張 穎，魏顯敬，王曉卿，金 哲，張曙影

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科(大連116001)

替羅非班在急性心肌梗死患者PCI術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

張 穎，魏顯敬，王曉卿，金 哲，張曙影

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院循環(huán)二科(大連116001)

目的：評(píng)價(jià)替羅非班在急性心肌梗死患者進(jìn)行PCI術(shù)中應(yīng)用的療效及安全性。方法：選取急性心肌梗死患者290例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各145例。對(duì)照組行常規(guī)治療，研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替羅非班，對(duì)比兩組患者的療效、不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：術(shù)后TIMI 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)方面比較，研究組90.34%，對(duì)照組81.38%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7d時(shí)左心射血分?jǐn)?shù)上比較，研究組(60.44±5.98)%高于對(duì)照組(52.35±6.01)%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組出血26例(17.93%)，對(duì)照組28例(19.31%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組30 d內(nèi)主要不良心臟事件10例(6.90%)，對(duì)照組25例(17. 93%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。兩組患者均未發(fā)生血小板減少癥。結(jié)論：在對(duì)急性心肌梗死介入治療中加入替羅非班，可有效改善患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈的血流灌注，提高左心室射血的功能，降低30 d 內(nèi)主要不良心臟事件的發(fā)生率。

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性心肌梗死的首選方法，可以使患者的心肌組織血液供應(yīng)今早恢復(fù)，但是冠狀動(dòng)脈的高凝狀態(tài)卻難以通過手術(shù)進(jìn)行緩解，從而影響急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療效果[1]。相關(guān)研究指出[2]，血小板在心臟微血管高凝狀態(tài)中可能起著重要作用。本研究選取我院2012年1月至2016年1月收治的急性心肌梗死患者290例分組進(jìn)行研究，對(duì)比加用替羅非班后的療效、不良反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥等，對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取急性心肌梗死患者290例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各145例。研究組男85例，女60例，年齡55～68歲，平均(59.1±3.1)歲；對(duì)照組男87例，女58例，年齡54～67歲，平均(58.9±3.4)歲。290例患者均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者出現(xiàn)典型的胸痛，持續(xù)性胸痛超過30 min，休息或含服硝酸甘油片不能緩解；②患者心電圖出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢導(dǎo)0.1mV，胸導(dǎo)0.2mV，新發(fā)生或者懷疑發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；③患者心肌酶譜CK-MB是正常上限的2倍或以上，肌鈣蛋白T和I陽性；④患者發(fā)病時(shí)間在12h以內(nèi)。并排除：①患者無有替羅非班過敏史；②患者無有血小板減少及貧血病史；③患者近半年來沒做過重大手術(shù)或有出血性疾病；④腎功能不全者；⑤高血壓患者；⑥近3個(gè)月內(nèi)口服過抗凝劑者。兩組性別、年齡、病史、病程等一般資料方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組：采用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)常規(guī)圍手術(shù)期進(jìn)行治療。術(shù)前簽署同意手術(shù)協(xié)議書；術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg。術(shù)前準(zhǔn)備完善后，在INOVA2000心血管造影機(jī)(美國GE公司)下以右股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，并密切觀察患者術(shù)中有無出血等不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后給予阿司匹林，低分子肝素及氯吡格雷。在術(shù)后的6 h和24 h復(fù)查患者的心肌酶和肌鈣蛋白，在術(shù)后和出院前還需檢查患者的C反應(yīng)蛋白和血小板凝集試驗(yàn)。

2.2 研究組：同對(duì)照組一樣常規(guī)處理，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)之前，3 min內(nèi)靜脈注射用鹽酸替羅非班10μg/kg完成后，以替羅非班0.15μg/(kg·min)速率持續(xù)泵入24～36 h，并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在手術(shù)前后冠脈血流的變化情況(TIMI 血流分級(jí))、術(shù)后7 d時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出血及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況、1月內(nèi)主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生率及血小板減少癥發(fā)生情況等相關(guān)指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影將冠狀動(dòng)脈TIMI血流分四級(jí)[4]：0級(jí)：無再灌注或遠(yuǎn)端無血流；Ⅰ級(jí)：造影劑可部分通過閉塞部位梗塞區(qū)，遠(yuǎn)端血管無前向血流為微灌流；Ⅱ級(jí)：造影劑通過閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但進(jìn)入速度緩慢為部分灌流；Ⅲ級(jí)：造影劑充盈速度正常為完全灌流。主要不良心臟事件包括[5]：①全因死亡；②非致死性心肌梗死；③頑固缺血狀態(tài)；④嚴(yán)重心功能不全。血小板減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血小板計(jì)數(shù)≤60×109/L。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)前后冠脈血流情況比較 研究組和對(duì)照組患者術(shù)后TIMI 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者所占比例分別為90.34%和81.38%，高于術(shù)前8.82%和8.97%，分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)前TIMI 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者8.28%，與對(duì)照組中Ⅲ級(jí)患者8.97%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后TIMI 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者為90.34%，明顯高于對(duì)照組81.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后冠脈血流情況比較[例(%)]

