蘇學(xué)旭，劉尚義

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550001）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為臨床常見病癥，分為急性發(fā)作期和臨床緩解期，急性發(fā)作期以小關(guān)節(jié)紅腫熱痛為表現(xiàn)，緩解期以關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我們?cè)谂R床對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 痛風(fēng)病機(jī)

痛風(fēng)屬于代謝性風(fēng)濕病范疇，是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風(fēng)常伴發(fā)關(guān)節(jié)損害，稱為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。近年來隨著我國人民物質(zhì)生活水平的提高，飲食規(guī)律、結(jié)構(gòu)及生活方式也發(fā)生著改變，餐桌上往往是高蛋白、高脂肪、高嘌呤的食物，因此與之相關(guān)的代謝性疾病，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率、患病率均呈逐年上升趨勢(shì)[1]，當(dāng)前中國痛風(fēng)的患病率已經(jīng)達(dá)到1%～3%[2],而關(guān)節(jié)急慢性炎癥是較為突出的臨床表現(xiàn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于人體內(nèi)的嘌呤代謝障礙引起的血尿酸濃度增高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)。其發(fā)病多有遺傳因素和家族因素，好發(fā)于40歲以上的男性，女性一般在更年期后出現(xiàn)[3]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分急性發(fā)作期和臨床緩解期，急性期以下肢小關(guān)節(jié)急性炎癥為表現(xiàn)，緩解期以關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主，甚至關(guān)節(jié)畸形、殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以控制炎癥和降尿酸為法，多使用秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，臨床有效，但由此帶來藥物性胃腸道反應(yīng)、腎功能不全、骨髓抑制等等副作用，且復(fù)發(fā)率較高，患者往往難以接受。

祖國醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎被歸屬于“痹證”“歷節(jié)”“白虎風(fēng)”“痛風(fēng)”等范疇。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制如下：痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)是高尿酸血癥，尿酸實(shí)為濁邪，濁邪來源于水谷精微?！端貑枴そ?jīng)脈別論》日：“飲入于胃，游溢精氣，上歸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行林”是為常道，在此情況下，脾胃主升清降濁，水飲入胃，精微隨脾氣散而上輸至肺，而肺主宣降、通調(diào)水道，部分精微之氣自皮膚而散，滋潤皮膚，重濁部分自三焦而降至膀胱，由腎控開合決瀆而出。若常進(jìn)肥甘厚膩之品，經(jīng)云：飲食自備，脾胃乃傷，會(huì)出現(xiàn)兩種變化，一是水谷精微偏于黏膩重濁，一是脾胃受損后運(yùn)化、升散失職，部分水谷精微不能升散轉(zhuǎn)而化濁，兩濁合邪，脾主四肢肌肉，黏膩留滯不去，濁邪留于四肢膜元，且因濁邪，直祛于下，故發(fā)病多始于下肢小關(guān)節(jié)。濁邪為水谷精微所化，聚集成痰、逢陽化熱，變生毒邪，機(jī)體衛(wèi)陽與之抗?fàn)?，正邪交?zhēng)于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)膜元，是為急性發(fā)作期，以下肢小關(guān)節(jié)紅腫熱痛為突出表現(xiàn)，發(fā)熱，得涼則舒，煩躁不安、甚至不能覆衣，伴口干口苦、小便短赤、大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬毒熱濁瘀，治療當(dāng)以清熱解毒、祛濕化濁為法；正邪交爭(zhēng)之后，熱勢(shì)漸消，正氣衰退，氣血衰弱，痰濁瘀血膠結(jié)凝滯，聚而為核，是為緩解期，以關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)變形，久則為痛風(fēng)石為表現(xiàn)，治療當(dāng)以活血化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、通經(jīng)泄?jié)釣榉?。若腎元充沛，則腎火生脾土，運(yùn)化得開，疾病容易向愈，反之病情容易反復(fù)。該病病位在關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，源于脾胃，發(fā)于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，疾病進(jìn)展關(guān)乎脾腎，治療關(guān)鍵在祛濁。飲食性質(zhì)、脾胃強(qiáng)弱、腎精的充沛與否決定了發(fā)病的年齡、疾病的進(jìn)展和預(yù)后，治療當(dāng)健運(yùn)脾胃以潔源，補(bǔ)益腎元以開流，潔源與開流并重，則濁邪促排得化，疾病可解。

