王正陽，孫忠良，王冬梅，李堯，繆中榮

頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞是引發(fā)缺血性腦血管病的基礎(chǔ)及危險(xiǎn)因素[1]，可以引起各種不同的臨床癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作、急性缺血性卒中、慢性眼部缺血，或者可以沒有癥狀，其中側(cè)支循環(huán)血流代償起重要作用[2]。當(dāng)供應(yīng)腦的動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流可以通過側(cè)支或新形成的血管吻合到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償，對急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的形成具有保護(hù)作用[3]。廣泛的側(cè)支循環(huán)對于重度血管狹窄患者是一個(gè)有效的保護(hù)機(jī)制，避免病變血管供血區(qū)域內(nèi)的卒中發(fā)生[4]。對于大血管閉塞患者，一級側(cè)支循環(huán)（前交通動脈和后交通動脈）可立即改善腦組織血流，而二級側(cè)支循環(huán)（軟腦膜側(cè)支、眼動脈等）可進(jìn)一步增加腦組織灌注[5]。因此，評價(jià)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)情況，對于患者治療選擇、臨床預(yù)后均具有重要意義。本研究以評價(jià)側(cè)支循環(huán)金標(biāo)準(zhǔn)——數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為檢測手段，對頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者臨床表現(xiàn)多樣性與側(cè)支循環(huán)狀出現(xiàn)數(shù)量、種類及組合側(cè)支出現(xiàn)情況的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科2014年6月-2015年9月經(jīng)DSA證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄（≥70%）或閉塞的無癥狀或缺血性腦血管病患者137例，年齡34～82歲，平均（59.7±10.5）歲，其中男性97例（70.8%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往經(jīng)主動脈弓+全腦DSA檢查，證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄（≥70%）或閉塞的無癥狀或缺血性腦血管病患者；②臨床及影像均符合動脈粥樣硬化性血管病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示存在顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病、腦出血等情況；②診斷為肌纖維發(fā)育不良、動脈炎、心源性栓塞等非動脈粥樣硬化性病變；③既往做過頸動脈球囊擴(kuò)張術(shù)、支架成形術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者；④有可能導(dǎo)致心源性腦血管缺血事件的患者，如風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心房顫動、亞急性心內(nèi)膜炎等；⑤DSA提示合并椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈重度狹窄或閉塞，合并同側(cè)大腦中動脈重度狹窄患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 采集包括性別、年齡，既往病史包括高血壓[6]、糖尿病[7]、高脂血癥[8]、吸煙、缺血性心臟病，以及血管狹窄程度[9]。在DSA檢查后根據(jù)腦各供血動脈病變及側(cè)支情況，針對所研究的頸內(nèi)動脈病變進(jìn)行臨床分組，分為無癥狀性狹窄組（無明確臨床癥狀及體征，因體檢或因缺血性心臟病行冠狀動脈造影時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)，無定位意義的頭痛、頭暈或患者癥狀和該病變動脈無關(guān)）共39例，以及癥狀性狹窄組[有責(zé)任血管相關(guān)的腦缺血癥狀和（或）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征]共98例。

1.2.2 腦血管影像 全部患者均采用美國GE公司的數(shù)字減影機(jī)，采用改良的Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，成功后置入5F動脈鞘，用導(dǎo)絲引入5F Pig造影血管行主動脈弓造影，均由放射介入科醫(yī)師行主動脈弓+雙側(cè)頸總動脈+雙側(cè)椎動脈+全腦血管造影，至少正側(cè)位兩個(gè)方向投照，全面展示顱外、顱內(nèi)動脈病變及側(cè)支代償情況。兩位神經(jīng)介入科醫(yī)生在不知患者資料的情況下分別閱片，對狹窄動脈及側(cè)支情況進(jìn)行評定，對不一致處共同閱片，在科室小組會上討論，并參考磁共振及經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）結(jié)果，達(dá)成一致意見。

