夏小艷，葉楓，周小明

宮頸糜爛樣改變這一術(shù)語是近幾年提出，最終在各類教科書中替代“宮頸糜爛”。然而，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不少臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生對這一術(shù)語存在誤解，更有不少患者無法理解自身宮頸有糜爛樣改變醫(yī)生卻不予治療的做法。美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）2016年10月公布了資源分層的全球?qū)m頸癌二級預防臨床實踐指南，高危型HPV DNA陽性的婦女采用肉眼評估，如果用醋酸試驗作為初篩，發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果應接受治療[1]由于宮頸糜爛性改變僅僅是對宮頸狀態(tài)的描述，檢查者依靠肉眼無法區(qū)分真宮頸糜爛與生理性宮頸糜爛。而對于其中的生理宮頸糜爛樣改變可以采取定期復查而不需要藥物或者物理治。本文對進行宮頸防癌篩查的女性中出現(xiàn)宮頸糜爛樣改變的患者的宮頸情況、HPV感染及細胞學結(jié)果進行分析，以期給廣大婦產(chǎn)科工作者就宮頸糜爛樣改變的女性的臨床處理提供一定的理論借鑒。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年9月～2015年12月在某三甲醫(yī)院進行宮頸癌篩查的年齡在29～50歲之間的5 513例女性作為研究對象，依據(jù)婦科檢查有無宮頸糜爛樣改變將其分為觀察組（宮頸糜爛樣改變組）1 386例，對照組（無宮頸糜爛樣改變組）4 127例，兩組平均年齡分別為（38.53±5.89）歲、（39.35±5.91）歲，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2標本取樣用窺器充分暴露宮頸，輕輕擦拭去除宮頸表面分泌物，分別使用Autocytep prep系統(tǒng)專用刷和廣東潮州凱普生物化學有限公司采樣工具包中HPV檢測專用刷于宮頸外口處，適當用力旋轉(zhuǎn)3～5周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細胞，并將采樣刷頭分別放入保存液和HPV樣本保存管內(nèi)，貼好標識待檢。HPV-DNA檢測。

1.3試劑及檢測方法

1.3.1HPV-DNA檢測采用PCR加膜雜交法進行HPV分型檢測，使用美國 Biometra熒光定量核酸擴增（PCR）儀。廣東潮州凱普生物化學有限公司的人乳頭狀病毒分型檢測試劑盒（PCR+膜雜交法）。該試劑盒可檢測21種HPV亞型，包括15種高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68型），6種低危亞型（6、11、42、43、44和CP 8304型）。另外在膜上還包括用于質(zhì)量控制的陰性對照點、內(nèi)對照點（用于監(jiān)測PCR反應）和Biotin對照點（用于監(jiān)測顯色系統(tǒng)）。高危HPV（+）判斷標準：檢測膜上出現(xiàn)任一一種高危型別HPV陽性即可診斷為高危型HPV（+）。

1.3.2宮頸細胞學（TCT）檢測應用新柏氏2000全自動制片機進行制片，人工巴氏染色，光學顯微鏡由專人進行觀察，采用TBS報告系統(tǒng)報告。①正常細胞學圖片。②炎癥依據(jù)高倍鏡下每個視野的炎性細胞量分為輕度炎癥、中度炎癥和重度炎癥三級。③細胞學診斷上皮細胞異常包括：鱗狀細胞異常（不典型鱗狀細胞ASC；低級別鱗狀上皮內(nèi)病變LISIL；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL；鱗狀細胞癌）。④腺細胞異常（不典型腺上皮SCC；不典型腺細胞傾向瘤變AGC；原位腺癌AIS；腺癌細胞ACA）其中非典型鱗狀上皮細胞（ASC）包括：無明確診斷意義的非典型的鱗狀上皮細胞（ASC-US）和不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括：宮頸輕度不典型增生（CIN-Ⅰ）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括：宮頸中度不典型增生（CIN-Ⅱ）和宮頸重度不典型增生（CIN-Ⅲ）。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

觀察組和對照組高危型HPV感染率分別為11.46%（159/1 387）、10.46%（432/4 129），兩組高危型HPV感染差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.087，P＞0.05）。觀察組和對照組高危型HPV感染者中宮頸細胞學（TCT）結(jié)果上皮細胞異常率分別為10.69%（17/159）、8.56%（37/432），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.063 3，P＞0.05）。觀察組和對照組中宮頸細胞學（TCT）結(jié)果中度以上炎癥分別為301例（21.97%）、444例（10.87%），兩組的宮頸細胞學（TCT）中度以上炎癥率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=106.530，P＜0.05）

3　討論

高危型（HR）HPV是已經(jīng)明確的最重要的子宮頸癌致癌因素[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進步，宮頸癌的檢測方法也日益豐富，不僅僅局限于HPV的檢測，一些生物標志物的檢測也逐漸應用到臨床實際，這些生物標志物的檢測有利于更準確地發(fā)現(xiàn)高級別子宮頸病變，從而及時采取干預措施，達到一級預防的目的[3]。根據(jù)2016年10月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)布的宮頸癌的篩查和預防指南，考慮HPV檢查較細胞學檢查敏感，但特異性較低，建議21～29歲女性行單獨細胞學檢查，不推薦30歲以下的女性進行聯(lián)合篩查，因為這個年齡段性活動活躍的女性高危HPV感染率較高，但宮頸癌發(fā)生率低；此外，鑒于宮頸糜爛樣改變在年輕、激素水平較高的女性中出現(xiàn)率較高，而隨著女性的絕經(jīng)，宮頸逐漸萎縮，宮頸糜爛樣改變出現(xiàn)則很低，為了盡量減少這兩個因素的干擾，本文選擇了年齡在29～50歲之間常規(guī)進行宮頸癌篩查的女性進行結(jié)果分析。

