楊成毅　劉明

翼狀胬肉是眼科常見病，多由煙塵、日光等長期刺激所致角膜干燥、角膜上皮萎縮變性引發(fā)[1]，瞼裂部肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織呈三角形侵襲生長并侵入角膜表面是該病主要病理改變[2]。翼狀胬肉切除術后患者復發(fā)率高達30%～89%，復發(fā)性翼狀胬肉的生長速度更快、侵犯范圍更廣，且瞼球粘連等并發(fā)癥的發(fā)生可導致手術難度大幅上升[3]。臨床將絲裂霉素C應用于復發(fā)性翼狀胬肉切除術，在預防翼狀胬肉再次復發(fā)方面取得了較好的效果[4]，此次研究進一步就高、低兩種濃度絲裂霉素C對復發(fā)性翼狀胬肉切除術效果與安全性的影響進行觀察。

1　資料與方法

1.1　一般資料

以我院2014年7月至2016年5月收治的105例（118眼）復發(fā)性翼狀胬肉患者為研究對象，進行前瞻性對照分析。排除合并其他眼部疾病、自身免疫性疾病、血管性疾病者，行手術切除+角膜緣干細胞移植術[5]，在征得患者知情同意后，使用隨機數(shù)字表法將其分為高濃度組、低濃度組、對照組，各35例，三組胬肉侵入角膜長度（2.52±0.31）mm、（2.60±0.48） mm、（2.49±0.25）mm，患者年齡、性別、復發(fā)時間、既往手術史等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手術方法

手術于顯微鏡下進行，麻醉后沿胬肉頸部弧形切開球結膜，分離胬肉頸部、角膜緣，逆向鈍性剝離胬肉球部（避免損傷基質層）。廣泛分離、切除胬肉體部及纖維血管組織，鼻側分離至距半月皺襞2 mm處，分離時將鞏膜表面瘢痕組織清除（避免損傷半月皺襞、內直?。?，充分暴露鞏膜、止血，于距角膜緣3 mm處使用10-0尼龍線將球結膜間斷縫合、固定于鞏膜表面[6]。于患眼正上方球結膜下注射2%利多卡因，以角膜緣為基底，取與角鞏膜緣植床面積相仿的半月形結膜植片，并繼續(xù)向前分離至透明角膜內0.5 mm，切取帶有角膜緣干細胞上皮的結膜植片，將植片上皮朝上平鋪于角鞏膜緣植床上，對其、吻合植片角膜緣與植床角膜緣，以10-0尼龍線固定縫合[7]。高濃度組、低濃度組于切除術畢，將一塊浸有0.4 g/L絲裂霉素C（低濃度組為0.2 g/L）的海綿片置于結膜下，留置3 min后以200 mL生理鹽水反復沖洗[8]，而后行角膜緣干細胞移植術。各組患者術畢結膜囊內均涂抹抗生素眼膏，術眼包扎24 h，術后7 d拆線，隨訪1年。

1.3　觀察指標

術后隨訪1年，手術效果以是否達到臨床治愈標準計，治愈標準[9]：結膜完整，角膜透明或僅有薄翳；恢復情況包括結膜水腫消失時間及結膜創(chuàng)面愈合時間；復發(fā)標準[10]：結膜明顯充血、局部增殖肥厚，可見纖維血管組織增生且超過角膜緣，復發(fā)率以隨訪期間達到復發(fā)標準者占術后療效判定治愈者比例計。

2　結果

2.1　手術效果

高濃度組、低濃度組、對照組術后治愈率分別為87.18%、87.80%、84.21%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高濃度組、低濃度組結膜水腫消失時間、結膜創(chuàng)面愈合時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），上述指標高低濃度組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組患者恢復情況比較（±s）

表1　三組患者恢復情況比較（±s）

注：與高濃度組比較，*P＜0.05；與低濃度組比較，#P＜0.05

恢復情況 高濃度組（n=39）低濃度組（n=41）對照組（n=38） P值結膜水腫消失時間（d） 4.92±0.71 4.79±0.88 3.06±0.48*# ＜0.05結膜創(chuàng)面愈合時間（d） 6.94±1.15 6.82±0.93 5.52±0.54*# ＜0.05

2.2　并發(fā)癥和復發(fā)狀況

高濃度組淺層點狀角膜炎、前房炎性細胞發(fā)生率高于低濃度組、對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），低濃度組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

高濃度組、低濃度組復發(fā)率分別為5.88%、2.78%，均低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；高濃度組、低濃度組復發(fā)率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

3　討論

胬肉組織內包含成纖維細胞、內皮細胞、淋巴細胞、血小板及多種細胞因子，在多種因素參與下，各因子間相互作用所致大量成纖維細胞增生、血管增生變性，被認為是引發(fā)翼狀胬肉的主要原因，也是造成翼狀胬肉切除后復發(fā)率較高的重要機制[11]。為降低翼狀胬肉復發(fā)風險，有學者提出結膜移植方案，雖然角膜緣上皮的重建能夠促進干細胞數(shù)量與功能的恢復、阻止結膜上皮及新生血管侵入角膜，但仍無法徹底解決復發(fā)問題，其原因與手術所致眼表環(huán)境受損、干細胞轉化有關，上述刺激可加劇結膜變性、增生，并導致復發(fā)速度增加[12-13]。因此，復發(fā)性翼狀胬肉的治療更為困難、復發(fā)率也更高。

絲裂霉素C是乙撐亞胺類抗生素中分離出的一種抗生素，具有廣譜抗菌、烷化及抗腫瘤作用，可與DNA分子雙螺旋形成交聯(lián)，引發(fā)DNA鏈斷裂、結構及功能破壞，從而達到抑制增殖期DNA復制、阻斷RNA依賴性DNA合成、抑制成纖維細胞增生的目的[14]。與此同時，絲裂霉素C還可抑制內皮細胞增生，一方面能夠促使內皮細胞不斷收縮、破碎，另一方面可通過促進血小板黏著，引發(fā)血栓形成、血管收縮，使得增生結膜因血供不足而萎縮、消退[15]。除此之外，亦有報道，絲裂霉素C在減弱、抵抗炎癥反應過程中發(fā)揮作用，通過誘導血管變性，絲裂霉素C能夠防止纖維組織增生，故可以預防翼狀胬肉復發(fā)[16]。但是，雖然絲裂霉素C能夠在一定程度上降低翼狀胬肉復發(fā)風險，但也會導致角結膜上皮丟失損害加劇，從而引發(fā)結膜水腫時間延長甚至創(chuàng)面延遲愈合[17]。本研究高濃度組、低濃度組結膜水腫消失時間、結膜創(chuàng)面愈合時間均長于對照組，即緣于此。本研究病例高濃度組淺層點狀角膜炎、前房炎性細胞發(fā)生率分別高達12.82%、10.26%，考慮與高濃度絲裂霉素C所致靜止期細胞的不可逆損傷、成纖維細胞移行抑制及膠原蛋白合成受限有關[18]，而低濃度組并發(fā)癥發(fā)生率則與對照組接近，說明術中以0.2 g/L絲裂霉素C濕敷安全性較高，雖然在一定程度上造成患者恢復時間延長，但在降低復發(fā)率方面發(fā)揮的優(yōu)勢能夠彌補這一缺陷。

綜上所述，復發(fā)性翼狀胬肉切除術中絲裂霉素C的應用可使患者術后復發(fā)風險大幅降低，但相應地也帶來了恢復時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率升高等不良后果，選擇0.2 g/L低濃度絲裂霉素C濕敷可在治療效果與安全性中取得平衡。

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