倪喆鑫，張丹英，姚睿嬪，翟東霞，俞瑾，孫帥，程雯，畢艷麗，俞超芹

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)婦科，上海 200433)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是一種常見的良性婦科疾病，以子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外部位種植和生長(zhǎng)為特征，是導(dǎo)致育齡期婦女月經(jīng)異常、盆腔疼痛甚至生育能力低下的重要原因。到目前為止，EM的發(fā)病機(jī)制仍未明確[1]。血小板是骨髓中巨核細(xì)胞脫落的碎片，攜帶有巨核細(xì)胞的部分細(xì)胞質(zhì)，其內(nèi)部無細(xì)胞核以及染色體DNA，只有來源于巨核細(xì)胞的部分mRNA，一旦形成后就無法合成新的mRNA。正常情況下血小板呈靜息狀態(tài)，而活化后的血小板能夠聚集、黏附及釋放大量生物活性因子，促進(jìn)EM的發(fā)生與進(jìn)展。

活化血小板在EM病理過程中起著重要作用，但只是導(dǎo)致EM發(fā)展的一個(gè)重要因素，不是根本病因。單用抗血小板單成分藥物治療EM，療效有限。本文就活化血小板與EM病理過程關(guān)系進(jìn)行綜述，探討抗血小板單成分化學(xué)藥物與活血化瘀中藥復(fù)方治療EM的可行性。

一、活化血小板與EM病理過程

1.活化血小板與EM病灶周期性出血：和正常子宮內(nèi)膜一樣，異位內(nèi)膜病灶經(jīng)歷反復(fù)出血和修復(fù)。異位內(nèi)膜組織的這種周期性、進(jìn)展性變化特點(diǎn)是導(dǎo)致EM患者血液高凝的重要原因，提示血小板在EM的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色[2]。正常情況下血小板呈靜息狀態(tài)，當(dāng)血管內(nèi)皮層受到損傷或發(fā)生病理性改變時(shí)，內(nèi)皮下的基質(zhì)成分暴露，促發(fā)血小板活化、聚集、黏附及釋放大量生物活性因子，隨之發(fā)生凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)并在局部形成凝血塊以防止再度出血，為下一步的傷口愈合提供基礎(chǔ)。在EM病灶傷口愈合的過程中，血小板最先被募集到傷口位置，隨后是中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及其他免疫細(xì)胞等，這與一般傷口的愈合過程極為相似?；罨“鍟?huì)釋放大量生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和驅(qū)化因子，在傷口形成之初就扮演關(guān)鍵角色。隨著異位病灶反復(fù)出血與修復(fù)，活化血小板會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)局部血管再生和細(xì)胞增殖，促進(jìn)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化、成纖維細(xì)胞-成肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，最終導(dǎo)致平滑肌化生和組織纖維化[3]。可見活化血小板與EM之間存在十分緊密的關(guān)系，在EM的病理過程中發(fā)揮著重要作用。

2.活化血小板與雌激素受體β(ERβ)：EM是一種雌激素依賴性疾病，在該疾病的發(fā)生發(fā)展過程中不僅僅有異常的雌激素分泌，也存在異位內(nèi)膜雌激素受體異常表達(dá)的情況，尤其是ERβ[4]。在EM病理過程中，相關(guān)組織細(xì)胞ERβ的過量表達(dá)與ERβ啟動(dòng)子的低甲基化存在一定聯(lián)系，內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞ERβ的表達(dá)增加是導(dǎo)致ERβ啟動(dòng)子低甲基化的重要原因，而ERβ啟動(dòng)子低甲基化則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致ERβ過量表達(dá)。為找到促進(jìn)ERβ過量表達(dá)的原因，有研究者進(jìn)行了相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將活化血小板與子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞(EESCs)共培養(yǎng)后，活化血小板能夠顯著促進(jìn)ERβ的表達(dá)，但對(duì)ERα的表達(dá)沒有影響[5]。活化血小板的這一作用與其能夠在異位病灶處釋放大量生物活性分子的功能特點(diǎn)密不可分。雖然該研究發(fā)現(xiàn)活化血小板對(duì)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞ERα的表達(dá)沒有影響，但過量表達(dá)的ERβ卻對(duì)ERα的表達(dá)具有一定調(diào)節(jié)作用，升高的ERβ/ERα比值則會(huì)導(dǎo)致孕激素受體表達(dá)下降[6]，這是EM患者體內(nèi)出現(xiàn)孕激素抵抗的重要原因。