2 治療

因痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病基礎(chǔ)是濁邪，其與水液代謝有關(guān)，水液代謝與脾腎相關(guān)性大，故采用腎病基本方加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，藥用：莪術(shù)、川芎、劉寄奴、萆薢、六月雪、白芥子、水蛭。方中莪術(shù)破氣散結(jié)，川芎活血行氣，劉寄奴涼血活血，水蛭活血通絡(luò)，白芥子去皮里膜外有形無形之痰，萆薢、六月雪淡滲利濕化濁，共奏行氣活血化痰、去濁通絡(luò)之效，有明顯的降排尿酸之功。其中，萆薢、六月雪清熱利濕解毒，能夠清除體內(nèi)蓄積的濁邪如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之肌酐、尿素氮、尿酸等代謝產(chǎn)物，使之從小便而泄，為治療慢性腎病(包括各種原發(fā)或繼發(fā)腎功能不全)必用藥對(duì)[4]；莪術(shù)、川芎、劉寄奴三者均為活血之品，善于攻伐癥瘕積聚，且劉寄奴偏于涼血，故活血而不助熱，特別適合熱性疾病。水蛭性咸、苦、平，有小毒，為血肉有情之品，其咸苦入血，破血逐瘀力強(qiáng)，癥瘕積聚非水蛭不能破，所以凡癥瘕積聚必用之。白芥子，梁代陶弘景的《名醫(yī)別錄》中始載有芥，列為上品，性溫，味辛，歸肺經(jīng)，具有溫肺祛痰、利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛之功效[5]?！堕_寶本草》謂白芥子主“濕痹不仁……骨節(jié)疼痛”，《本草綱目》謂白芥子治“痹木腳氣,筋骨腰節(jié)諸痛”[6]。隨癥加減：若皮膚腫痛、發(fā)熱、舌紅苔黃脈滑數(shù)為毒邪熾盛之急性發(fā)作期，加白花蛇舌草、半枝蓮、貫眾、虎杖、貓爪草或合用五味消毒飲或合青黛3 g（布包）以清熱解毒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)青黛有良好的消炎、鎮(zhèn)痛作用[7]；若肥胖、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱重合用小陷胸湯(瓜蔞殼、半夏、黃連)；若濕熱較重，加用薏苡仁、土茯苓、田基黃；若見腰膝酸軟、視物昏花、畏寒怕冷為腎陽虛，加巴戟天、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、熟附片；若口干舌紅苔少脈細(xì)數(shù)為腎陰虛，常用玉竹、石斛、黃精、山萸肉；陰虛火旺見面色潮紅、心悸失眠者，合用大補(bǔ)陰丸；若見痛風(fēng)石，考慮痰瘀膠結(jié)，常用鱉甲、甲珠、王不留行等軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀，衛(wèi)蓉教授[8]認(rèn)為鱉甲配莪術(shù)能 增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)，破血化瘀消癮之力；關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛，常用威靈仙、海桐皮等祛風(fēng)除濕通絡(luò)止痛。若大便黏膩不爽或干結(jié)，常用生熟大黃務(wù)令便稀以降濁通便排尿酸。