頸內(nèi)動狹窄程度按照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）中的標(biāo)準(zhǔn)（1-最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%）進(jìn)行計(jì)算[10]。

1.2.3 側(cè)支循環(huán)評定方法 一級側(cè)支循環(huán)包括前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）和后交通動脈（posterior communicating artery，PCoA），二級側(cè)支選取有代表性的溝通頸外和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的眼動脈（ophthalmic artery，OA），及聯(lián)系大腦前、中、后動脈供血區(qū)域的軟腦膜吻合支（leptomeningeal anastomoses，LMA）。記錄每例患者是否出現(xiàn)ACoA、PCoA、OA和LMA。

側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量：根據(jù)有無側(cè)支出現(xiàn)，分為未出現(xiàn)側(cè)支及出現(xiàn)側(cè)支兩組；根據(jù)側(cè)支出現(xiàn)數(shù)量多少，分為出現(xiàn)側(cè)支數(shù)＜2及出現(xiàn)側(cè)支數(shù)≥2兩組。根據(jù)側(cè)支途徑計(jì)數(shù)方法：按ACoA、PCoA、OA、LAM的出現(xiàn)計(jì)數(shù)，每種側(cè)支途徑出現(xiàn)計(jì)數(shù)為1，進(jìn)行累計(jì)。軟腦膜吻合側(cè)支出現(xiàn)，不管吻合血管有多少支，按1種側(cè)支途徑計(jì)數(shù)，如果前、后軟腦膜都出現(xiàn)分別計(jì)數(shù)，對于雙側(cè)病變的病例，累計(jì)雙側(cè)出現(xiàn)的側(cè)支。

側(cè)支循環(huán)及組合側(cè)支開放情況：在出現(xiàn)側(cè)支的病例中，記錄每例患者ACoA、PCoA、OA及LMA出現(xiàn)的情況；組合側(cè)支開放模式分為兩種情況：①按Willis環(huán)構(gòu)成劃分，分為有功能完整Willis環(huán)（ACoA和PCoA均開放），和無功能完整Willis環(huán)（ACoA和PCoA均未開放，只開放ACoA或只開放PCoA）兩組。②按一級側(cè)支和二級側(cè)支出現(xiàn)情況劃分，分為出現(xiàn)二級側(cè)支循環(huán)（一級側(cè)支和二級側(cè)支均出現(xiàn)或只有二級側(cè)支）和未出現(xiàn)二級側(cè)支（只有一級側(cè)支ACoA或PCoA，而沒有二級側(cè)支OA及LAM任何一種側(cè)支出現(xiàn)）兩組，分析側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與兩組間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 研究共納入137例頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者，其中男性97例（70.8%），女性40例（29.2%），年齡34～82歲，平均（59.7±10.5）歲。其中無癥狀組39例，有癥狀組98例。年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、缺血性心臟病及動脈狹窄程度在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 患者側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的情況 經(jīng)DSA證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈≥70%狹窄或閉塞患者137例，未出現(xiàn)側(cè)支者43例（31.4%），側(cè)支數(shù)≥2的63例（46.0%），ACoA、PCoA、OA、LMA（前/后軟腦膜吻合）出現(xiàn)率分別為40.1%、32.1%、25.5%、33.6%，功能完整Willis環(huán)出現(xiàn)率為14.6%，二級側(cè)支出現(xiàn)率為47.4%。

2.3 側(cè)支循環(huán)開放數(shù)量與臨床表現(xiàn)的關(guān)系無癥狀性狹窄組中，出現(xiàn)側(cè)支者33例（33/39，84.6%），顯著高于癥狀性狹窄組（61/98，62.2%）[優(yōu)勢比（odds ratio，OR）=3.336，P=0.011]。無癥狀性狹窄組中出現(xiàn)側(cè)支數(shù)≥2的25例（25/39，64.1%），顯著多于癥狀性狹窄組（38/98，38.8%）（OR=2.820，P=0.007）。

