奧 登，班曉娜

(1.北京大學(xué)，北京 100871；2.遼寧師范大學(xué)，遼寧 大連 116029)

不孕不育癥是指夫妻在正常性生活、未采取任何避孕措施1年后仍無法順利達(dá)到所需的懷孕周數(shù)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球至少有1.8億以上的不孕夫婦[1]。中國不孕癥的發(fā)生率大約為15%～20%[2]。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生存壓力加大、生理機(jī)能衰退及生育年齡推后等，不孕不育癥發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。同時(shí)，2016年“全面二孩”政策出臺(tái)，不少家庭萌生了生育二孩的想法，特別是70、80后女性，大部分已經(jīng)邁進(jìn)了“高齡產(chǎn)婦”的行列。據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，40歲以上女性占新增9000萬可再生育人群的比例高達(dá)50%。

人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展使得不孕不育患者通過人工授精、試管嬰兒等技術(shù)成為可能。目前很多發(fā)達(dá)國家通過輔助生殖技術(shù)出生的孩子已經(jīng)超過全體新生兒數(shù)量的1%。高齡婦女成功妊娠的比例也逐漸升高。例如美國，2001年35～39歲和40～44歲婦女生育比例相對(duì)于1990年分別高出30%和47%；中國年均也完成70萬例輔助生育手術(shù)。并且多項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，通過輔助生殖技術(shù)出生的孩子從身體發(fā)育、健康狀況、學(xué)習(xí)能力等方面與正常出生的孩子相比無顯著差別[3]。

隨著二孩政策的全面放開和不孕不育群體的增加，人們對(duì)試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加，生殖助孕行業(yè)的熱度日益攀升；同時(shí)，隨著國民收入的不斷提升，人們對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增強(qiáng)，這些趨勢(shì)給中國輔助生殖服務(wù)體系帶來了巨大的挑戰(zhàn)。梳理國內(nèi)外輔助生殖服務(wù)相關(guān)研究，了解國際發(fā)展趨勢(shì)，分析中國輔助生殖服務(wù)存在的問題，探討未來發(fā)展方向，就顯得十分必要，值得政策制定者、學(xué)術(shù)研究者深思并付諸行動(dòng)。本文對(duì)國內(nèi)外輔助生殖服務(wù)相關(guān)研究的發(fā)展歷程進(jìn)行梳理和述評(píng)，并提出進(jìn)一步的研究方向，以為相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者提供參考。

一、國外輔助生殖服務(wù)相關(guān)研究及應(yīng)用實(shí)踐

(一)從“治療”到“管理”

在發(fā)達(dá)國家，6對(duì)計(jì)劃生育的夫妻中就有1對(duì)不孕不育夫妻。在不孕不育夫妻中，55%會(huì)尋求醫(yī)療幫助和治療，而這個(gè)過程往往給男女雙方造成巨大的身心壓力。例如，一個(gè)女性進(jìn)行體外受精治療，需要經(jīng)過數(shù)周的卵泡刺激、卵泡超聲監(jiān)測(cè)、取卵泡、胚胎移植等過程，再經(jīng)過兩周觀察是否成功妊娠，若不成功，將進(jìn)行新的治療周期。治療時(shí)間短則數(shù)月長則數(shù)年。有研究顯示，由于身心壓力過大，23%的夫妻放棄了治療。因此，發(fā)達(dá)國家開始意識(shí)到不孕不育者需要的不只是生理治療，而是生理、心理、社會(huì)因素等多方面的綜合管理。Gameiro等人提出對(duì)不孕不育癥者進(jìn)行“以患者為中心的服務(wù)”，即醫(yī)生、護(hù)士以不孕不育癥個(gè)體為中心，在了解患者患病情況的同時(shí)，進(jìn)一步了解患者本人的想法與態(tài)度，包括患者對(duì)所患疾病的看法、內(nèi)心感受以及對(duì)治療方案的期望等，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、高效、令患者滿意和放心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。Gameiro對(duì)322名婦女和111名接受不孕不育癥診斷治療的男性進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示：以患者為中心的護(hù)理，在治療期間為患者及時(shí)提供了治療相關(guān)信息，建立了患者與可靠和稱職的醫(yī)生之間穩(wěn)定的臨床關(guān)系，從而促進(jìn)了患者的健康[4]。

