張修云，袁靜萍，閻紅琳，吳昊

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢430060）

促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）是一種高度惡性的小圓形細(xì)胞腫瘤，主要發(fā)生于青少年或年輕人的腹腔及盆腔，好發(fā)于男性。DSRCT病因不明，超微結(jié)構(gòu)和免疫組化研究顯示瘤細(xì)胞分化方向尚不確定，表現(xiàn)為上皮、肌肉或神經(jīng)分化，目前認(rèn)為起源于具有多向分化潛能的原始祖細(xì)胞[1]。遺傳學(xué)上，DSRCT具有特征性的t（11；22）（p13；q12）易位，形成EWS-WT1融合基因[2]。現(xiàn)報(bào)道1例在穿刺活檢小標(biāo)本中診斷為DSRCT的病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論其臨床特點(diǎn)、組織病理學(xué)特征、鑒別診斷、治療與預(yù)后。

材料與方法

1 臨床資料

患者，男性，29歲，于2015年4月來我院就診，主訴：一周前無明顯誘因腹部出現(xiàn)一包塊，無疼痛感，大便次數(shù)增加，一天4～5次，顏色及性狀均屬正常，并伴有排尿困難。下腹可觸及約8cm×8cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛。胃腸外科腫瘤標(biāo)記物示：NSE升高（88.05ng/mL）。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：左側(cè)盆腔實(shí)性腫塊，腫塊大小為10.9cm×14.1cm，腫塊包繞主動(dòng)脈（圖1A）。遂在B超引導(dǎo)下行腹腔腫塊穿刺檢查，病理確診后采取放化療，患者于2016年7月13日復(fù)查MRI顯示腫塊消失（圖1B）。

2 HE染色與免疫組織化學(xué)染色

穿刺活檢標(biāo)本4% 中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。采用免疫組化SP法進(jìn)行染色，所用抗體包括：desmin、CD117、PCK、vimentin、EMA、WT-1、LCA、NSE、CgA、DOG1、SMA、CD34、Bcl-2、myoglobin、myogenin、MyoD1、S-100、CD99、BCL-2及Ki67均購于福州邁新公司。以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照，已知陽性切片作為陽性對(duì)照。

圖1 患者治療前后MRI結(jié)果。A，患者治療前MRI提示左側(cè)盆腔實(shí)性腫塊；B，患者治療后復(fù)查MRI顯示腫塊消失Fig. 1 MRI results before and after treatment. A, before treatment, MRI revealed a solid mass in the left pelvic cavity; B, MRI showed mass disappeared after treatment

結(jié) 果

1 組織學(xué)形態(tài)

低倍鏡下，致密的纖維結(jié)締組織中見大小不一、邊界清楚的細(xì)胞巢和孤立小細(xì)胞島（圖2A），部分腫瘤細(xì)胞壞死。高倍鏡下，細(xì)胞核深染，圓形或卵圓形，核仁不明顯，胞質(zhì)少，界限不清，核分裂象易見，可見核內(nèi)包涵體（圖2B），瘤細(xì)胞間為增生的致密結(jié)締組織，并可見血管增生。

2 免疫組織化學(xué)表型

腫瘤細(xì)胞CD117陽性，desmin（圖2C）、PCK（圖2D）、vimentin、EMA核旁散點(diǎn)灶陽性，MyoD1（圖2E）、WT-1、LCA、NSE、CgA、DOG1、SMA、CD34、Bcl-2、myoglobin、myogenin、S-100、CD99、BCL-2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約70%。

3 病理學(xué)診斷

根據(jù)形態(tài)學(xué)與免疫組織化學(xué)，該腫瘤診斷為促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤。

4 治療

治療方案為化療+放療，共給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合表阿霉素及長(zhǎng)春新堿化療6周期，同時(shí)給予恩度抗血管靶向治療2周期，期間多次復(fù)查腹部MRI提示腹部病灶明顯縮??；后給予盆腔病灶放療，共完成放療計(jì)劃70Gy/38F，2016年7月13日復(fù)查盆腔MRI未見明顯腫塊（圖1B）。

