王博龍

(宜春學(xué)院 化學(xué)與生物工程學(xué)院，江西 宜春，336000)

臨床藥學(xué)作為醫(yī)藥聯(lián)系的紐帶，在推進合理用藥，減少不良反應(yīng)，提高醫(yī)療水平，降低衛(wèi)生資源消耗等方面早已顯示出其顯著作用。歐美等發(fā)達國家的臨床藥學(xué)經(jīng)過40多年的發(fā)展，就已經(jīng)形成了成熟的教育體系和職業(yè)化的培訓(xùn)制度，其優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)更是深入人心[1]。相比之下，我國臨床藥學(xué)工作始于二十世紀70年代，然時至今日仍處于摸索階段[2]，依然沒有形成卓有成效的教育培養(yǎng)體系，高水平的臨床藥學(xué)人才極度匱乏，絕大部分醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)工作開展得無聲無色[3]。臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是高等教育培養(yǎng)高水平臨床藥師的主要渠道，因而探究其當(dāng)下面臨困境和出路，對于適應(yīng)社會需求，完善臨床藥學(xué)教育，培養(yǎng)勝任臨床藥學(xué)工作的專業(yè)人才具有重要的研究意義。

1 臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的困境

臨床藥學(xué)作為一門專業(yè)性、職業(yè)性很強的交叉學(xué)科，其基礎(chǔ)是臨床醫(yī)學(xué)，落腳點是藥學(xué)，培養(yǎng)能夠?qū)⑺帉W(xué)知識與臨床疾病有機結(jié)合、融會貫通的臨床藥學(xué)專業(yè)碩士，離不開優(yōu)質(zhì)的生源、專業(yè)的師資、融合的課程、扎實的臨床實踐等諸多環(huán)節(jié)的密切配合，其難度可想而知，而我們相關(guān)因素的境況又如何。

1.1 學(xué)生背景形形色色，專業(yè)基礎(chǔ)普遍薄弱

臨床藥學(xué)絕大部分生源的專業(yè)背景是化學(xué)培養(yǎng)模式下的藥學(xué)，很少有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生直接報考臨床藥學(xué)專業(yè)碩士，個別因調(diào)劑使然，甚至有少部分的學(xué)生并非來自醫(yī)學(xué)或藥學(xué)專業(yè)，學(xué)生整體上臨床知識近乎空白。臨床藥學(xué)專業(yè)人員如果沒有臨床知識，不懂疾病的發(fā)展變化規(guī)律和治療原則，怎么與臨床醫(yī)生溝通，如何參與患者的用藥方案制定。在臨床藥學(xué)的發(fā)源地美國，Pharm.D學(xué)位是美國執(zhí)業(yè)藥師準入的唯一學(xué)位，學(xué)制長達6-8年，其教育的最大特點在于重視臨床教育和強調(diào)實踐，這種長時間、系統(tǒng)化的培養(yǎng)，造就了大批醫(yī)藥知識全面、藥學(xué)服務(wù)能力強的畢業(yè)生[4]。而臨床藥學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)年限只有3年，要讓如此基礎(chǔ)的學(xué)生做到醫(yī)藥交叉，融和提高是何等地困難。

1.2 導(dǎo)師隊伍參差不齊，學(xué)術(shù)思維依舊濃厚

基于高水平一線臨床藥師的極度匱乏，目前臨床藥學(xué)的碩士生導(dǎo)師主要來自于高校、醫(yī)院等單位藥學(xué)專業(yè)的高職人員和部分醫(yī)院的高年資醫(yī)生。前者大多為高校的藥理學(xué)、藥事管理學(xué)等專業(yè)的教師，以及醫(yī)院藥學(xué)部門的人員，這些藥學(xué)專業(yè)出身的導(dǎo)師本身也沒有臨床知識，甚至不了解臨床藥師的工作流程、職責(zé)及知識需求，加之受其帶教傳統(tǒng)學(xué)術(shù)型研究生思維慣性的影響，導(dǎo)致其指導(dǎo)的學(xué)生從知識掌握到論文撰寫，都呈現(xiàn)出明顯的基礎(chǔ)化、藥理化、學(xué)術(shù)化態(tài)勢，偏離了臨床藥學(xué)以學(xué)生臨床合理用藥能力為核心的培養(yǎng)目標，其學(xué)生一到臨床就兩眼茫然，束手無策。后者多為來自部分高校聘請的臨床醫(yī)生，雖然其臨床專科能力毋庸置疑，但其中多數(shù)并不具有系統(tǒng)的臨床藥學(xué)知識，學(xué)生的培養(yǎng)也局限于自己的專業(yè)科室，最終演變?yōu)樵搶I(yè)臨床型研究生的培養(yǎng)模式，不符合臨床藥學(xué)初涉階段寬口徑厚基礎(chǔ)的培養(yǎng)需求?？傊绱藚⒉畈积R的導(dǎo)師隊伍，必將影響臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