2.4 各側(cè)支出現(xiàn)情況與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 無癥狀性狹窄組與癥狀性狹窄組相比，ACoA、PCoA、OA及LMA各側(cè)支出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.5 組合側(cè)支出現(xiàn)情況與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 無癥狀性狹窄組在出現(xiàn)側(cè)支的33例患者中，12例（36.4%）出現(xiàn)了功能完整Willis環(huán)，顯著高于癥狀性狹窄組（8/61，13.1%）（OR=3.786，P=0.009）。無癥狀性狹窄組在出現(xiàn)側(cè)支的33例患者中21例（63.6%）出現(xiàn)了二級側(cè)支循環(huán)，癥狀性狹窄組在61例出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的患者中，44例（72.1%）出現(xiàn)了二級側(cè)支，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.479，P=0.395）。

3 討論

腦側(cè)支循環(huán)的形成始于胚胎期，根據(jù)解剖可分為顱內(nèi)血管代償途徑和顱外向顱內(nèi)血管代償途徑。根據(jù)代償層次可分為三級側(cè)支循環(huán)：一級側(cè)支循環(huán)指腦底的Willis環(huán)，是最快速和最主要的側(cè)支循環(huán)代償途徑；二級側(cè)支，即眼動脈、軟腦膜側(cè)支吻合血管以及其他顱內(nèi)外動脈分支的吻合等[5]，二級側(cè)支循環(huán)在缺血后需要一定的時(shí)間進(jìn)行代償；腦缺血后誘發(fā)新生成的血管為三級側(cè)支，這一代償過程需要數(shù)天才能完成[3，5]。近年來報(bào)道側(cè)支循環(huán)的建立與否及血流灌注狀況是影響腦血管病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的重要因素[11]。前期研究顯示，建立并促進(jìn)良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[12-13]，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[14]，同時(shí)也會顯著降低癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[15]，全面而準(zhǔn)確地評估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。

表1 有癥狀組和無癥狀組的患者基線資料

表2 各側(cè)支出現(xiàn)情況與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

《2013年缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識》指出[3]：各級側(cè)支循環(huán)評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA。本文利用DSA評價(jià)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者中，ACoA、PCoA、OA、LMA出現(xiàn)率分別為40.1%、32.1%、25.5%、33.6%，與既往國內(nèi)學(xué)者的研究大致相同[16]。在重度頸動脈狹窄疾病中，Willis環(huán)被認(rèn)為是最主要的側(cè)支循環(huán)，對于保證腦組織灌注至關(guān)重要[17-22]。無癥狀性頸內(nèi)動脈閉塞患者可通過Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)補(bǔ)償腦組織灌注不足[22-23]，對于癥狀性腦血管病患者，Willis環(huán)的完整性與將來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[24-26]。Yu Ming等[27]研究發(fā)現(xiàn)，完整的Willis環(huán)結(jié)構(gòu)有利于缺血性腦血管病患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)后更好。

ACoA和PCoA是Willis環(huán)發(fā)揮側(cè)支循環(huán)代償功能的主要側(cè)支血管，近些年來對于ACoA和PCoA的代償作用說法不一。多項(xiàng)研究認(rèn)為ACoA較PCoA是一個(gè)更重要的維持正常腦血流動力學(xué)的側(cè)支循環(huán)[28-30]。Jeroen Hendrikse等[31]利用磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)，對無癥狀性頸動脈狹窄組、癥狀性頸動脈狹窄組及健康對照組進(jìn)行側(cè)支代償情況比較，發(fā)現(xiàn)ACoA開放在無癥狀組中存在顯著優(yōu)勢（37%vs10%，P＜0.001），而PCoA開放的代償作用在三組間差異不顯著。針對PCoA的相關(guān)研究顯示，在單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者中，無交界區(qū)梗死患者較交界區(qū)梗死患者后交通出現(xiàn)率升高（50%vs12%，P＜0.05），PCoA的出現(xiàn)與交界區(qū)低梗死率相關(guān)[32]。

