療滿(mǎn)意度對(duì)比 10例患者中，9例均對(duì)手術(shù)治療恢復(fù)情況非常滿(mǎn)意度，僅1例為基本滿(mǎn)意。

3 討論

肱骨頭骨折大多是由于該部位受到暴力沖擊，關(guān)節(jié)孟承受的暴力傳遞到肱骨頭，導(dǎo)致該部位發(fā)生骨折。由于骨折部位比較特殊，因此大多數(shù)肱骨頭骨折患者都存在肱骨結(jié)節(jié)撕脫，還有部分伴有肩袖損傷或者臂叢神經(jīng)損傷[3]。肱骨頭骨折多發(fā)生于中老年群體中，由于此類(lèi)人大多存在骨質(zhì)疏松，故而容易發(fā)生骨折和肩關(guān)節(jié)脫位。若伴有上述情況那么通過(guò)常規(guī)手術(shù)方法復(fù)位存在一定難度，且即使能夠復(fù)位，也無(wú)法還原其肱骨頭塌陷而導(dǎo)致的外形破壞，故而術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能可能會(huì)受到一定限制[4-5]。此次研究中10例患者其肱骨頭骨折關(guān)節(jié)面均大面積塌陷，超過(guò)40%。

通常來(lái)說(shuō)在肱骨頭塌陷骨折合并肩關(guān)節(jié)半脫位的治療中，如果患者年齡較大，骨折移位較輕則通常給予保守治療即可。不過(guò)對(duì)于中青年患者來(lái)說(shuō)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)非常重要，故而多采用手術(shù)治療[6]。在手術(shù)中需要考慮到患者的骨質(zhì)疏松情況、肱骨頭血運(yùn)情況以及骨缺損情況等，尤其是要關(guān)注術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后的恢復(fù)情況。采用螺釘內(nèi)固定及異體骨植骨治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①螺釘固定強(qiáng)度大，更為穩(wěn)固；②螺釘固定對(duì)肱骨局部影響小，不會(huì)干擾術(shù)后被動(dòng)功能訓(xùn)練，有利于促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[7]；③螺釘頭部可以自攻，尾部無(wú)螺帽，避免了由于摩擦而引發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛或者磨損等[8]。本組10例患者經(jīng)螺釘內(nèi)固定及異體骨植骨治療后，隨訪中骨折均愈合良好，治療后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分明顯提高，療效較好，且患者均對(duì)治療效果滿(mǎn)意。

綜上所述，螺釘內(nèi)固定及異體骨植骨治療肱骨頭塌陷骨折并肩關(guān)節(jié)半脫位具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野好、損傷少等特點(diǎn)，骨折斷端可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，肱骨頭外形恢復(fù)良好，具有較高臨床價(jià)值。

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