1.3 課程體系雜亂無章，核心教材近乎空白

由于學(xué)生知識缺陷的不同，教師專業(yè)背景的限制，以及臨床藥學(xué)涉及醫(yī)藥兩大課程體系，而醫(yī)藥融合的臨床藥學(xué)專用教材又幾乎沒有，導(dǎo)致大部分高校的臨床藥學(xué)專業(yè)碩士課程設(shè)置往往無處著手，最終有什么樣的師資就開什么樣的課程，從醫(yī)和藥兩大課程體系中各挑選幾門課程拼在一起，雜亂無章沒有主線，缺乏臨床藥學(xué)特色，體現(xiàn)不出專業(yè)能力訴求。而學(xué)生由于畢業(yè)拿學(xué)分的需要，不得不選修一些與臨床藥學(xué)關(guān)系不大的課程，很多應(yīng)該學(xué)、必須學(xué)的課程卻無處選修、學(xué)不到，也沒有教材用以自學(xué)[5]。這種碎片化的理論學(xué)習(xí)，因為沒有系統(tǒng)性和條理性而難以吸收掌握，也為后期臨床實習(xí)階段理論實踐脫節(jié)埋下了隱患。而美國早在二十世紀60年代中期就重新修訂了藥學(xué)教育的全部課程，推出了生物醫(yī)學(xué)模式的藥學(xué)教學(xué)；二十世紀70年代又出現(xiàn)了“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”的培養(yǎng)模式，對全國藥學(xué)院實行強制性的臨床藥學(xué)教育，進而培養(yǎng)了一大批高質(zhì)量的臨床藥師[6]。

1.4 臨床實習(xí)走馬觀花，理論實踐嚴重脫節(jié)

臨床藥學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，一名合格的臨床藥師要能夠?qū)⑺帉W(xué)知識與臨床疾病有機地結(jié)合起來，面對不同患者不同疾病制定科學(xué)合理的用藥方案。而要實現(xiàn)這種質(zhì)的飛躍，只有通過長期的臨床實踐，學(xué)習(xí)掌握不同的疾病及其用藥知識，逐步建立起臨床藥物治療思維。但我們由于學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，導(dǎo)師指導(dǎo)方向偏頗，特別是前期的醫(yī)藥知識融合失敗，導(dǎo)致學(xué)生臨床實習(xí)變成了走馬觀花、蜻蜓點水，面對疾病及用藥分析看不懂聽不明，如同盲人摸象、云里霧里，最終興趣喪失，淪落為“上午旁聽查房，下午宿舍休息”的被動式、應(yīng)付式實習(xí)，導(dǎo)致理論不扎實，實踐不入門，理論與實踐嚴重脫節(jié)的后果。

2 臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的出路

如上所述，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)面臨諸多問題，要解決上述問題絕非一朝一夕所能及也。只能依據(jù)輕重緩急的不同而分類推進，能解決的徹底解決，能強化的不斷強化，能改善的積極改善，形成合力進一步提高臨床藥學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)質(zhì)量。

