吳永哲，李華志，徐宏征，劉建東，崔宏力

(北京市垂楊柳醫(yī)院，北京，100022)

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，其發(fā)病率可達(dá)10%[1]。1983年Semm醫(yī)生首先報(bào)道了腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)[2]，其近年已取得很大發(fā)展，逐漸成為治療急、慢性闌尾炎的常規(guī)手術(shù)。自2008年10月開始，我院普通外科采用LA治療急癥闌尾炎，術(shù)中采用雙極電凝聯(lián)合可吸收線圈套闌尾殘端的方法，術(shù)后腹腔內(nèi)無異物殘留；至2016年12月(其中2015年4月至12月因病房、手術(shù)室改造無手術(shù)病例)共開展手術(shù)1 494例，其中1 474例成功完成腹腔鏡手術(shù)，20例中轉(zhuǎn)開腹，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1 494例患者中男828例，女666例；9～85歲，>65歲89例，平均(36.7±15.5)歲。其中急性闌尾炎1 179例，慢性闌尾炎急性發(fā)作315例。術(shù)前體溫1 088例>37.5℃，伴局限性或彌漫性腹膜炎996例。術(shù)前腹部彩超或CT提示闌尾腫大789例。

1.2 手術(shù)方法 采用喉罩或氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前排空尿液，不常規(guī)導(dǎo)尿。氣腹壓力維持在10～13 mmHg。采用常規(guī)三孔法施術(shù)。臍上或下緣做10 mm切口為觀察孔；恥骨聯(lián)合上方1～2 cm偏右做10 mm切口為主操作孔(左手操作孔)；左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm切口為副操作孔(右手操作孔)；如有必要可于左鎖骨中線肋緣下做5 mm切口，由助手置入壓腸板或腸鉗協(xié)助顯露。術(shù)者與助手立于患者左側(cè)，助手立于患者頭側(cè)。術(shù)中患者處于頭低足高且向左側(cè)傾斜位，采用雙極電凝，貼近闌尾壁處理、離斷闌尾系膜至闌尾根部，用可吸收線圈套闌尾根部，如1次套扎不滿意，可用剩余線再打結(jié)重復(fù)操作，圈套線遠(yuǎn)端0.5 cm切斷闌尾，離斷闌尾后不做包埋，電凝破壞殘端黏膜。如需逆切，可于闌尾近根部用雙極電凝凝閉闌尾并橫斷，根部圈套線套扎后修剪殘端并電凝，遠(yuǎn)端闌尾雙極電凝離斷系膜，直至切除。如闌尾根部水腫導(dǎo)致套扎后不滿意或殘端脫落，用可吸收線行“8”字縫合包埋殘端1～2針，縫合需確切。根據(jù)闌尾直徑可選擇直接經(jīng)左手操作孔Trocar取出或?qū)㈥@尾置入標(biāo)本袋后取出。吸凈滲出，局部沖洗，根據(jù)需要放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療，6 h后可下床活動(dòng)，腸道排氣后可進(jìn)流食。癥狀消失、進(jìn)半流食、無并發(fā)癥后可出院。

2 結(jié) 果

1 474例順利完成腹腔鏡手術(shù)，74例逆行切除，術(shù)中改用超聲刀完成9例(其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并右側(cè)腹股溝疝，因網(wǎng)膜進(jìn)入疝囊遮擋右下腹術(shù)野，向腹腔內(nèi)盡可能牽拉網(wǎng)膜后于疝囊底部用超聲刀切斷網(wǎng)膜，3例為腹膜外闌尾，4例局部水腫粘連)。29例采用四孔法施術(shù)，術(shù)中闌尾殘端套扎后殘端脫落予以縫合14例。中轉(zhuǎn)開腹20例，中轉(zhuǎn)率1.3%，其中局部粘連或膿腫形成8例，合并盲腸憩室炎5例，腹膜外闌尾2例，術(shù)中出血、闌尾根部穿孔殘端處理不滿意、盲腸壁內(nèi)闌尾、闌尾粘液腺瘤、闌尾克羅恩病各1例。術(shù)中出血量平均(18.6±10.2) ml，手術(shù)時(shí)間平均(59.8±18.1) min，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間平均(30.6±10.0) h，平均住院(5.9±2.1) d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，其中左下腹戳孔血腫伴感染1例、遲發(fā)出血2例、殘端瘺2例、膀胱破裂1例、腹壁膿腫2例，相應(yīng)處理后均痊愈出院。出院后常規(guī)隨訪3周以上。術(shù)后病理：單純性闌尾炎68例，化膿性闌尾炎898例，壞疽性闌尾炎508例。