在本研究中，無癥狀組功能完整的Willis環(huán)出現(xiàn)率更高（OR=3.786，P=0.009），與既往的研究一致，提示在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者中，有功能完整Willis環(huán)的患者可以表現(xiàn)為無臨床癥狀。而本研究中ACoA、PCoA在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與前交通A1段或后交通動脈先天血管變異（單獨(dú)存在的前交通側(cè)支和后交通側(cè)支不足以代償缺血區(qū)腦血流）、樣本量偏小及患者入組標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

目前對于眼動脈的研究結(jié)論分為兩種，一種認(rèn)為眼動脈血流可提供額外的側(cè)支代償，使缺血區(qū)域腦組織得到更充足的血流代償[2，33]。而C.-L. Tsai[34]的研究認(rèn)為逆流的眼動脈血流是受損的腦血流動力學(xué)標(biāo)志，與不良的功能預(yù)后相關(guān)。目前OA作為有效的側(cè)支循環(huán)的作用仍存在疑問。

良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)是良好功能預(yù)后的有效預(yù)測[35]，在WASID研究中，569例存在50%～99%狹窄程度的癥狀性顱內(nèi)動脈病變并接受抗血小板或抗凝治療的患者，有287例患者有完善的血管造影影像可以進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評價(jià)[4]；軟腦膜側(cè)支狀態(tài)對這部分患者在同一腦血管供血區(qū)內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)具有顯著的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值，較好的軟腦膜側(cè)支代償可降低狹窄程度70%～99%癥狀性顱內(nèi)動脈病變患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。軟腦膜側(cè)支代償是重要的保護(hù)機(jī)制，在決定梗死面積、臨床預(yù)后和再灌注治療效果中均起到了重要作用，已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)[2，14，36-40]。

在另外一項(xiàng)較小樣本量的研究中（69例），相對于軟腦膜側(cè)支較差的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（50%～100%）患者，側(cè)支較豐富的患者3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)良好功能預(yù)后[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分]的比例較高，而且1年內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低[41]。在一項(xiàng)對88例癥狀性大腦中動脈閉塞患者隨訪3個(gè)月的研究中，軟腦膜側(cè)支較豐富的患者，3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)較差功能預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)降低[42]。

在本研究中眼動脈及軟腦膜吻合支的出現(xiàn)率在癥狀組與無癥狀組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者臨床表現(xiàn)與二級側(cè)支循環(huán)無相關(guān)性。

S. Sundaram[2]的研究顯示，≥2種側(cè)支循環(huán)的患者有更好的臨床預(yù)后，多項(xiàng)研究支持了此觀點(diǎn)[36]。在本研究中，無癥狀組出現(xiàn)側(cè)支數(shù)量≥2的顯著高于癥狀組（OR=2.820，P=0.007），提示在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者中，無癥狀組較癥狀組有更豐富的側(cè)支循環(huán)代償。

本研究也存在一定的局限性。首先，人群比較局限；其次，沒有進(jìn)行側(cè)支循環(huán)、腦灌注情況與卒中預(yù)后的比較；另外，研究樣本量仍偏少，腦側(cè)支循環(huán)與腦灌注代償之間的相關(guān)性仍需更大樣本、更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)觀察研究來明確。

總之，在頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)與患者的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，無癥狀的患者有更豐富的側(cè)支循環(huán)代償途徑及更完整的Willis環(huán)，Willis環(huán)在側(cè)支循環(huán)代償中起重要的作用。

[1] ZIRAK P，DELGADO-MEDEROS R，DINIA L，et al. Microvascular versus macrovascular cerebral vasomotor reactivity in patients with severe internal carotid artery stenosis or occlusion[J]. Acad Radiol，2014，21（2）：168-174.

[2] SUNDARAM S，KANNOTH S，THOMAS B，et al. Collateral assessment by CT angiography as a predictor of outcome in symptomatic cervical internal carotid artery occlusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2017，38（1）：52-57.