同時(shí)，有很多國家的衛(wèi)生組織針對(duì)不孕不育癥者制定了詳細(xì)的管理計(jì)劃，建立了良好的評(píng)估、治療、監(jiān)測(cè)、干預(yù)體系。Makhuli等人提出國家構(gòu)建的良好的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系應(yīng)納入不孕不育癥夫妻，并為其提供綜合醫(yī)療服務(wù)。而綜合服務(wù)的關(guān)鍵是夫妻保健、連續(xù)性服務(wù)、就診綠色通道、定制服務(wù)。夫妻保健指將夫妻雙方看作一個(gè)整體，共同接受咨詢、診斷和治療。連續(xù)性服務(wù)指建立醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)和支持團(tuán)隊(duì)，為患者提供一個(gè)連續(xù)的、完整的醫(yī)療服務(wù)。就診綠色通道指為患者提供快速、便捷的就診流程，以便患者在每次就診時(shí)完成盡可能多的項(xiàng)目。定制服務(wù)指針對(duì)不孕不育癥夫妻的個(gè)性化需求提供服務(wù)。另外，Makhuli還建立了醫(yī)療費(fèi)用支出的框架，即利用保險(xiǎn)、第三方支付等為患者節(jié)約醫(yī)療支出[5]。

(二)從“管理”到“服務(wù)整合”

1967年Lawrence提出服務(wù)整合概念，“整合是根據(jù)環(huán)境需要，不同部門間需要通過一致努力而存在的協(xié)作狀態(tài)的質(zhì)量”。這一概念在經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求呈多樣化特征。同時(shí)，衛(wèi)生體系存在著碎片化的問題。因此，Niskanen提出聯(lián)系和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，并進(jìn)行各個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的功能整合，構(gòu)建基于患者整體醫(yī)療觀的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以滿足和完善患者的個(gè)體需求[6]。Enthoven于2005年提出通過合作等形式對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員進(jìn)行管理，構(gòu)建“整合型醫(yī)療服務(wù)提供體系”，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、一體化的健康服務(wù)[7]。

隨后，一些國家開展了衛(wèi)生服務(wù)整合的實(shí)踐，如英國建立的醫(yī)療保健整合網(wǎng)絡(luò),該網(wǎng)絡(luò)籌資方式以政府稅收投入為主，管理體制是以衛(wèi)生部為最高管理機(jī)構(gòu)，對(duì)下設(shè)地區(qū)戰(zhàn)略衛(wèi)生局和地段衛(wèi)生局進(jìn)行集中統(tǒng)一管理。該網(wǎng)絡(luò)為患者提供社區(qū)、醫(yī)院和社會(huì)照顧的三級(jí)醫(yī)療綜合管理。此外，該網(wǎng)絡(luò)還建立了專門機(jī)構(gòu)的規(guī)范和管理模式，以提高網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行績(jī)效，從而進(jìn)一步改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。再如美國的凱薩醫(yī)療集團(tuán)模式。該模式是將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行結(jié)合的系統(tǒng)管理模式。它整合了原有的單一機(jī)構(gòu)和分散的衛(wèi)生服務(wù)提供模式，以家庭為單位為用戶提供持續(xù)性的預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)和健康管理一體化的綜合服務(wù)，從而改善了衛(wèi)生資源分配不均衡、利用效率不高等問題。

部分國家將衛(wèi)生服務(wù)整合應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，輔助生殖服務(wù)從“管理”轉(zhuǎn)向“服務(wù)整合”。英國的Hamilton提出將不孕不育人群納入醫(yī)療保健整合網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供對(duì)象，以改善不孕不育人群的健康水平[8]。荷蘭生殖中心建立了以人為本的衛(wèi)生服務(wù)整合體系，為不孕不育者提供一體化服務(wù)，從而提高不孕不育者自然受孕比例，降低醫(yī)療投入，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。該整合服務(wù)包括：綜合性的多學(xué)科服務(wù)，對(duì)患者臨床情況進(jìn)行有效和準(zhǔn)確的評(píng)估；個(gè)體化服務(wù)，以滿足個(gè)性化需求；為患者提供全面的治療護(hù)理信息，以及適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)服務(wù)；三級(jí)轉(zhuǎn)診綠色途徑(社區(qū)、醫(yī)院和社會(huì)照顧)，并且患者在三級(jí)機(jī)構(gòu)都可以獲得咨詢服務(wù)；專業(yè)服務(wù)，即由高素質(zhì)專業(yè)服務(wù)人員提供服務(wù)；定期評(píng)估服務(wù)。