2.1 編撰核心教材，構(gòu)建系統(tǒng)課程體系

工欲善其事必先利其器，因此邀請一線的臨床藥學(xué)和醫(yī)學(xué)專家，編撰臨床藥學(xué)專用的核心教材是當(dāng)務(wù)之急，也是解決上述問題主要癥結(jié)[7]。針對目前學(xué)生專業(yè)背景復(fù)雜，臨床知識普遍不足的現(xiàn)狀，文中以為所謂的核心教材應(yīng)類似西醫(yī)內(nèi)科學(xué)，以病為綱，但要簡化疾病的生理病理及檢查，弱化診斷，強化治療原則，參照指南重點闡述該病的藥物治療知識，并附上典型藥歷再現(xiàn)臨床情景，讓學(xué)生在一個個生動、形象的用藥案例中深化對疾病的感性認識，將藥學(xué)知識融入到疾病治療，融匯貫通醫(yī)藥的一系列涵蓋內(nèi)外婦兒等臨床?？频慕滩摹＝鉀Q了核心教材就基本確定了核心課程，但其他課程依然要緊緊圍繞臨床藥學(xué)專業(yè)碩士的培養(yǎng)目標系統(tǒng)化設(shè)置，比如為增效減毒，提高學(xué)生應(yīng)用藥動學(xué)參數(shù)設(shè)計與實施個體化給藥方案而開設(shè)治療藥物監(jiān)測和臨床藥物動力學(xué)；為綜合評價藥物的風(fēng)險效益，提高臨床合理用藥水平，達到安全用藥目的而開設(shè)ADR監(jiān)測與藥物警戒以及藥源性疾病及預(yù)防；面對藥學(xué)資訊的不斷涌現(xiàn)，為培養(yǎng)學(xué)生運用循證醫(yī)學(xué)的研究方法解決臨床用藥困惑而開設(shè)循證藥學(xué)等等，總之，萬變不離其宗，所設(shè)課程的最終目的都是為了提高學(xué)生臨床合理用藥能力。

2.2 深化臨床實踐，形成藥物治療思維

臨床實踐是提高藥學(xué)服務(wù)能力、實現(xiàn)鳳凰涅槃般質(zhì)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深化臨床實踐要刻不容緩、多措并舉[8]。首先，臨床實踐要貫穿學(xué)生培養(yǎng)的整個過程，不能僅僅局限于臨床實習(xí)階段，在理論學(xué)習(xí)階段就要創(chuàng)造更多的見習(xí)機會激發(fā)學(xué)生興趣，條件受限時要利用圖文并茂的多媒體展現(xiàn)典型案例，讓學(xué)生從臨床病例中學(xué)習(xí)藥物的使用，避免理論學(xué)習(xí)光說不練，理論實踐“兩張皮”的現(xiàn)狀。其次要加強臨床實習(xí)階段的管理，帶教老師應(yīng)制定細致的帶教計劃，引導(dǎo)學(xué)生分析不同疾病的病因、誘因、發(fā)病機制、并發(fā)癥、分期以及治療原則等，讓學(xué)生掌握藥物的選擇、給藥途徑的取舍、劑量的大小及增減、用藥的間隔及療程、聯(lián)合用藥的配伍以及各藥的不良反應(yīng)等，初步形成該病的臨床藥物治療思維。對于理論不清的學(xué)生，要督促其從臨床回到理論再返回到臨床，反復(fù)多次循環(huán)，直到搞清為止。最后要發(fā)揮臨床實習(xí)考核的督促作用。沒有壓力就沒有動力，只有嚴格的實習(xí)考核才能鞭策學(xué)生認真實踐，衛(wèi)生部科教司早在2006年就印發(fā)了《臨床藥師培訓(xùn)考核方案(試用稿)》及10個《專科臨床藥師培訓(xùn)指南(試行)》，其方案可謂全面細致，如能參照制定嚴謹?shù)膶嵙?xí)任務(wù)并嚴格執(zhí)行，杜絕目前臨床實習(xí)干半天休半天的窘?jīng)r，必將提高臨床實踐效果。