觀察組與對照組相比，宮頸糜爛樣改變并不會增加高危型HPV感染的幾率，且當有高危型HPV感染時，宮頸糜爛樣改變者細胞學結(jié)果異常發(fā)生率與宮頸光滑者細胞學結(jié)果異常的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可以看出，宮頸糜爛樣改變并不會增加人乳頭瘤病毒的侵襲力及致病性，與王秀香等[4]的研究結(jié)果一致，究其原因，可能與HPV病毒具有嗜上皮性，當黏膜受到損傷時，HPV侵入感染復層鱗狀上皮基底層的角質(zhì)細胞，使細胞分裂增殖的同時激活并復制組裝病毒顆粒，感染其他細胞群體[5]，而宮頸糜爛樣改變者有可能是生理性的也可能是病理性的，當生理性的宮頸糜爛樣改變時，HPV的感染并不會增加。然而，在很多臨床機構(gòu)，宮頸糜爛樣改變?nèi)员划斪鲆环N能增加高危型人乳頭瘤病毒感染幾率的疾病進行物理或者藥物治療[6-8]。

宮頸糜爛樣改變著細胞學檢查結(jié)果提示中度以上炎癥發(fā)生率遠高于宮頸光滑者，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這可能提示宮頸糜爛樣改變雖然不會提高高危型HPV感染幾率及致病力，但可能增加宮頸炎癥的發(fā)生率。在臨床實際工作中，筆者遇到部分存在宮頸糜爛樣改變的女性，患者自覺陰道分泌物增多，分泌物檢查排除支原體、衣原體、淋球菌等微生物感染，HPV檢查有高危型感染，細胞學檢查提示有大量炎性細胞浸潤，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸癌前可疑病變，這部分女性在部分公立醫(yī)療機構(gòu)可能普遍被告知不需處理，而在部分私立醫(yī)療機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)，由于很多臨床工作者的知識系統(tǒng)還未及時更新，對宮頸糜爛樣改變均認為是宮頸真性糜爛，尤其是合并高危型HPV感染的女性，可能會被告知因為宮頸糜爛而導致容易感染HPV，從而誘使患者進行宮頸物理治療[9]，造成了一些誤診誤治。但是一味的對所有高危型HPV陽性而細胞學無上皮細胞異常的宮頸糜爛樣改變的女性不做任何處理也是不符合臨床實踐的。對于高危型HPV感染，首先應該行宮頸細胞學檢查，對細胞學檢查無上皮細胞異?；蛳偌毎惓５恼嫘悦訝€患者，可以根據(jù)患者的具體情況選擇物理治療或者藥物治療，對于單純高危型HPV感染，宮頸糜爛為生理性改變的這部分患者僅需定期復查，可以根據(jù)患者自覺癥狀合理的選用藥物治療，不主張物理治療[10-11]。

[1]周暉,劉昀昀,林中秋.宮頸癌二級預防:2016年美國臨床腫瘤協(xié)會資源分層臨床實踐指南解讀[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2017,33(2):164-170.

[2]楊瑾,陳洪波,李柱南,等.下生殖道感染與子宮頸癌高危型HPV感染及轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(3):222-224.

[3]于露露,陳汶.子宮頸癌篩查技術(shù)新進展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(4):312-314.

[4]王秀香,謝芳,韓定英,等.宮頸糜爛樣改變婦女HPV篩查結(jié)果分析[J].中國臨床新醫(yī)學,2015,8(8):765-767.

[5]宋國興.子宮頸癌致病因子人乳頭瘤病毒的發(fā)現(xiàn)——2008年度諾貝爾生理學或醫(yī)學成果獎簡介[J].科技導報,2008,26(24):31-36．

[6]武麗蕊,李紅霞,魏玲.微波聯(lián)合干擾素治療慢性宮頸炎伴高危型人乳頭瘤病毒感染的臨床觀察[J].醫(yī)學動物防制,2016,32(12):1364-1366.

[7]吳筱花.重組人干擾素α-2β聯(lián)合高頻電刀治療慢性宮頸炎伴HPV感染的臨床治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2016,21(2):258-260.

[8]張香葉.微波技術(shù)治療宮頸糜爛的療效及預后[J]世界最新醫(yī)學信息文摘,2016,16(93):87-88.

[9]羅婧婧,陸小娟.重組人干擾素-α2b陰道泡騰膠囊與微波治療對宮頸糜爛患者伴人乳頭瘤病毒感染的臨床療效[J].抗感染藥學,2017,14(1):168-170.

[10]譚宏偉.并非所有宮頸糜爛都要治[N].保健時報,2016-11-22(005).

[11]許麗娜.比較不同治療方案治療婦產(chǎn)科宮頸糜爛的臨床效果[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(3):105-107.