由于國家國情不同以及對(duì)“衛(wèi)生服務(wù)整合”的理解不同，各國服務(wù)整合模式均有所不同，但鮮有研究對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)的歸納或探討。

二、中國輔助生殖服務(wù)相關(guān)研究及應(yīng)用實(shí)踐

由于優(yōu)先考慮人口過多問題和缺乏醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展中國家的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和衛(wèi)生服務(wù)研究往往會(huì)忽視不孕不育人群，中國似乎也不例外。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中國在輔助生殖領(lǐng)域的研究主要集中在不孕不育癥的病因①、病理、診斷、治療及遺傳優(yōu)生等方面，其中重點(diǎn)是對(duì)于生殖醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)輔助生育技術(shù)，包括一、二、三代試管嬰兒技術(shù)及其他最新的前沿生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究。也有部分研究對(duì)心理、倫理與法規(guī)進(jìn)行探討，尚缺乏輔助生殖服務(wù)相關(guān)研究。

(一)從“治療”到“臨床路徑”

輔助生殖服務(wù)研究大多數(shù)以“治療”和“護(hù)理”研究為主。以“護(hù)理”研究為例，輔助生殖護(hù)理服務(wù)包括治療期護(hù)理和圍產(chǎn)期護(hù)理。治療期護(hù)理，如山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院創(chuàng)立的全程診療顧問服務(wù)模式，即護(hù)士在患者診療過程中采用“一對(duì)一”和“多對(duì)一”相結(jié)合的就診方式，并通過精確預(yù)約就診環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行全方位的關(guān)注與指導(dǎo)。研究者對(duì)該模式在輔助生殖領(lǐng)域中的應(yīng)用和效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)供全程診療服務(wù)的實(shí)施，可以提高患者滿意度，提高其對(duì)就診知識(shí)的知曉度，緩解患者的心理壓力[8]。如王夢(mèng)醒等提出的縱向分層護(hù)理模式，包括過程管理、細(xì)節(jié)管理、心理管理以及護(hù)理質(zhì)量管理[9]。圍產(chǎn)期護(hù)理，如閔麗華等提出的以家庭為中心的產(chǎn)科服務(wù)，包括更新護(hù)理理念、優(yōu)化病房環(huán)境、落實(shí)護(hù)理措施、實(shí)施針對(duì)性健康教育等[10]。

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，中國衛(wèi)生服務(wù)模式也開始轉(zhuǎn)變，從單一的“治療”和“護(hù)理”轉(zhuǎn)向“管理”。1998年中國引入了新的醫(yī)療服務(wù)模式，即“臨床路徑”模式。這一管理模式是由醫(yī)生、護(hù)士以及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對(duì)特定疾病的診療護(hù)理制訂的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)[11]。黃彥清等建立了不孕不育癥者的臨床路徑管理模式，內(nèi)容具體包括健康咨詢和評(píng)價(jià)、藥物及其他治療、監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)、活動(dòng)與安全、患者與家屬教育、患者的特殊需要、出院計(jì)劃等，并納入566例不孕不育患者(對(duì)照組268例和觀察組298例)，對(duì)該模式的效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，臨床路徑可提高患者受孕成功率，并降低患者接受輔助生殖技術(shù)治療的醫(yī)療支出，提高患者滿意度[12]。但臨床路徑也存在一定的問題。該模式是一種病種質(zhì)量管理固定模式，但疾病是千變?nèi)f化的，每例患者均存在個(gè)體上的差異，并非所有的患者都適合[11]。

(二)從“臨床路徑”到“服務(wù)整合”

中國不孕不育的人口比例隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)環(huán)境的變化而不斷升高。同時(shí)，二孩政策的全面放開，高齡計(jì)劃生育人群比例的增加，使人們對(duì)輔助生殖技術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加。同時(shí)，中國國民收入的不斷提升，促使對(duì)高端醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增強(qiáng)。在不孕不育癥治療中，承受壓力最大的是女性。有一定經(jīng)濟(jì)條件的女性往往希望此次生育過程能夠更加舒適、安全，并享受到有針對(duì)性的一體化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