5 隨訪

隨訪至今（29個(gè)月）病人狀況良好。

討 論

DSRCT是一種高度侵略性的小圓細(xì)胞腫瘤，預(yù)后很差，通常發(fā)生在年輕男性腹部或盆腔腹膜。病變特征表現(xiàn)為豐富的促結(jié)締組織增生間質(zhì)內(nèi)小圓細(xì)胞增生，免疫組化檢測(cè)顯示多方向分化的特征。

臨床表現(xiàn)：DSRCT多發(fā)于20～24歲的年輕人，平均年齡28.3歲（年齡范圍為10～41歲），男女比例4:1，沒有明顯種族偏好[3]。常發(fā)生于腹腔，易累及骨盆、后腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜等部位，亦可發(fā)生于其他罕見部位，如頭、頸部（包括鼻腔鼻竇腔、唾液腺和腦），手和內(nèi)臟器官（如小腸、大腸、卵巢、腎等），有時(shí)還可廣泛播散性轉(zhuǎn)移至肺和腦[3]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹痛，腹脹或腹水，常伴有排尿困難、便秘、臍疝等壓迫癥狀。由于轉(zhuǎn)移性腫瘤分泌腎素，還可出現(xiàn)副腫瘤性現(xiàn)象，如嚴(yán)重的高血壓和低鉀血癥和代謝性堿中毒[4]。影像學(xué)通常表現(xiàn)為多發(fā)性腹膜、大網(wǎng)膜腫塊。腫塊可單發(fā)或多發(fā)，但后者更常見。腫塊較大，直徑≥5厘米[3]。本例患者為29歲的年輕男性，發(fā)生于左側(cè)盆腔，伴有排尿困難，MRI提示左側(cè)盆腔實(shí)性腫塊，腫塊大小為10.9cm×14.1cm，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖2 促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤病理學(xué)觀察。A，低倍鏡下，DSRCT示致密纖維結(jié)締組織中大小不等形態(tài)不規(guī)則的小圓細(xì)胞巢；B，高倍鏡下，DSRCT腫瘤巢內(nèi)細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞較小，深染，核仁不清，胞質(zhì)少，局部細(xì)胞可見核內(nèi)包涵體（黃色箭頭）；C，腫瘤細(xì)胞desmin染色呈特征性核旁散點(diǎn)狀著色；D，腫瘤細(xì)胞PCK呈核旁散點(diǎn)狀陽性；E，腫瘤細(xì)胞MyoD1陰性；比例尺，100μmFig. 2 Pathological observation of desmoplastic small round cell tumor. A, under low magni fi cation, DSRCT showed irregular small round cell nests scattered in dense fi brous connective tissue; B, under high magni fi cation, small DSRCT cells were densely packed with strong nuclei stain, obscue nucleoli, and little cytoplasm. Nuclear inclusions (yellow arrows) were seen in some cells; Desmin (C) and PCK (D) typically showed puncta stains in paranuclear region; E, the tumor cells were negative for MyoD1; scale bar, 100μm

病理學(xué)特征：肉眼觀上，DSRCT通常為腹膜表面的多個(gè)白色結(jié)節(jié)，可伴有有壞死或出血，切面實(shí)性魚肉狀，有時(shí)伴囊性變。組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞大小不一，呈邊界清楚的細(xì)胞巢和孤立小細(xì)胞島，核深染，圓形、卵圓形或泡狀核，核仁不明顯，胞質(zhì)少，界限不清，癌巢內(nèi)可見有大量的有絲分裂和壞死。通常情況下，顯著增生的結(jié)締組織將腫瘤分成大小不同的癌巢，其內(nèi)含有梭形的成纖維細(xì)胞以及肌纖維母細(xì)胞，并可見血管增生。鑒于腫瘤和腫瘤之間或個(gè)別腫瘤的不同區(qū)域在細(xì)胞組成、結(jié)構(gòu)、間質(zhì)成分的數(shù)量或外觀、細(xì)胞學(xué)和免疫反應(yīng)都有顯著的變化，所以在小的活撿標(biāo)本中可能不會(huì)出現(xiàn)典型的特征，加大診斷的難度，本例患者即是穿刺活檢標(biāo)本，鏡下可見大小不一、邊界清楚的細(xì)胞巢和孤立小細(xì)胞島，瘤細(xì)胞巢之間為增生的致密結(jié)締組織，并可見血管增生，細(xì)胞核深染，圓形或卵圓形，核仁不明顯，胞質(zhì)少，界限不清，核分裂象易見，符合DSRCT組織學(xué)特征。少數(shù)的病例中，細(xì)胞異型性較大，具有大核甚至是巨大的奇異核，甚至腫瘤主要由具有非典型細(xì)胞核的細(xì)胞或梭形細(xì)胞組成[3]。大細(xì)胞變異體主要發(fā)生在間變酷似轉(zhuǎn)移癌的區(qū)域，細(xì)胞呈上皮樣細(xì)胞及胞質(zhì)透亮或空泡變，有時(shí)細(xì)胞巢內(nèi)可見花環(huán)或小管樣結(jié)構(gòu)，局灶腫瘤細(xì)胞核內(nèi)有嗜酸性包涵體，本例局部可見核內(nèi)包涵體。還有一些病例中腫瘤表現(xiàn)為局灶性上皮細(xì)胞分化，形成腺體或單列線樣排列（類似乳腺浸潤(rùn)性小葉癌）[3]。