2.3 轉(zhuǎn)變導(dǎo)師觀念，強化師資提升力度

常言道學(xué)高為師，只有具有先進教育理念、深諳行業(yè)特點的導(dǎo)師才能培養(yǎng)出基礎(chǔ)扎實，適應(yīng)行業(yè)需求的專業(yè)碩士。臨床藥學(xué)作為一門職業(yè)性很強的學(xué)科，要更快更好地發(fā)展，就必須適應(yīng)職業(yè)化的需求，以就業(yè)為導(dǎo)向，面向行業(yè)需求辦學(xué)。因此，導(dǎo)師要與時俱進，要更新自身觀念，強化自身素質(zhì)[9]。鑒于導(dǎo)師臨床藥學(xué)知識欠缺，學(xué)術(shù)思維濃厚的現(xiàn)狀，各培養(yǎng)點應(yīng)該采取走出去和請進來等多種方式加強師資力量，一方面學(xué)院組織沒有臨床知識的導(dǎo)師進醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)，讓他們了解臨床藥學(xué)的工作流程與內(nèi)涵，明白臨床藥師的職業(yè)需求，自覺修正自己的教育理念與指導(dǎo)方式，避免以研究為主的錯位指導(dǎo)。另一方面加大外聘導(dǎo)師力度，讓更多具有豐富臨床藥學(xué)知識的一線藥師或醫(yī)師進課堂系統(tǒng)授課，或就某些疾病的臨床用藥開展專題講座，組成導(dǎo)師組共同制定臨床藥學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)計劃和課程設(shè)置，提升導(dǎo)師組的整體指導(dǎo)水平。

2.4 優(yōu)化學(xué)生來源，培養(yǎng)攻堅協(xié)作精神

根據(jù)近年的帶教體會，一般情況下，臨床藥學(xué)或醫(yī)學(xué)、護理專業(yè)的學(xué)生對知識的掌握最快，其次為藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生，最后為非醫(yī)藥專業(yè)的學(xué)生，究其原因為醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)外婦兒等臨床課程在講述疾病時都涉及到藥物治療，同時藥理學(xué)也是其主干課程，學(xué)生醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)普遍較好，而藥學(xué)專業(yè)雖有臨床藥理學(xué)和臨床藥物治療學(xué)等選修課零散講到過一些臨床知識，但這些知識不僅遠遠不夠用，還因?qū)W生沒有生理病理等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)而難以理解掌握。因此要提高生源質(zhì)量，就要關(guān)注其教育背景，如第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院的臨床藥師培訓(xùn)計劃：“我院引進本科為醫(yī)療專業(yè)并獲得臨床藥理研究生學(xué)位的人才，來院后先安排其去臨床科室輪換工作一段時間，定向培養(yǎng)成臨床藥師”[10]。也有人提出醫(yī)師出身的人員培養(yǎng)起來是否會更有優(yōu)勢，結(jié)果毋庸置疑，但在醫(yī)師臨床地位明顯高于藥師的現(xiàn)狀下沒有可行性，所以短期內(nèi)生源背景以藥學(xué)為主的現(xiàn)狀不會改變，而要將其培養(yǎng)成一名合格的臨床藥師，就必須查缺補漏夯實臨床知識，就必須培養(yǎng)學(xué)生攻堅克難和團結(jié)協(xié)作的精神。因為面對如此之多的臨床知識積欠靠單打獨斗式補課，最終會令很多學(xué)生畏多畏難而信心喪失殆盡，教育工作者不僅要鼓舞學(xué)生不畏艱難，更要組織學(xué)生分工協(xié)作、化多為少，比如甲同學(xué)深入學(xué)習(xí)高血壓，乙同學(xué)深入學(xué)習(xí)糖尿病，丙同學(xué)深入學(xué)習(xí)哮喘，以此類推，利用翻轉(zhuǎn)課堂的方式互相講課，互相學(xué)習(xí)，互相探討，而老師負責(zé)糾偏點評，這樣不僅分解學(xué)習(xí)任務(wù)達到事半功倍的效果，還能提高學(xué)生的表達溝通能力。

3 結(jié)語

臨床藥學(xué)發(fā)展的成功與否涉及到政策法規(guī)、醫(yī)療體制、人才培養(yǎng)等諸多因素的共同作用，但人才培養(yǎng)尤為關(guān)鍵[11]，教育工作者要不斷通過建設(shè)優(yōu)質(zhì)教材及課程，強化師資力量，深化臨床實踐等多種舉措，緊緊圍繞培養(yǎng)臨床合理用藥能力這一中心不松懈，積極探索、實踐和總結(jié)出一整套科學(xué)、高效、系統(tǒng)的臨床藥學(xué)專業(yè)碩士教育模式，為臨床培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的應(yīng)用型藥師，使其在臨床藥學(xué)服務(wù)中以技服人，成為醫(yī)生攻克疾病不可或缺的戰(zhàn)友，屆時臨床藥師的職業(yè)地位自然會得到醫(yī)護人員及患者的認可，臨床藥學(xué)也必將迎來真正的發(fā)展時機。