3 典型病例

患者，男，45歲，因下肢大趾腫痛1周就診于門診。其人嗜好肥甘厚膩，肥胖，有高血壓、高血脂、2型糖尿病病史。刻下見癥：大拇趾腫痛，膚溫高，無破潰，不可觸，發(fā)熱38.2℃，煩躁易怒，面色潮紅，口氣重濁，口干口苦，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。腎功能：BUN： 10.57 mmol/L，SCR： 89.1 μmol/L，UA 724 μmo/L,老師考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之濕熱毒盛，以清熱解毒、祛濕化濁為法，擬方如下：萆薢20 g，六月雪20 g，貓爪草 20 g，白芥子 20 g，白花蛇舌草 20 g，半枝蓮 20 g，貫眾 20 g，虎杖 20 g，生大黃 10 g（泡），水煎溫服，3付，日一劑。經(jīng)隨訪，服藥1 d大便稀溏，日4～5次，隨即感腫痛好轉(zhuǎn)，體溫降至正常，3 d后，關(guān)節(jié)腫痛大減，局部尚有余熱，口干口苦減輕，遂去大黃，加金銀花20 g，再予3付，1周后腫痛基本消失，復(fù)查尿酸420 μmol/L，考慮邪氣已退，當(dāng)以調(diào)理脾腎功能、防止復(fù)發(fā)為要，遂以補(bǔ)腎活血化痰祛濁為法，處方：莪術(shù)10 g，川芎20 g，劉寄奴20g，萆薢 20 g，六月雪 20 g，白芥子20 g，水蛭6 g，巴戟天20，澤蘭20 g，連服14付，關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)，此后患者間斷自服上方，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未發(fā)作。該例為典型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期熱毒熾盛表現(xiàn)，先以清熱解毒藥物苦寒直折，再以補(bǔ)腎活血化痰祛濁之品收工，取得滿意療效。

患者，男，72歲，因下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不利10+年就診于門診。既往糖尿病腎病、長(zhǎng)期服用利尿劑病史?？滔乱姲Y：左下肢大拇趾、踝關(guān)節(jié)腫痛，皮溫稍高，指間關(guān)節(jié)甚至肘膝關(guān)節(jié)散見痛風(fēng)石如小米 （曾有大者如鴿子蛋已手術(shù)切除），關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，視物昏花，面色萎黃，氣短氣累，口干微苦，夜尿頻多，舌嫩紅，地圖舌，舌邊有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。腎功能：BUN：15.43 mmol/L，SCR： 358.1 μmol/L，UA 687 μmo/L, 尿常規(guī)提示蛋白2+，老師考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之緩解期，考慮痰瘀濁邪膠結(jié)，余毒未清，腎元衰憊，以補(bǔ)腎活血、化痰祛濁、軟堅(jiān)散結(jié)、兼以清熱為法，擬方如下：莪術(shù)20 g，川芎20 g，劉寄奴 20 g，萆薢 20 g，六月雪 20 g，貓爪草 20 g，白芥子 20 g，鱉甲 20 g（先煎），水蛭 6 g，水煎溫服，14付，日一劑。2周后復(fù)診，局部皮溫已正常，復(fù)查腎功能：BUN： 14.31mmol/L，SCR： 321.6 μmol/L，UA 546 μmo/L,尿常規(guī)提示蛋白2+，考慮余毒已退，當(dāng)以補(bǔ)腎祛濁、活血化痰、疏通經(jīng)絡(luò)改善肢體活動(dòng)為要，遂去貓爪草，加威靈仙疏通經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，進(jìn)方20付，復(fù)查腎功能：BUN：13.27 mmol/L，SCR： 314.5 μmol/L，UA 513.4 μmo/L,尿常規(guī)提示蛋白1+，3診患者自覺關(guān)節(jié)活動(dòng)好轉(zhuǎn)，精神漸好，要求中藥治療預(yù)防痛風(fēng)石復(fù)發(fā)，因患者經(jīng)濟(jì)狀況較好，去鱉甲，改甲珠6 g入上方，并要求甲珠反復(fù)煎熬，繼服30付。4診患者訴痛風(fēng)石未繼續(xù)增大，關(guān)節(jié)疼痛未發(fā)，遂持續(xù)服用上方半年余，痛風(fēng)石基本消失，復(fù)查腎功能：尿素氮、肌酐水平穩(wěn)定，尿酸正常，唯尿蛋白始終1+，遂去甲珠，以巴戟天、桑螵蛸、桑葚、淫羊藿之類補(bǔ)腎，前后服藥1年余，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎未再發(fā)作，痛風(fēng)石基本消失。此案抓住痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎基本病因病機(jī)，在補(bǔ)腎活血化痰祛濁基礎(chǔ)上，先清余熱，再通經(jīng)絡(luò)，后軟堅(jiān)散結(jié)，最后補(bǔ)腎收工，主次分明，效果顯著。