孫國強　姜華

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）呈進行性發(fā)展趨勢，常引發(fā)腹痛、腹瀉、體重下降甚至腸梗阻、瘺管形成[1]。近年來，社會環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的變化使得我國CD發(fā)病率呈上升趨勢，多數(shù)患者經(jīng)傳統(tǒng)藥物及生物制劑治療后可達(dá)到緩解，但由于CD的終生復(fù)發(fā)傾向和不可治愈性，患者往往需接受至少一次的手術(shù)治療[2]。多次腸切除手術(shù)可導(dǎo)致短腸綜合征，不僅造成患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅增加，還可嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]，因此，本研究選取307例患者進行了回顧性分析，尋求CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析我院2013年8月至2016年8月首次行腸切除術(shù)的CD患者資料，排除合并腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎[4]等其他腸道疾病者以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡變證據(jù)者。307例入選患者中，男195例，女112例，年齡19～68歲，平均（54.57±11.38）歲，并發(fā)癥：腸道外表現(xiàn)47例，肛周病變60例；病變部位：回腸36例，結(jié)腸36例，回結(jié)腸225例，上消化道10例；病變類型：狹窄型33例，穿透型264例，非狹窄非穿透型10例。

1.2　分組方案

將內(nèi)鏡復(fù)發(fā)及臨床復(fù)發(fā)者均納入復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)者納入未復(fù)發(fā)組。內(nèi)鏡復(fù)發(fā)判斷根據(jù)內(nèi)鏡分級[5]：i0：內(nèi)鏡下未見病變；i1：內(nèi)鏡下可見apthous樣潰瘍，但潰瘍數(shù)量≤5個；i3：apthous樣潰瘍＞5個；i4：廣泛炎性病變伴大潰瘍、息肉或狹窄。內(nèi)鏡分級≥i2定義為內(nèi)鏡復(fù)發(fā)。臨床復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：再次出現(xiàn)與CD有關(guān)的發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等消化道梗阻、穿孔或出血癥狀，需行藥物治療或手術(shù)干預(yù)。

1.3　統(tǒng)計學(xué)分析

比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者基線資料、治療方案及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，采用SPSS18.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，總結(jié)影響CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素?；€資料包括年齡、克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）、性別、營養(yǎng)狀態(tài)、既往史、個人史、并發(fā)癥等，營養(yǎng)狀態(tài)判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：前白蛋白（PA）＜250 mg/L、白蛋白（ALB）＜35 g/L和（或）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良，反之為營養(yǎng)正常；術(shù)后并發(fā)癥參照Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)予以判斷[8]，包括肺部感染、切口感染、腹腔膿腫、吻合口瘺等。

2　結(jié)果

307例患者隨訪時間10～46個月，平均（21.04±6.38）個月，隨訪期間內(nèi)鏡復(fù)發(fā)89例，臨床復(fù)發(fā)59例，合計112例（36例患者同時符合內(nèi)鏡復(fù)發(fā)與臨床復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)），復(fù)發(fā)率為36.48%，其中46例（41.07%）患者接受再手術(shù)。

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組CDAI指數(shù)、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥及術(shù)后預(yù)防情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

Logistic多因素回歸分析CDAI指數(shù)≥150、吸煙、營養(yǎng)不良、合并肛周病變是影響CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)后預(yù)防用藥為保護性因素（P＜0.05）。見表2。

3　討論

一般而言，CD腸切除術(shù)后內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)早于臨床復(fù)發(fā)，一旦患者進展至臨床復(fù)發(fā)，其再次手術(shù)風(fēng)險明顯增加[9]。此次研究307例CD患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)36.48%，且41.07%患者接受再手術(shù)。由于CD是終生伴隨的慢性腸道疾病，腸切除僅能起到緩解臨床癥狀、解除相關(guān)并發(fā)癥的作用，并不能徹底治愈[10]，因此，如何預(yù)防CD術(shù)后復(fù)發(fā)以避免再手術(shù)或延長再手術(shù)時間，是當(dāng)前消化科臨床工作者面對的重大難題。

表1　復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者基線資料、治療方案及并發(fā)癥比較

表2　影響CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素回歸分析結(jié)果

本研究預(yù)測因素分析結(jié)果表明，CDAI指數(shù)≥150、吸煙、營養(yǎng)不良、合并肛周病變是影響CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)后預(yù)防用藥為保護性因素，原因是1）CDAI指數(shù)超過150表明患者病情處于活動期，此時患者粘膜炎性病變、潰瘍嚴(yán)重，甚至存在息肉或狹窄，可導(dǎo)致術(shù)后切口感染、膿腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，在影響患者恢復(fù)質(zhì)量的同時，也為CD再次復(fù)發(fā)埋下了巨大隱患[11-12]；2）吸煙是當(dāng)前臨床公認(rèn)的CD發(fā)病及術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，既往研究表明，吸煙者較不吸煙者CD復(fù)發(fā)風(fēng)險增加2.5倍[13]，而本研究結(jié)果示，吸煙可導(dǎo)致CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險上升2.67倍，與過往研究一致；此外，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，吸煙對女性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響更為明顯，且呈現(xiàn)出劑量依賴性[14]，其原因可能與吸煙所致免疫狀態(tài)、激素水平變化有關(guān)；3）CD患者因長期營養(yǎng)攝入不足、消耗和丟失過多，以及藥物不良反應(yīng)的影響，往往存在不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)，這一狀態(tài)可導(dǎo)致患者肌肉萎縮、呼吸和免疫功能障礙，從而增加手術(shù)風(fēng)險、延長術(shù)后恢復(fù)時間，并導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險上升[15]；4）合并肛周病變者通常原發(fā)病灶范圍較大，為保證手術(shù)安全性，術(shù)中往往無法切取足夠長度的腸段，故患者在免疫功能降低、勞累等因素的影響下可能再次發(fā)生CD[16]；5）藥物預(yù)防在CD的術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防中占據(jù)重要地位，但目前臨床對藥物預(yù)防的時機及方案尚無統(tǒng)一規(guī)范，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腸切除術(shù)后2周內(nèi)予以藥物預(yù)防能夠有效抑制腸道細(xì)菌過度生長、控制局部感染，從而達(dá)到有效控制CD術(shù)后復(fù)發(fā)、延緩病情進展的目的[17]。

由于CD腸切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素較為復(fù)雜，全面、合理的圍術(shù)期管理顯得尤為必要。首先，應(yīng)完善術(shù)前營養(yǎng)支持、嚴(yán)格叮囑患者戒煙、徹底治療肛周病變，盡可能為擇期手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，需要注意的是，對于營養(yǎng)不良患者而言，營養(yǎng)狀況的調(diào)節(jié)是一個較為耗時的過程，可能需要數(shù)周甚至數(shù)月，故應(yīng)提高醫(yī)生和患者對CD復(fù)發(fā)的認(rèn)識，使其耐心地面對術(shù)前干預(yù)[18]。其次，應(yīng)待患者疾病達(dá)到緩解狀態(tài)后開展擇期手術(shù)，以期在減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的同時，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。此外，術(shù)后可合理應(yīng)用5-氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、生物制劑、抗生素等藥物，通過改善粘膜狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎性反應(yīng)、平衡腸道菌群，達(dá)到預(yù)防CD患者術(shù)后再復(fù)發(fā)的目的。

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