劉曉東

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）足踝外科，河南鄭州 450000

中足是指著生于中胸側(cè)腹面的1對(duì)足，其解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在其發(fā)生骨折脫位之后，很多患者因?yàn)樵缙谥委煵划?dāng)、漏診、誤診等因素而發(fā)展為陳舊性中足骨折脫位[1]。在陳舊性中足骨折脫位患者中，在足弓不穩(wěn)定時(shí)如果過(guò)度負(fù)重極易引起足弓塌陷，最終形成創(chuàng)傷性平足癥，對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力造成一定的負(fù)面影響[2]。為此，該文以該院足踝外科2016年1月—2018年1月期間收治的70例陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥患者為研究對(duì)象，觀察中足關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院足踝外科收治的70例陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥患者，通過(guò)足部X現(xiàn)檢查以及相關(guān)臨床檢查，所有患者均符合陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中，男42例，女28例；年齡為 22～65 歲不等，平均年齡為（35.86±5.32）歲；左足37例，右足33例；在中足骨折脫位原因上，交通致傷29例，墜落致傷18例，重物砸傷14例，碾壓傷9例；中足骨折脫位到中足關(guān)節(jié)融合術(shù)時(shí)間為3～15個(gè)月，平均時(shí)間為（7.82±2.39）個(gè)月。該研究已通過(guò)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，排除未成年、精神疾病、嚴(yán)重心肝腎功能疾病、合并有其他骨科疾病、妊娠以及哺乳期患者。

1.2 方法

患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉。對(duì)于內(nèi)側(cè)縱弓塌陷引起平足癥的患者，于第1、2跖骨內(nèi)側(cè)和基底與中間楔骨之間部分做手術(shù)切口，如有必要，可將切口延長(zhǎng)至距舟關(guān)節(jié)或足舟骨；然后分離筋膜，對(duì)患者周?chē)窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)；向外側(cè)牽開(kāi)拇指伸肌腱，在減少剝離的情況，使患者跖骨、足舟骨、楔骨完全暴露出來(lái)，對(duì)其損傷處的瘢痕組織和小骨片清除掉，切除關(guān)節(jié)軟骨后，重建足弓形態(tài)以矯正畸形。在矯正足弓力線和形態(tài)過(guò)程中，如果患者骨缺損嚴(yán)重，可以采用自體髂骨或者同種異體骨進(jìn)行填充，最后使用鋼板或拉力螺釘進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定。

對(duì)于同時(shí)存在中足外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的患者，根據(jù)其損傷情況和累及的部位，在患者足背外側(cè)做縱行切口，在此過(guò)程中，為了保證皮膚的正常血供，縱行切口和內(nèi)側(cè)切口間距保持在5 cm以上，然后對(duì)患者的中足結(jié)構(gòu)逐層分離，使骰骨和跟骨關(guān)節(jié)充分暴露，如有必要將跖骰關(guān)節(jié)暴露，并避免對(duì)神經(jīng)血管造成損傷，分離中足結(jié)構(gòu)后清除其中的瘢痕組織、碎骨片以及需要融合的關(guān)節(jié)面軟骨。最后，將已恢復(fù)的足外側(cè)柱長(zhǎng)度撐開(kāi)，將自體髂骨或者同種異體骨填充到缺損部位，并使用鋼板和拉力螺釘進(jìn)行跨關(guān)節(jié)固定。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理、抗感染護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥防控等基礎(chǔ)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前以及治療6個(gè)月后的側(cè)位第一跖距角（Meary角）、距骨-跟骨角、中足評(píng)分（AOFAS評(píng)分）以及疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）。①M(fèi)eary角和距骨-跟骨角通過(guò)患者足部X線正位片和側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量統(tǒng)計(jì)；②中足評(píng)分：采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）制定的中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[4]，共有9項(xiàng)，滿分為 100 分。 90～100 分視為優(yōu)；75～89 分視為良；50～74分視為可；50分以下視為差。③疼痛評(píng)分：通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估[5]，在紙畫(huà)一條長(zhǎng)為10 cm的橫線，0～10標(biāo)注清楚，0端表示無(wú)痛；為10的一端表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上標(biāo)注疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將該研究數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用[n（%）表示，計(jì)數(shù)資料以 χ2檢驗(yàn)；采用（±s）描述跟骨-距骨角、疼痛評(píng)分等計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Meary角和距骨-跟骨角