免疫組織化學(xué)表型：經(jīng)典DSRCT具有多重免疫組織化學(xué)表型，大部分情況下表達(dá)desmin、vimentin、EMA和細(xì)胞角蛋白（包括AE1/AE3、CAM5.2而不是CK5/6或CK20），其中desmin、vimentin和角蛋白呈核旁點(diǎn)狀分布[5]。多數(shù)情況下還表達(dá)神經(jīng)標(biāo)志物，如NSE和CD57，少數(shù)表達(dá)嗜鉻粒素、突觸素、CD56、CD117、神經(jīng)絲蛋白、S100、肌特異性肌動(dòng)蛋白或αSMA[1]。值得注意的是，通常情況下陽性表達(dá)的desmin或細(xì)胞角蛋白有時(shí)也可能是陰性，例如在穿刺活檢標(biāo)本中有時(shí)desmin不表達(dá)[3]。此外，近90%的DSRCT表達(dá)WT1基因羧化端[1,5]，而CD99、myogenin、myoD1、myoglobin、CK5/6、CK20、HMB45通常不表達(dá)。本例為穿刺活檢標(biāo)本，腫瘤細(xì)胞CD117陽性，desmin、PCK、vimentin、EMA核旁散點(diǎn)灶陽性，LCA、NSE、CgA、DOG1、SMA、CD34、Bcl-2、myoglobin、myogenin、MyoD1、S-100、CD99、Bcl-2均陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

超微結(jié)構(gòu)：DSRCT超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為未分化的小細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)含少量糖原、游離核糖體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及中等量的線粒體。多數(shù)細(xì)胞之間連接不豐富，少數(shù)細(xì)胞之間可見小的、較成熟的橋粒。多數(shù)可見核旁中間絲聚集體和漩渦狀結(jié)構(gòu)，對(duì)應(yīng)免疫組織化學(xué)vimentin和desmin核旁點(diǎn)狀染色[1,9]。癌巢周圍可見肌纖維母細(xì)胞樣的間質(zhì)。有些腫瘤還可顯示樹突樣突起，含有微管和致密核心顆粒，可對(duì)應(yīng)免疫組織化學(xué)神經(jīng)標(biāo)記物染色[1,9]。

遺傳學(xué)：DSRCT與EWSR1-WT1基因融合密切相關(guān)，具有特征性的t（11；22）（p13；q12）易位，使位于22號(hào)染色體上的EWSR1基因與位于11號(hào)染色體上的WT1基因融合，融合性基因中含有EWSR1基因的最初7個(gè)外顯子和WT1基因的8、9、10號(hào)外顯子[10]。EWSR1-WT1融合基因表達(dá)特異的 EWS-WT1 蛋白，復(fù)合基因產(chǎn)物含有EWSR1氨基末端結(jié)構(gòu)域及WT1基因鋅指DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域，WT1鋅指結(jié)構(gòu)域可激活PDGFA、PAX2的表達(dá)，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1受體，表皮生長(zhǎng)因子受體等，其中PDGFA是一種強(qiáng)有力的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，EWSR1-WT1誘導(dǎo)PDGFA表達(dá)可能是DSRCT中纖維結(jié)締組織顯著增生的原因[11]。