3 討 論

3.1 LA相較傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢 LA術(shù)中借助光學(xué)影像放大系統(tǒng)使圖像清晰，探查全面，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療，尤其年輕女性患者，能提供更為可靠的診斷方法[3]；術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)其他病灶需中轉(zhuǎn)開腹，也可選擇準(zhǔn)確的切口。LA術(shù)中對異位闌尾的處理，是開腹闌尾切除術(shù)難以做到的。本組中1例患者右上腹痛，術(shù)前彩超提示高位闌尾炎可能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾位于膽囊下方，調(diào)整操作孔位置后順利切除。

LA相較開腹闌尾切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間并無優(yōu)勢，但腹壁創(chuàng)傷小，切口美觀，對人體生理狀態(tài)干擾小，術(shù)后疼痛輕，能較早恢復(fù)進(jìn)食與下床活動(dòng)，術(shù)后腸粘連發(fā)生率低，切口感染率低，住院時(shí)間短，并發(fā)癥少[4]，相較開腹手術(shù)，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[5]，尤其適合年輕女性[6]。

3.2 我院行無異物L(fēng)A的經(jīng)驗(yàn) LA術(shù)中我們均首選雙極電凝處理闌尾系膜聯(lián)合圈套線套扎闌尾殘端，術(shù)后腹腔內(nèi)無異物殘留，總體效果滿意。

3.2.1 雙極電凝處理闌尾系膜安全有效 雙極電凝與單極電凝的區(qū)別在于取消了與患者身體接觸的無效電極，應(yīng)用時(shí)電流只經(jīng)過鉗子兩尖端間的組織，因此所需電量大為減少，一般只需單極電凝的1/4～1/3。因而熱的擴(kuò)散與鄰近損害均相應(yīng)減少。此外，雙極電凝在有液體如生理鹽水或血液存在的情況下，同樣具有電凝止血作用。這也是單極電凝所不具備的。

雙極電凝是腹腔鏡操作中最基本、最常用、最便宜的工具之一，可反復(fù)使用，就單次使用費(fèi)用而言，價(jià)格極其低廉。術(shù)中呈“帆狀”展開闌尾系膜，用雙極電凝鉗貼近闌尾夾住系膜，電流通過兩鉗尖間的系膜組織，導(dǎo)致凝固止血，組織變蒼白后剪開，邊凝邊切，直至闌尾根部，無需結(jié)扎系膜。雙極電凝法止血效果明確，可安全凝固直徑2～3 mm的血管[7]，缺點(diǎn)是無法同時(shí)進(jìn)行電凝切割。操作過程中出血極少，安全、可靠，不增加額外費(fèi)用[8]。熟練者完全可達(dá)到超聲刀的效果。

本組中1例患者術(shù)中闌尾系膜高度水腫，離斷系膜后，出現(xiàn)闌尾血管殘端回縮至回結(jié)腸系膜內(nèi)出血，腹腔鏡下止血困難可能導(dǎo)致副損傷，遂中轉(zhuǎn)開腹。本組中術(shù)后2例發(fā)生遲發(fā)出血，術(shù)中均為闌尾系膜高度水腫，經(jīng)再次開腹手術(shù)探查均為闌尾系膜殘端出血，確切止血后均痊愈出院。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：雙極電凝處理闌尾系膜時(shí)，一定要做到“先凝后斷，邊凝邊斷”，電凝時(shí)要有足夠的寬度(采用“防波堤”技術(shù))，電凝至系膜組織蒼白、兩層腹膜貼合為最佳。切忌未完全凝閉而盲目剪斷或鈍性撕扯系膜，因?yàn)樵诟骨荤R下操作時(shí)闌尾系膜是有張力的，這樣的操作會(huì)導(dǎo)致闌尾血管回縮，進(jìn)一步止血時(shí)會(huì)造成操作困難或副損傷，尤其系膜較短、肥厚且水腫時(shí)。

3.2.2 圈套線套扎闌尾殘端總體確實(shí)可靠 術(shù)中我們用可吸收線作成圈套線套扎闌尾，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)急癥闌尾炎術(shù)中闌尾炎癥水腫嚴(yán)重、闌尾粗大，如使用鈦夾存在一次發(fā)力不易掌握力度，夾閉不緊、不全或切割的危險(xiǎn)，是不可靠的[9]。而套扎線可圈套較大塊組織，且牢固可靠，不易切斷組織。(2)對于靠近闌尾根部的穿孔，由于闌尾根部水腫質(zhì)脆，局部套扎可能導(dǎo)致切割引起闌尾殘端脫落，必要時(shí)可向下套扎部分盲腸壁。(3)避免腹腔內(nèi)打結(jié)，縮短手術(shù)時(shí)間。(4)可吸收線有斷裂強(qiáng)度高、組織反應(yīng)較輕、吸收時(shí)間較長等特點(diǎn)，60～90 d完全吸收，最終做到體內(nèi)無異物。(5)圈套線價(jià)格低廉。