該研究患者治療前 Meary角為 （10.67±3.28）°，治療后為（3.65±1.21）°，通過(guò)計(jì)算，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.800；P=0.000＜0.05）。 對(duì)于距骨-跟骨角，治療后（25.73±4.56）高于治療前（20.58±4.06），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.057；P=0.000＜0.05）。

2.2 AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分

該研究患者治療前AOFAS評(píng)分為（42.84±7.62），治療后為（81.17±6.98），通過(guò)計(jì)算，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.034；P=0.000＜0.05）。 對(duì)于 VAS 評(píng)分，治療后（2.48±0.82）分低于治療前（5.95±1.23）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.639；P=0.000＜0.05）。

3 討論

中足是由楔骨、足舟骨、骰骨組成，為外側(cè)縱弓和足內(nèi)側(cè)縱弓的連接樞紐，在負(fù)重過(guò)程中，中足結(jié)構(gòu)改變會(huì)對(duì)足部力學(xué)傳導(dǎo)產(chǎn)生很大的不利影響。中足骨折脫位大多是由于足跖屈位垂直暴力所致，主要為高能量損傷，通常會(huì)累及相應(yīng)的關(guān)節(jié)和韌帶，嚴(yán)重影響患者的中足功能[6]。目前，由于中足結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在診斷過(guò)程中如果不夠深入，極易出現(xiàn)誤診或漏診的現(xiàn)象，導(dǎo)致中足骨折脫位治療后足內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性受損，加之長(zhǎng)期行走以及負(fù)重，引起足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，形成平足畸形[7]，使患者在負(fù)重行走時(shí)由于足部關(guān)節(jié)受力異常而產(chǎn)生足部疼痛，進(jìn)而對(duì)患者的日常生活活動(dòng)造成不良影響。

陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥在臨床上主要用過(guò)足部X線檢查進(jìn)行診斷，其足負(fù)重側(cè)位X線片表現(xiàn)為Meary角增加；另一方面 ，由于足內(nèi)側(cè)縱弓頂點(diǎn)降低，使跟骨傾斜角減少，距骨頭升高，導(dǎo)致跟骨-距骨角減小，對(duì)患者中足活動(dòng)功能產(chǎn)生障礙[8]。由于中足主要是微動(dòng)關(guān)節(jié)，其活動(dòng)度較小，采用關(guān)節(jié)融合不僅對(duì)其日?；顒?dòng)影響較小，還能夠有效對(duì)其固定并增加其穩(wěn)定性。中足關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種挽救性手術(shù)，其主要是通過(guò)以改善足弓形態(tài)和力線為主，然后術(shù)后加以相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的步態(tài)進(jìn)行矯正，以保護(hù)足部其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。對(duì)于同時(shí)伴有足外側(cè)關(guān)節(jié)損傷的患者，由于其活動(dòng)度較大，可以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，采用彈性固定使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及其活動(dòng)度得以保留。在陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥治療中，中足關(guān)節(jié)融合雖然對(duì)中足解剖結(jié)構(gòu)和力線具有一定糾正效果，但很難使患者完全恢復(fù)至中足骨折脫位前的功能水平，采用中足關(guān)節(jié)融合術(shù)后中足關(guān)節(jié)具有輕微的僵硬感，可能會(huì)發(fā)生步態(tài)異?；蜇?fù)重行走時(shí)輕微疼痛。

在該研究中，采用中足關(guān)節(jié)融合術(shù)治療陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥能夠?qū)χ凶憬Y(jié)構(gòu)中微動(dòng)關(guān)節(jié)通過(guò)關(guān)節(jié)融合進(jìn)行固定，增加其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使中足解剖結(jié)構(gòu)在恢復(fù)的同時(shí)，改善足弓形態(tài)及力線，然后術(shù)后采用有效的康復(fù)護(hù)理，提高中足活動(dòng)功能，降低中足在負(fù)重行走過(guò)程中的疼痛感，從而全面促進(jìn)患者的病情康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。因此，研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后距骨-跟骨角和AOFAS評(píng)分大幅度提高，其Meary角和VAS評(píng)分則明顯降低，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中足關(guān)節(jié)融合術(shù)治療陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥的效果較為顯著，有利于改善患者足部關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，中足關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)用于陳舊性中足骨折脫位致創(chuàng)傷性平足癥治療中能夠有效改善患者患者的Meary角和距骨-跟骨角，促進(jìn)足部力線和外形的修復(fù)，且治療后疼痛感明顯減輕，中足功能大幅度提高，有利于加強(qiáng)患者的日常生活能力，在臨床上具有很大的推廣應(yīng)用價(jià)值。