鑒別診斷：由于DSRCT與其他小圓細(xì)胞腫瘤在組織學(xué)上有些類似，鑒別診斷較難，特別是在小的活檢標(biāo)本中診斷DSRCT更具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)橐恍┰诖髽?biāo)本中比較鮮明的組織學(xué)特點(diǎn)可能在小標(biāo)本中并不突出（如間質(zhì)），某些特異性的免疫組化標(biāo)記物在組織有限的小標(biāo)本中也可能不具代表性[12-15]。此外，EWSR1-WT1基因融合不單單在DSRCT中出現(xiàn)，在某些腫瘤中也是缺失的。因此DSRCT鑒別診斷是廣泛的：① 尤文肉瘤：當(dāng)出現(xiàn)在腹膜后，DSRCT常被誤認(rèn)為是尤文肉瘤。但典型的尤文肉瘤CD99呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，WT1陰性，大多數(shù)腫瘤含有EWSR1和ETS家族轉(zhuǎn)錄因子的特征性易位，缺乏EWSR1-WT1基因融合。② 腺泡狀橫紋肌肉瘤（ARMS）：都發(fā)生在年輕的患者人群，但ARMS主要發(fā)生在四肢、軀干、頭部和頸部，腹腔內(nèi)原發(fā)不常見。雖然ARMS也表達(dá)desmin，但常呈彌漫強(qiáng)陽性，除desmin外，還表達(dá)Myogenin和MyoD1，但是DSRCT不表達(dá)這兩種蛋白。 此外，ARMS通常包含PAX3/7-FOXO1基因融合可用于鑒別。③ 腹腔轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌或默克爾細(xì)胞癌：主要發(fā)生在老年患者，均不表達(dá)desmin和WT1。④ 神經(jīng)母細(xì)胞瘤：通常發(fā)生在嬰幼兒，大多數(shù)持續(xù)表達(dá)NB84、神經(jīng)絲蛋白、嗜鉻素、突觸素和CD56，不表達(dá)desmin和WT1。⑤ 以胚芽成分為主的腎母細(xì)胞瘤：兩者組織學(xué)特征相似的，都同時(shí)表達(dá)desmin和細(xì)胞角蛋白，并且desmin核旁點(diǎn)狀表達(dá)在 DSRCT和以胚芽成分為主的腎母細(xì)胞瘤中出現(xiàn)的頻率相同，這會(huì)增加診斷難度。區(qū)分兩種疾病的最佳方法是EWSR1-WT1融合基因的檢測(cè)及WT1羧化端和氨基端的雙重免疫組化檢測(cè)。DSRCT選擇性表達(dá)WT-1羧化端，而腎母細(xì)胞瘤同時(shí)表達(dá)WT1羧化端和氨基端。⑥ 胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）：GISTs至少局部仍然表達(dá)CD117和DOG1，也表達(dá)CD34和高分子量鈣結(jié)合蛋白（H-caldesmon），一般不表達(dá)CK和desmin。⑦子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）： 多發(fā)生在老年女性患者，緊密排列的細(xì)胞單個(gè)散在或成巢分布，和DSRCT相似，CD10、ER、PR彌漫陽性可鑒別。⑧間皮瘤：DSRCT瘤中不表達(dá)CK5/6和calretinin等間皮性標(biāo)記，而間皮瘤中瘤細(xì)胞無desmin核旁點(diǎn)狀染色特點(diǎn)。

治療與預(yù)后：DSRCT是一種預(yù)后較差的侵襲性腫瘤，易轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者在確診后的前兩年死亡?？傮w而言，DSRCT的3年和5年生存率分別為44%和15%[16]。DSRCT最初的治療方案是采用治療尤文氏肉瘤的聯(lián)合化療方案，但隨后發(fā)現(xiàn)，盡管都是小圓細(xì)胞腫瘤，但DSRCT很少獲得病理學(xué)上的完全緩解，最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及腹盆腔放療可顯著提高生存率[17]。目前，以多藥物強(qiáng)化化療、最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)以及全腹盆腔放療為基礎(chǔ)的多模式綜合療法已成為無腹腔外轉(zhuǎn)移的DSRCT患者的標(biāo)準(zhǔn)療法[18]。然而，本例患者不同于報(bào)道病例，通過給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合表阿霉素及長(zhǎng)春新堿化療6周期，同時(shí)給予恩度抗血管靶向治療2周期，期間多次復(fù)查腹部MRI提示腹部病灶明顯縮小，后給予盆腔病灶放療，共完成放療計(jì)劃70Gy/38F，復(fù)查盆腔MRI未見明顯腫塊，隨訪至今，腫塊消失，預(yù)后較好。

[1] Ordó?ez NG. Desmoplastic small round cell tumor: II: an ultrastructural and immunohistochemical study with emphasis on new immunohistochemical markers. Am J Surg Pathol,1998, 22(11): 1314-1327.