然而，中國輔助生殖服務(wù)供給仍面臨著資源總量不足、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化等問題。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)，全國經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)和設(shè)置人類精子庫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有451家。如果按照新增9000萬可再生育人數(shù)，15%的不孕不育發(fā)病率和30%采用體外受精手術(shù)計(jì)算，其潛在市場(chǎng)需求應(yīng)該在年405萬例手術(shù)左右，是目前手術(shù)量(70萬例)的6倍左右,現(xiàn)有的輔助生殖技術(shù)和機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要。并且，優(yōu)質(zhì)的資源主要集中在“北上廣深”等中心城市[13]。全國約80%的城市無生殖中心。省份之間資源配置也存在巨大差異。按我國東、中、西地域劃分整理2012年我國輔助生殖機(jī)構(gòu)數(shù)量并分析其差異，結(jié)果顯示，東部機(jī)構(gòu)數(shù)顯著高于中西部[13]。同時(shí)，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供輔助生殖相關(guān)服務(wù)的能力不足，利用效率不高，導(dǎo)致服務(wù)需求向大醫(yī)院集中[14]，并造成服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重降低。據(jù)報(bào)道，北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心的年門診量可達(dá)到50余萬人次，平均日門診量達(dá)上千人次，每天的輔助生殖手術(shù)大概在30例以上。另外，輔助生殖服務(wù)提供過程中需要較多的診斷程序和治療方式，涉及較多的機(jī)構(gòu)和部門，而中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散經(jīng)營、醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)斷裂、部門設(shè)置不合理、缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)等，導(dǎo)致一個(gè)完整、連貫的醫(yī)療服務(wù)流程被分割成許多支離破碎的碎片[15]。在供需矛盾日益突出的情況下，輔助生殖服務(wù)模式亟待轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系打破“碎片化”服務(wù)模式，構(gòu)建為病人提供綜合、一體化、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)提供模式，已經(jīng)成為當(dāng)前國際醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革的一種新趨勢(shì)。2011年國家“十二五”規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生制度改革中提出了“醫(yī)療聯(lián)合體”的概念，即衛(wèi)生服務(wù)整合的雛形。上海醫(yī)療改革首先試水，在盧灣區(qū)建立了首個(gè)“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”。隨后，國家頒布了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等一系列政策，鼓勵(lì)衛(wèi)生資源的整合。在政策的推動(dòng)下，中國各省市進(jìn)行了不同模式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整合嘗試，其中以公立醫(yī)院整合和醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)這一縱向整合模式為主。在研究方面，比較有代表性的是張亮等人提出的中國8維度衛(wèi)生服務(wù)整合框架，該框架是在借鑒英國納菲爾德信托基金的整合框架下，結(jié)合中國實(shí)際構(gòu)建的整合框架[16]。2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出了要全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步推動(dòng)了中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的整合。但目前，中國還比較缺乏輔助生殖服務(wù)整合模式的相關(guān)研究和探索。

在輔助生殖服務(wù)領(lǐng)域，“服務(wù)整合”也有所運(yùn)用，但目前主要涉及不同服務(wù)間協(xié)作的流程規(guī)范等臨床整合策略，缺乏多維度整合。如臨床路徑，是治療和護(hù)理服務(wù)的整合模式，但僅僅是服務(wù)整合的一小部分，且尚缺乏輔助生殖服務(wù)整合的相關(guān)研究。

三、研究述評(píng)與未來研究方向建議

未來可從以下三方面入手彌補(bǔ)研究之不足：(1)國外學(xué)者在輔助生殖服務(wù)整合領(lǐng)域已取得較豐碩的成果，但鮮有研究歸納先進(jìn)服務(wù)整合模式經(jīng)驗(yàn)。(2)中國輔助生殖服務(wù)的理論與實(shí)踐研究比較缺乏，還處于起步階段。(3)中國輔助生殖服務(wù)存在整合不全面的問題。

為了方便更多輔助生殖需求家庭的就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)生育夢(mèng)想，同時(shí)更好地促進(jìn)生殖助孕?？苾?yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的合理配置，在新形勢(shì)催生新的醫(yī)療運(yùn)行模式下，以衛(wèi)生服務(wù)整合理論為基礎(chǔ)，對(duì)中國輔助生殖服務(wù)體系整合優(yōu)化等方面進(jìn)行深入研究，可促進(jìn)中國婦產(chǎn)科輔助生殖服務(wù)水平的整體提高，從而進(jìn)一步提高婦女健康水平，同時(shí)也將助力探索出醫(yī)療專科發(fā)展的服務(wù)整合模式。

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