本組中14例患者因闌尾根部水腫推結(jié)時(shí)造成根部切割，術(shù)中行根部縫合包埋，放置引流管，術(shù)后未出現(xiàn)殘端瘺。2例術(shù)后出現(xiàn)殘端瘺，均為壞疽性闌尾炎病例，術(shù)后通暢引流，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜炎表現(xiàn)，予以抗感染、營養(yǎng)支持、延遲拔除引流管等治療，未再次手術(shù)，殘端瘺自行閉合，痊愈出院。

我們的經(jīng)驗(yàn)是：推結(jié)時(shí)術(shù)者雙手操作圈套器，助手牽拉上提闌尾顯露，逐漸用力，靠近根部時(shí)助手松開鉗子使闌尾處于無張力狀態(tài)再收緊，避免用力過猛。如術(shù)中套扎時(shí)感覺存在切割感覺或殘端脫落，應(yīng)及時(shí)縫合包埋殘端，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.2.3 腹腔內(nèi)無異物殘留 LA常使用金屬夾、Hem-o-lok夾或可吸收夾處理闌尾系膜，使用較粗的不可吸收絲線、金屬夾、Hem-o-lok夾或可吸收夾封閉闌尾殘端。這樣處理有其弊端。不能吸收的絲線長期存在腹腔內(nèi)，刺激組織發(fā)生炎性滲出，是術(shù)后腹腔粘連的重要原因[10]，嚴(yán)重者形成腹部炎癥性包塊，甚至需手術(shù)治療[11]。金屬夾留在體內(nèi)不良反應(yīng)及引起的并發(fā)癥較多[12-13]，還會(huì)對以后患病行腹部CT、MRI等檢查時(shí)產(chǎn)生一定影響，如偽影、強(qiáng)光折射、影響附近組織觀察等[14]。Hem-o-lok夾或可吸收夾價(jià)格相對較高。

我們采取的術(shù)式2～3個(gè)月后套扎線吸收，腹腔內(nèi)無任何異物，避免了上述弊端的出現(xiàn)。超聲刀處理闌尾系膜聯(lián)合可吸收夾封閉闌尾殘端雖然也能達(dá)到腹腔無異物，但費(fèi)用相對較高，且需要特殊的手術(shù)器械，不利于廣泛開展。

我們認(rèn)為，無異物L(fēng)A不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)后腹腔內(nèi)無異物，而手術(shù)方式在原有LA的基礎(chǔ)上并未明顯加大難度，治療急癥闌尾炎效果安全、可靠，值得推廣。

[1] Kong VY,Sartorius B,Clarke DL.Acute appendicitis in the developing world is a morbid disease[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(5):390-395.

[2] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[S].腹腔鏡外科雜志，2006,11(4):359-360.

[4] Minutolo V,Gagliano G,Minutolo O,et al.Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis[J].Chir Ital,2009,61(5-6):591-596.

[5] Jaschinski T,Mosch C,Eikermann M,et al.Laparoscopic versus open appendectomy in patients with suspected appendicitis:a systematic review of meta-analyses of randomised controlled trials[J].BMC Gastroenterol,2015,15:48.

[6] Pezzolla A,Milella M,Lattarulo S,et al.Laparoscopic appendectomy.Our experience[J].Ann Ital Chir,2012,83(3):253-257.

[7] Bulsara KR,Sukhla S,Nimjee SM.History of bipolar coagulation[J].Neurosurg Rev,2006,29(2):93-96.

[8] 張良清.腹腔鏡闌尾切除術(shù)60例臨床體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(3):295-296.

[9] 歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì).歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)發(fā)展?fàn)顩r[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(3):270.

[10] 曹文剛.腹膜粘連的發(fā)生及其預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,22(3):170.

[11] 楊維良,張東偉,張新晨,等.闌尾切除術(shù)后腹部炎癥性腫塊29例的診斷與治療[J].中華普通外科雜志,2005,20(9):581-583.

[12] 張光永,李波,胡三元.腹腔鏡手術(shù)體內(nèi)留置鈦夾對機(jī)體的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):118-120.

[13] 胡三元,張光永,于文濱,等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華普通外科雜志,2004,19(7):438-439.

[14] 李和坤,鐘復(fù)光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾可吸收夾留置體內(nèi)影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9)：545-546.