3.活化血小板與自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)：NK細(xì)胞是人體天然免疫防線的重要組成部分，能夠通過釋放細(xì)胞毒顆粒和分泌細(xì)胞因子殺傷異位內(nèi)膜細(xì)胞以及其他受感染和突變的體細(xì)胞[7]。NK細(xì)胞的生理功能主要通過其表面的受體分子與相應(yīng)配體結(jié)合激發(fā)，這些受體分子包括抑制型受體和激動(dòng)型受體兩種類型。抑制型受體如KIRs，能夠結(jié)合主要組織相容性復(fù)合體1(MHC-1)，從而識(shí)別并保護(hù)人體自我成份而免于被殺傷；激動(dòng)型受體的配體主要分布在突變細(xì)胞以及受感染細(xì)胞上，與其結(jié)合后能夠有效介導(dǎo)NK細(xì)胞的殺傷作用。EM患者腹腔液和血液中的NK細(xì)胞殺傷作用較正常減弱，數(shù)量減少。有研究顯示EM婦女的異位內(nèi)膜組織細(xì)胞表面會(huì)表達(dá)比正常水平更高的MHC-1[8]。異位內(nèi)膜組織細(xì)胞可通過上述兩種異常改變逃脫NK細(xì)胞的殺傷，并進(jìn)一步增殖、種植發(fā)展成為EM。在EM患者體內(nèi)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)能夠顯著抑制NK細(xì)胞的殺傷作用，而活化血小板能夠分泌大量的TGF-β[9]。在對(duì)活化血小板、NK細(xì)胞和異位內(nèi)膜組織三者之間關(guān)系的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，活化血小板與異位內(nèi)膜組織細(xì)胞共培養(yǎng)后會(huì)通過促進(jìn)表達(dá)、形成包膜等方式使異位內(nèi)膜組織細(xì)胞表面形成大量的MHC-1，而活化血小板與NK細(xì)胞共培養(yǎng)后會(huì)明顯減弱NK細(xì)胞的殺傷能力[10]。

4.活化血小板與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)：Treg細(xì)胞是T細(xì)胞的一種，主要來源于胸腺，部分從傳統(tǒng)T細(xì)胞分化而來，可分為天然Treg細(xì)胞(nTreg)和獲得性Treg細(xì)胞(iTreg)。Treg細(xì)胞出現(xiàn)在各種炎癥反應(yīng)過程中，如EM、過敏、自身免疫性疾病和腫瘤，主要起免疫抑制和免疫無能兩大作用。與正常女性相比，EM患者體內(nèi)有更高濃度的Treg細(xì)胞，而高濃度的Treg細(xì)胞能夠抑制機(jī)體對(duì)異位病灶可能采取的免疫反應(yīng)，從而促進(jìn)抗炎環(huán)境形成，導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞異位種植和生長(zhǎng)[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，EM患者體內(nèi)的Treg細(xì)胞會(huì)主動(dòng)遷移到異位病灶處，從而抑制機(jī)體可能采取的炎癥反應(yīng)[12]。Treg細(xì)胞表面表達(dá)的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CTLA-4)是一種主要的免疫檢查點(diǎn)分子，阻斷CTLA-4后，Treg細(xì)胞的活性能夠被有效抑制[13]。Treg細(xì)胞在異位病灶的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色，并對(duì)TGF-β等物質(zhì)作用較為敏感，而活化血小板能夠釋放大量生物活性因子，如TGF-β等，二者之間相互作用的程度值得進(jìn)一步研究?；罨“?、Treg細(xì)胞以及異位內(nèi)膜組織三者之間的關(guān)聯(lián)程度以及活化血小板與CTLA-4等免疫檢查點(diǎn)分子之間的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

5.活化血小板與巨噬細(xì)胞：EM疾病過程中的慢性炎癥損傷會(huì)造成EM患者不同程度的盆腔粘連。EM盆腔免疫微環(huán)境是影響腹膜組織損傷修復(fù)的關(guān)鍵因素。EM腹腔液中巨噬細(xì)胞亞型的特點(diǎn)決定了局部免疫微環(huán)境的走向，也是粘連形成與否的關(guān)鍵[14]。不同表型的巨噬細(xì)胞在功能上有很大差別：M1型巨噬細(xì)胞可促進(jìn)Thl型細(xì)胞因子相關(guān)的反應(yīng)，有利于組織修復(fù)；M2型巨噬細(xì)胞除吞噬能力減弱外，主要引起組織或細(xì)胞的持續(xù)損傷，促使組織或器官纖維化或異常重構(gòu)[15]。EM患者腹腔液中巨噬細(xì)胞吞噬能力下降、巨噬細(xì)胞亞型以M2型為主，表明EM患者巨噬細(xì)胞在EM疾病的發(fā)展和粘連形成中發(fā)揮了重要的作用[16]。研究顯示富血小板血漿能明顯促進(jìn)大鼠腹腔巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)化[17]。EM異位病灶中活化血小板與盆腔巨噬細(xì)胞的協(xié)同作用可能是導(dǎo)致EM發(fā)展、粘連形成的重要原因。而活化血小板促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)化的機(jī)制，以及活化血小板與盆腔巨噬細(xì)胞協(xié)同促進(jìn)EM發(fā)展和粘連形成的機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