注：與術(shù)前比較，*χ2=198.63，141.13，P<0.05

2 兩組患者術(shù)后左心射血分?jǐn)?shù)比較 研究組患者術(shù)后7d時(shí)左心射血分?jǐn)?shù)為(62.34±7.08)%，明顯高于對(duì)照組(54.65±6.51)%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.43，P<0.05)。

3 兩組患者并發(fā)癥比較 研究組共發(fā)生并發(fā)癥26例(17.93%)，主要有消化道出血10例，咯血8例，牙齦出血5例，穿刺部位血腫3例；對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥28例(19.31%)，主要包括上消化道出血11例，咯血7例，血尿2例，腦出血3例，穿刺部位血腫5例；兩組患者在出血發(fā)生率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，見表2。

4 兩組患者30 d內(nèi)主要不良心臟事件比較 研究組主要不良心臟事件發(fā)生率6.90%，主要包括心絞痛10例；對(duì)照組主要不良心臟事件發(fā)生率17.93%，主要包括心絞痛15例，心肌梗死7例，頑固缺血狀態(tài)4例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，見表2。兩組患者均未發(fā)生血小板減少癥。

表2 兩組患者治療并發(fā)癥和主要不良心臟事件比較[例(%)]

討 論

隨著急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，臨床上多表現(xiàn)為劇烈且持續(xù)的胸骨后疼痛，病死率極高。該病的治療重點(diǎn)在于，盡早疏通打開梗死的動(dòng)脈，恢復(fù)心肌細(xì)胞的血液供應(yīng)，縮小心肌壞死的范圍，在患病早期，進(jìn)行有效的心機(jī)再灌注，是提高患者的預(yù)后效果，降低致死率。然而，急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血液往往處于高凝狀態(tài)，血小板及凝血又被過度激活，形成血栓，造成患者遠(yuǎn)端血管栓塞，從而引發(fā)再發(fā)性心絞痛或心肌梗死，甚至死亡[6]。

鹽酸替羅非班(Tirofiban Hydrochloride)是一種非肽類的(GP)IIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，有選擇性強(qiáng)，特異性強(qiáng)等特點(diǎn)，能夠破壞纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa結(jié)合，從而阻止血小板的交聯(lián)及血小板的聚集，對(duì)降低患者病變部位的血栓負(fù)荷。有研究顯示[7]：鹽酸替羅非班能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集同時(shí)延長(zhǎng)健康受試者和冠心病患者的出血時(shí)間(BT)，說明鹽酸替羅非班可強(qiáng)效抑制血小板功能。近年來最新的臨床指南已經(jīng)建議將GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑作為“易化 PCI”的首選藥物[8]。有大量文獻(xiàn)表示[9]：將替羅非班在PCI術(shù)中使用，能夠保證PCI術(shù)后血管的血流通暢，還能夠減少血管血栓的形成。

研究組中術(shù)后TIMI 血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者90.34%高于對(duì)照組的81.38%，說明替羅非班能夠明顯恢復(fù)相關(guān)冠狀動(dòng)脈的血流及心肌灌注；研究組患者術(shù)后7d時(shí)左心射血分?jǐn)?shù)為(62.34±7.08)%，明顯高于對(duì)照組的(54.65±6.51)%，說明替羅非班可明顯提高左心室的射血功能；研究組患者出血發(fā)生率17.93%，對(duì)照組患者發(fā)生率19.31%；研究組患者主要不良心臟事件發(fā)生率6.90%，低于對(duì)照組17.93%，兩組患者均未發(fā)生血小板減少癥，說明替羅非班可以充分抑制血小板的聚集，明顯降低主要不良心臟事件的發(fā)生。

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(收稿：2016-07-25)

心肌梗塞/治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 自膨式金屬支架 @替羅非班

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.052