[3] 黃家星，林文化，劉麗萍，等. 缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識[J]. 中國卒中雜志，2013，8（4）：285-293.

[4] LIEBESKIND D S，COTSONIS G A，SAVER J L，et al. Collaterals dramatically alter stroke risk in intracranial atherosclerosis[J]. Ann Neurol，2011，69（6）：963-974.

[5] LIEBESKIND D S. Collateral circulation[J]. Stroke，2003，34（9）：2279-2284.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志，2011，39（7）：701-708.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J/OL]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2015，7（3）：26-89. http：//www.yixueqianyan.cn/CN/abstract/abstract1300.shtml

[8] 中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J]. 中國循環(huán)雜志，2016，31（10）：937-950.

[9] WANG Y，CUI L，JI X，et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events：design，rationale，and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke，2011，6（4）：355-361.

[10] RNETT H. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods，patient characteristics，and progress[J]. Stroke，1991，22（6）：711-720.

[11] MITEFF F，LEVI C R，BATEMAN G A，et al.The independent predictive utility of computed tomography angiographic collateral status in acute ischaemic stroke[J]. Brain，2009，132（Pt 8）：2231-2238.

[12] BANG O Y，SAVER J L，KIM G M，et al. Collateral fl ow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke[J]. Stroke，2011，42（3）：693-699.

[13] GOYAL M，DEM CHUK A M，MENON B K，et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

[14] BANG O Y，SAVER J L，KIM S J，et al. Collateral fl ow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke[J].Stroke，2011，42（8）：2235-2239.

[15] FANOU E M，KNIGHT J，AVIV R I，et al. Effect of collaterals on clinical presentation，baseline imaging，complications，and outcome in acute stroke[J].AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（12）：2285-2291.

[16] 李堯，龔浠平，王擁軍，等. 頸動脈狹窄閉塞性病變時(shí)側(cè)支循環(huán)的開放特征[J]. 中國組織工程研究，2006，10（28）：40-42.

[17] POWERS W J. Cerebral hemodynamics in ischemic cerebrovascular disease[J]. Ann Neurol，1991，29（3）：231-240.

[18] KLIJN C J，KAPPELLE L J，TULLEKEN C A，et al. Symptomatic carotid artery occlusion. A reappraisal of hemodynamic factors[J]. Stroke，1997，28（10）：2084-2093.

[19] DERDEYN C P，YUNDT K D，VIDEEN T O，et al.Increased oxygen extraction fraction is associated with prior ischemic events in patients with carotid occlusion[J]. Stroke，1998，29（4）：754-758.

[20] POWERS W J，DERDEYN C P，F(xiàn)RITSCH S M，et al. Benign prognosis of never-symptomatic carotid occlusion[J]. Neurology，2000，54（4）：878-882.

[21] KLEISER B，WIDDER B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactivity[J]. Stroke，1992，23（2）：171-174.

[22] KUWERT T，HENNERICI M，LANGEN K J，et al. Compensatory mechanisms in patients with asymptomatic carotid artery occlusion[J]. Neurol Res，1990，12（2）：89-93.

[23] HEDERA P，BUJDáKOVáJ，TRAUBNER P. Effect of collateral fl ow patterns on outcome of carotid occlusion[J]. Eur Neurol，1995，35（4）：212-216.

[24] SCHOMER D F，MARKS M P，STEINBERG G K，et al. The anatomy of the posterior communicatingartery as a risk factor for ischemic cerebral infarction[J]. N Engl J Med，1994，330（22）：1565-1570.

[25] HENDERSON R D，ELIASZIW M，F(xiàn)OX A J，et al.Angiographically de fined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial（NASCET）Group[J]. Stroke，2000，31（1）：128-132.

[26] BISSCHOPS R H，KLIJN C J，KAPPELLE L J，et al. Collateral fl ow and ischemic brain lesions in patients with unilateral carotid artery occlusion[J].Neurology，2003，60（9）：1435-1441.

