盛利平　祁伯祥

新生兒顱內(nèi)出血以腦室周圍—腦室內(nèi)出血最為常見(jiàn)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血新生兒腦積水繼發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。鑒于當(dāng)前新生兒顱內(nèi)出血繼發(fā)腦積水的連續(xù)腰穿、分流術(shù)等治療手段效果欠佳，預(yù)防腦積水的發(fā)生，對(duì)保證預(yù)后質(zhì)量，避免頭圍和前囟增大、顱縫分離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生尤為重要[2-3]。多年來(lái)，臨床一直致力于新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的臨床特點(diǎn)及影響因素的探究，為此，本研究分析了231例顱內(nèi)出血新生兒情況，旨在為繼發(fā)腦積水的預(yù)測(cè)提供更多參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我科2009年3月至2017年3月臨床資料保存完整顱內(nèi)出血新生兒231例，均經(jīng)影像學(xué)確診腦室周圍—腦室內(nèi)出血[4]；排除合并腦炎等其他原因所致腦積水以及先天性腦積水患兒。231例患兒中，男123例，女108例，胎齡26～40周，平均（31.95±6.84）周，出生體質(zhì)量1350～2450 g，平均（1736.63±301.58）g。

1.2　分析方法

繼發(fā)腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）臨床可見(jiàn)頭圍進(jìn)行性增大表現(xiàn)；2）彩超可見(jiàn)顱內(nèi)出血，并伴有雙側(cè)側(cè)腦室進(jìn)行性增寬，側(cè)腦室前角增寬＞4 mm，體部最寬縱徑≥5 mm，后角斜徑≥14 mm，后角比值（斜徑長(zhǎng)度與其延長(zhǎng)線加斜徑的總長(zhǎng)度之比）≥0.5；3）CT檢查可見(jiàn)側(cè)腦室兩前角尖端之間最大距離＞45 mm、第三腦室寬度＞6 mm、第四腦室寬度＞12 mm、額角上外側(cè)部圓形增大、顳角增大、腦室周圍低密度影。在滿足條件（1）的前提下，符合（2）（3）任一項(xiàng)即可明確診斷。

顱內(nèi)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Papile法[6]：Ⅰ級(jí)：室管膜下出血；Ⅱ級(jí)：腦室內(nèi)出血但未見(jiàn)腦室擴(kuò)張；Ⅲ級(jí)：腦室出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血。比較繼發(fā)腦積水組與未繼發(fā)腦積水組患兒臨床資料，以SAS軟件進(jìn)行分析，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素。

2　結(jié)果

2.1　腦積水發(fā)生情況

231例顱內(nèi)出血患兒中，共118例患兒繼發(fā)腦積水，腦積水發(fā)生率為51.08%。隨著患兒顱內(nèi)出血分級(jí)的升高，其腦積水發(fā)生率逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　不同顱內(nèi)出血分級(jí)患兒腦積水發(fā)生率

2.2　臨床資料分析

繼發(fā)腦積水組與未繼發(fā)腦積水組患兒胎齡、出生體質(zhì)量，以及出生時(shí)窒息、宮內(nèi)窘迫、高乳酸血癥、高碳酸血癥、凝血功能異常、血糖情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3　Logistic多因素回歸分析

胎齡＜32周、出生時(shí)窒息、凝血功能異常及顱內(nèi)出血分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)是影響新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2　繼發(fā)腦積水與未繼發(fā)腦積水患兒臨床資料比較（n/%）

3　討論

新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水發(fā)病機(jī)制與腦室內(nèi)血液及小凝血塊隨腦脊液流動(dòng)至第三腦室有關(guān)，上述變化可造成狹窄的中腦水管阻塞、腦脊液正常循環(huán)通路受阻，繼而引發(fā)腦積水[7-8]。在我國(guó)，顱內(nèi)出血在新生兒中發(fā)病率為12.7%，而在早產(chǎn)兒中高達(dá)40%～70%[9]。

顱內(nèi)出血包括腦室周圍—腦室內(nèi)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦內(nèi)出血共4種類型，其中腦室周圍—腦室內(nèi)出血約占全部新生兒顱內(nèi)出血類型的80%以上，是最常見(jiàn)的類型[10]。新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生后往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)患兒出現(xiàn)易激惹、煩躁、前囟張力增高、四肢抽動(dòng)等癥狀時(shí)，顱內(nèi)出血分級(jí)往往已達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)，而該類患兒的病情進(jìn)展更為迅速、病死率高且易遺留多種類型并發(fā)癥及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[11-12]。在本組患兒中，隨著顱內(nèi)出血分級(jí)的升高，患兒腦積水發(fā)生率明顯上升，且顱內(nèi)出血分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)是新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明新生兒顱內(nèi)出血的及時(shí)診治十分必要。

除顱內(nèi)出血分級(jí)外，胎齡不足32周、出生時(shí)窒息、凝血功能異常也是導(dǎo)致新生兒出血后繼發(fā)腦積水風(fēng)險(xiǎn)上升的主要原因，其機(jī)制可能為：1）胎齡不足32周的新生兒，其大腦側(cè)腦室和第四腦室周圍的室管膜下以及小腦軟腦膜下的外顆粒層往往有胚胎生發(fā)基質(zhì)留存，而胚胎生發(fā)基質(zhì)是一個(gè)未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，且其管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成，缺乏膠原組織支撐，故該血管極為脆弱，一旦動(dòng)脈壓突然升高，小毛細(xì)血管即可迅速發(fā)生破裂、出血，血液由室管膜下流向腦室，不僅可加劇腦室出血，還可進(jìn)一步激活腦室周圍纖溶系統(tǒng)，繼而向外擴(kuò)散至白質(zhì)，引發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血[13]。由于腦室周圍靜脈系統(tǒng)呈U型，隨著缺氧狀態(tài)的加劇以及血壓的下降，血流方向的不斷改變可引發(fā)血液瘀滯，繼而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生與發(fā)展[14]。胎齡達(dá)到32周后，胚胎生發(fā)基質(zhì)逐漸萎縮，故該類患兒繼發(fā)腦積水風(fēng)險(xiǎn)較低。2）顱內(nèi)出血患兒腦室周圍室管膜下生發(fā)基質(zhì)含有大量毛細(xì)血管，而生發(fā)基質(zhì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)線粒體數(shù)量巨大，對(duì)氧供提出了較高要求，出生時(shí)窒息可導(dǎo)致腦組織缺氧、管壁通透性增加，從而加劇毛細(xì)血管破裂出血，若出血量已超過(guò)機(jī)體吸收代償，此時(shí)腦脊液內(nèi)血凝塊、蛋白質(zhì)極易引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或因腦脊液循環(huán)通路堵塞引發(fā)循環(huán)不良、腦脊液積聚，從而繼發(fā)腦積水[15-16]。3）新生兒凝血功能異常多由肝臟合成功能發(fā)育不成熟有關(guān)，合并凝血功能異常的顱內(nèi)出血患兒，機(jī)體Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子生成相對(duì)缺乏且生理功能低下[17]，此時(shí)其顱內(nèi)出血程度控制較為困難，而隨著出血程度的加劇，患兒腦室可出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張，最終引發(fā)腦積水[18]。

表3　影響新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的多因素回歸分析結(jié)果

新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水風(fēng)險(xiǎn)較高，而腦積水的發(fā)生與發(fā)展不僅可加劇腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)壓升高，還可造成腦組織受壓、變形，甚至導(dǎo)致殘疾、死亡，應(yīng)重視其繼發(fā)腦積水風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并予以早期科學(xué)干預(yù)。

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