6.活化血小板與細(xì)胞上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)：腹膜間皮細(xì)胞是腹膜組織中重要的細(xì)胞群。研究發(fā)現(xiàn)，在盆腔粘連形成的早期，腹膜間皮細(xì)胞EMT是導(dǎo)致盆腔纖維化的重要始動(dòng)因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]。EMT是指上皮細(xì)胞通過特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細(xì)胞的生物學(xué)過程。通過EMT，上皮細(xì)胞失去細(xì)胞極性，失去與基底膜及細(xì)胞間連接等上皮表型，獲得產(chǎn)生膠原等細(xì)胞外基質(zhì)以及分泌炎癥因子、纖維生成因子及血管生成因子能力等間質(zhì)表型。EMT可被多種細(xì)胞外信號(hào)激發(fā)，如TGF-β、上皮生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等[19]。研究證實(shí)TGF-β是誘導(dǎo)腹膜間皮細(xì)胞EMT的核心因子，而TGF-β1是TGF-β最常見亞型，參與調(diào)節(jié)和導(dǎo)致腹膜纖維化發(fā)生，對(duì)細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)聚集、炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)等具有重要的作用[20]?；罨“迥軌蜥尫糯罅縏GF-β1，激活細(xì)胞TGF-β/Smad信號(hào)通路，促進(jìn)EM疾病中EMT發(fā)生[3]。

二、抗血小板相關(guān)藥物與EM

(一)抗血小板相關(guān)單成分藥物治療EM

1.葛根素：是一種植物雌激素，具有明顯抗血小板聚集作用，能夠有效抑制異位內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞侵襲，并且能夠抑制異位內(nèi)膜組織血管形成[21]。此外，低劑量的葛根素能夠有效抑制芳香化酶P450表達(dá)，顯著降低異位內(nèi)膜組織中雌激素水平，有效抑制EM小鼠異位內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，并且對(duì)小鼠肝臟、腎臟、卵巢等器官均無副作用[22]。

2.表沒食子兒茶素沒食子酸酯(EGCG)：具有抗血小板聚集作用，能夠顯著抑制細(xì)胞增殖、細(xì)胞遷移、異位內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞侵襲，并能夠有效降低在位子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜組織中纖維化標(biāo)志物mRNA表達(dá)，從而有效抑制子宮內(nèi)膜異位癥小鼠病變部位纖維化進(jìn)程[23]。此外，EGCG能夠減輕EM小鼠子宮收縮程度，有效緩解小鼠疼痛以及因疼痛引起的壓力[24]。

3.穿心蓮內(nèi)脂：是一種核轉(zhuǎn)錄因子抑制劑，不僅具有直接抗活化血小板作用，還可通過激活依賴半胱天冬酶8的細(xì)胞外凋亡路徑使得血小板壽命縮短[25]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)穿心蓮內(nèi)脂能夠有效減少EM患者病灶中因腫瘤壞死因子-α刺激引起的環(huán)氧合酶-2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及細(xì)胞因子增多效應(yīng)，能夠有效抑制多種因子的聯(lián)合效應(yīng)，而這些效應(yīng)與痛經(jīng)密切相關(guān)[26]。

4.丙戊酸：是一種非特異性糖原合成酶激酶3β抑制劑。非特異性糖原合成酶激酶3β存在于血小板中，在血小板活化過程中起著重要作用。丙戊酸通過抑制血小板活化因子誘導(dǎo)的糖原合成酶激酶3β活性，表現(xiàn)出抗血小板作用，并能明顯減輕小鼠異位內(nèi)膜組織在子宮肌層的浸潤(rùn)程度[27]。

上述所列抗血小板藥物治療EM均具有一定療效，也從側(cè)面反映活化血小板在EM病理過程中扮演重要作用，也為臨床通過抗血小板治療EM提供可靠依據(jù)。然而EM是一種涉及生理、病理多方面的復(fù)雜疾病，單用抗血小板單成分藥物無法達(dá)到全面治療EM的目的，其具體療效有待進(jìn)一步研究。