[27] CHUANG Y M，CHAN L，LAI Y J，et al.Con figuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J]. J Crit Care，2013，28（2）：166-172.

[28] MIRALLES M，DOLZ J L，COTILLAS J，et al.The role of the circle of Willis in carotid occlusion：assessment with phase contrast MR angiography and transcranial duplex[J]. Eur J VascEndovascSurg，1995，10（4）：424-430.

[29] DOBLAR D D. Cerebrovascular assessment of the high-risk patient：the role of transcranial Doppler ultrasound[J]. J CardiothoracVascAnesth，1996，10（1）：3-14.

[30] HOKSBERGEN A W，LEGEMATE D A，UBBINK D T，et al. In fl uence of the collateral function of the circle of Willis on hemispherical perfusion during carotid occlusion as assessed by transcranial colour-coded duplex ultrasonography[J]. Eur J VascEndovascSurg，1999，17（6）：486-492.

[31] HENDRIKSE J，EIKELBOOM B C，VAN DER GROND J. Magnetic resonance angiography of collateral compensation in asymptomatic and symptomatic internal carotid artery stenosis[J]. J VascSurg，2002，36（4）：799-805.

[32] HENDRIKSE J，HARTKAMP M J，HILLEN B，et al. Collateral ability of the circle of Willis in patients with unilateral internal carotid artery occlusion：border zone infarcts and clinical symptoms[J].Stroke，2001，32（12）：2768-2773.

[33] SUNG Y F，TSAI C L，LEE J T，et al. Reversal of ophthalmic artery fl ow and stroke outcomes in Asian patients with acute ischemic stroke and unilateral severe cervical carotid stenosis[J/OL]. PLoS One，2013，8（12）：e80675. doi：10.1371/journal.pone.0080675.

[34] TSAI C L，LEE J T，CHENG C A，et al. Reversal of ophthalmic artery fl ow as a predictor of intracranial hemodynamic compromise：implication for prognosis of severe carotid stenosis[J]. Eur J Neurol，2013，20（3）：564-570.

[35] JIANG L，SU H B，ZHANG Y D，et al. Collateral vessels on magnetic resonance angiography in endovascular-treated acute ischemic stroke patients associated with clinical outcomes[J]. Oncotarget，2017，8（46）：81529-81537.

[36] VERNIERI F，PASQUALETTI P，MATTEIS M，et al. Effect of collateral blood fl ow and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion[J]. Stroke，2001，32（7）：1552-1558.

[37] LIMA F O，F(xiàn)URIE K L，SILVA G S，et al. The pattern of leptomeningeal collaterals on CT angiography is a strong predictor of long-term functional outcome in stroke patients with large vessel intracranial occlusion[J]. Stroke，2010，41（10）：2316-2322.

[38] LIEBESKIND D S，JAHAN R，NOGUEIRA R G，et al. Impact of collaterals on successful revascularization in Solitaire FR with the intention for thrombectomy[J]. Stroke，2014，45（7）：2036-2040.

[39] BANG O Y，SAVER J L，BUCH B H，et al. Impact of collateral fl ow on tissue fate in acute ischaemic stroke[J]. J NeurolNeurosurg Psychiatry，2008，79（6）：625-629.

[40] MCVERRY F，LIEBESKIND D S，MUIR K W. Systematic review of methods for assessing leptomeningeal collateral fl ow[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2012，33（3）：576-582.

[41] LAU A Y，WONG E H，WONG A，et al. Signi ficance of good collateral compensation in symptomatic intracranial atherosclerosis[J]. Cerebrovasc Dis，2012，33（6）：517-524.

[42] SONG J，MA Z，MENG H，et al. Distal hyperintense vessels alleviate insula infarction in proximal middle cerebral artery occlusion[J]. Int J Neurosci，2016，126（11）：1030-1035.