[2] Thomas R, Rajeswaran G, Thway K, et al. Desmoplastic small round cell tumour: the radiological, pathological and clinical features. Insights Imaging, 2013, 4(1): 111-118.

[3] Thway K, Noujaim J, Zaidi S, et al. Desmoplastic small round cell tumor: pathology, genetics, and potential therapeutic strategies. Int J Surg Pathol, 2016, 24(8): 672-684.

[4] Lee HJ, Hyun JS, Jang HS, et al. Paraneoplastic secondary hypertension due to a renin-secreting desmoplastic small round cell tumor: A case report. Oncol Lett, 2014, 8(5):1986-1992.

[5] Zhang PJ, Goldblum JR, Pawel BR, et al. Immunophenotype of desmoplastic small round cell tumors as detected in cases with EWS-WT1 gene fusion product. Mod Pathol, 2003,16(3): 229-235.

[6] Murphy AJ, Bishop K, Pereira C, et al. A new molecular variant of desmoplastic small round cell tumor: signi fi cance of WT1 immunostaining in this entity. Hum Pathol, 2008,39(12): 1763-1770.

[7] Hung YP, Fletcher CD, Hornick JL. Evaluation of NKX2-2 expression in round cell sarcomas and other tumors with EWSR1 rearrangement: imperfect specificity for Ewing sarcoma. Mod Pathol, 2016, 29(4): 370-380.

[8] Yoshida A, Sekine S, Tsuta K, et al. NKX2.2 is a useful immunohistochemical marker for Ewing sarcoma. Am J Surg Pathol, 2012, 36(7): 993-999

[9] Pasquinelli G, Montanaro L, Martinelli GN. Desmoplastic small round-cell tumor: a case report on the large cell variant with immunohistochemical, ultrastructural, and molecular genetic analysis. Ultrastruct Pathol, 2000, 24(5): 333-337.

[10] Liu J, Nau MM, Yeh JC, et al. Molecular heterogeneity and function of EWS-WT1 fusion transcripts in desmoplastic small round cell tumors. Clin Cancer Res, 2000, 6(9): 3522-3529.

[11] Cliteur VP, Szuhai K, Baelde HJ, et al. Paratesticular desmoplastic small round cell tumour: an unusual tumour with an unusual fusion; cytogenetic and molecular genetic analysis combining RT-PCR and COBRA-FISH. Clin Sarcoma Res,2012, 2(1): 3.

[12] Antonescu C. Round cell sarcomas beyond Ewing: emerging entities. Histopathology, 2014, 64(1): 26-37.

[13] Thway K, Fisher C. Malignant peripheral nerve sheath tumor: pathology and genetics. Ann Diagn Pathol, 2014,18(2):109-116.

[14] Ud Din N, Pekmezci M, Javed G, et al. Low-grade small round cell tumor of the cauda equina with EWSR1-WT1 fusion and indolent clinical course. Hum Pathol, 2015, 46(1):153-158.

[15] 錢華，肖蔚，于鴻，等. 促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤1例. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（9）：1025-1026.

[16] Bono F, Testi MA, Rosai J. Desmoplastic small cell tumor with bizarre giant nuclei. Int J Surg Pathol, 2011, 19(6): 843-846.

[17] Schwarz RE, Gerald WL, Kushner BH, et al. Desmoplastic small round cell tumors: prognostic indicators and results of surgical management. Ann Surg Oncol, 1998, 5(5): 416-422.

[18] Honoré C, Amroun K, Vilcot L, et al. Abdominal desmoplastic small round cell tumor: multimodal treatment combining chemotherapy, surgery, and radiotherapy is the best option.Ann Surg Oncol, 2015, 22(4):1073-1079.