(二)活血化瘀中藥復(fù)方治療EM

從中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度來看，以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)不孕、性交痛為主要臨床表現(xiàn)的EM，可歸于“痛經(jīng)”、“不孕”、“瘕瘕”、“積聚”等病名范疇。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的活血化瘀包含抗血小板聚集、抗血栓、抗纖維化等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，但又不只是這些。中藥及復(fù)方能夠有效抑制異位內(nèi)膜組織的生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)激素釋放，并且能夠調(diào)節(jié)人體內(nèi)雌孕激素水平。中藥復(fù)方是一復(fù)雜系統(tǒng)，對(duì)人體具有多方面、多層次作用。EM的主要病機(jī)是血瘀，在治療上以活血化瘀為主，輔以辨證用藥，涵蓋抗血小板聚集這一概念范疇。EM患者病變部位在下焦，下焦瘀血留滯日久會(huì)逐漸發(fā)展成癥，進(jìn)一步影響下焦氣機(jī)通暢，而下焦氣機(jī)失暢會(huì)影響局部氣血甚至全身氣血運(yùn)行。氣血不通則會(huì)衍生出其他病理癥狀。此外，EM患者的病變部位主要在胞脈、胞絡(luò)，與“腎主生殖”、“胞絡(luò)者系于腎”、“沖任之本在腎”、“久病傷腎”等密切相關(guān)。

有學(xué)者提出對(duì)EM患者采用溫腎化瘀通腑的治療原則，組成內(nèi)異方，從復(fù)雜系統(tǒng)層面出發(fā)，不僅借助現(xiàn)代研究手段證實(shí)了該復(fù)方的療效與作用機(jī)制，也在臨床運(yùn)用內(nèi)異方治療EM患者過程中取得滿意療效[28]。郭子光教授從整體出發(fā)，運(yùn)用辨病與辨證相結(jié)合的方法，以桂枝茯苓丸加水蛭為基礎(chǔ)方，以活血化瘀為主法，根據(jù)患者不同證型及月經(jīng)周期變化情況，治療卵巢EM取得明顯療效[29]。朱南孫教授在辨治復(fù)發(fā)性EM過程中，亦從復(fù)方這一復(fù)雜系統(tǒng)出發(fā)，全面對(duì)人體進(jìn)行評(píng)估分析，靈活運(yùn)用活血化瘀法治療眾多EM患者并取得明顯療效[30]。

三、總結(jié)

活化血小板在EM病理過程中起著重要作用，能夠通過促進(jìn)異位內(nèi)膜組織中ERβ過表達(dá)，提高ERβ/ERα比值，進(jìn)而使病灶組織孕激素受體表達(dá)下降，產(chǎn)生孕激素抵抗；能夠分泌大量TGF-β1，抑制NK細(xì)胞殺傷作用，使得異位內(nèi)膜細(xì)胞逃離NK細(xì)胞殺傷，并激活細(xì)胞TGF-β/Smad信號(hào)通路，促進(jìn)EMT發(fā)生發(fā)展；能夠促進(jìn)腹腔巨噬細(xì)胞向M2型轉(zhuǎn)化，使得腹腔液中巨噬細(xì)胞對(duì)異位內(nèi)膜細(xì)胞吞噬能力下降。本綜述介紹了活化血小板在EM病理過程中的幾種作用機(jī)制，但其具體機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究探討，例如活化血小板與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞之間可能存在的復(fù)雜關(guān)聯(lián)，對(duì)免疫細(xì)胞免疫檢查點(diǎn)分子可能的特定作用，對(duì)腹腔巨噬細(xì)胞分化可能的影響等。

活化血小板在EM病理過程中具有重要作用，葛根素等抗血小板單成分藥物治療EM有一定效果，但EM是一種涉及免疫、炎癥、神經(jīng)、血管等多方面，伴有月經(jīng)異常、盆腔疼痛甚至生育能力低下[31]等癥狀的復(fù)雜疾病?？寡“鍐纬煞炙幬镏委烢M難以兼顧多方面問題，所以建議臨床上與其它藥物組合使用，以擴(kuò)大治療范圍，提高治療效果。

在考慮抗血小板單成分藥物治療EM療效不夠廣泛的同時(shí)，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方案可能具有一定優(yōu)勢(shì)。中藥復(fù)方是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，藥物與藥物之間的相互作用、煎藥手法以及服藥方式均會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生影響。臨床醫(yī)生若能對(duì)中藥復(fù)方進(jìn)行合理運(yùn)用，配合使用現(xiàn)代臨床藥物，可能會(huì)使EM的治療效果與治療效率得到提升。