趙同剛，王可新

(1.兗州煤業(yè)股份有限公司鮑店煤礦職工醫(yī)院，山東 濟(jì)寧，273513；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，已成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病的重要手段。LC具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、療效好、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足，有助于改善患者預(yù)后，但此方法也存在一定不足，很容易引發(fā)膽管損傷、術(shù)后出血等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[1]。因此，現(xiàn)分析總結(jié)2016年2月至2017年2月我院施行LC術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的15例患者的臨床資料，以提高LC的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入15例患者，均為2016年2月至2017年2月在我院行LC術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者，男7例，女8例；22～78歲。病程2～10年。其中膽囊結(jié)石10例，慢性膽囊炎2例，膽囊息肉3例。合并糖尿病2例、高血壓3例。術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確認(rèn)符合手術(shù)指征。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前8 h禁飲，不留置尿管、胃腸減壓管。患者取仰臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)采用三孔法或四孔法施術(shù)。臍下做1 cm左右切口，建立CO2人工氣腹，壓力控制在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下于右鎖骨中線、劍突下及腋前線肋緣下做切口，全面探查腹腔情況。鏡下剝離膽囊管前壁脂肪結(jié)締組織，鈍性分離膽囊三角，使膽總管與膽囊管成90°角，避免出現(xiàn)膽管損傷情況[2]。游離膽囊管，充分暴露膽囊動脈，確認(rèn)膽囊管，并用Hem-o-lok夾閉膽囊管近端，膽囊管遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，組織剪剪斷膽囊管。再次用Hem-o-lok夾閉膽囊動脈，用電凝鉤切斷膽囊動脈。順行或逆行沿膽囊床分離膽囊，自劍突下切口取出膽囊。操作過程中應(yīng)注意膽管的處理，避免過度牽拉膽囊管，盡可能減少膽管損傷，其次應(yīng)注意變異的膽囊管、膽囊動脈。根據(jù)術(shù)野情況沖洗腹腔，如果滲液或滲血較多，應(yīng)留置腹腔引流管，解除氣腹并縫合切口。

2 結(jié) 果

15例患者均順利完成LC，手術(shù)時(shí)間31～98 min，平均(46.5±7.2) min；平均住院(7.6±2.1) d。并發(fā)癥類型為腹腔出血4例(26.67%)，膽管損傷、膽道結(jié)石殘留各2例(13.33%)，膽漏、胃腸道損傷各3例(20.0%)，腹腔積液1例(67%)。經(jīng)對癥處理后，并發(fā)癥癥狀均消失，患者好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，LC由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用[3]。但由于膽道解剖變異、膽囊解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、器械操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，很容易出現(xiàn)膽管損傷、膽漏、出血及胃腸道損傷等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)，如果治療不及時(shí)，還可能威脅患者的生命安全[4-6]。

本研究通過回顧分析15例LC并發(fā)癥患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，膽管損傷、膽漏、腹腔出血、胃腸道損傷等是LC術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)前必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，系統(tǒng)評估患者病情，尤其合并其他基礎(chǔ)疾病或年齡較大的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，確認(rèn)患者符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后方可施術(shù)，對于無把握的患者，應(yīng)盡量選擇開腹膽囊切除術(shù)。充分了解并發(fā)癥的發(fā)生原因，規(guī)范手術(shù)操作，有針對性地進(jìn)行預(yù)防，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 膽管損傷 作為LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽管損傷給患者造成的影響較大，尤其肝門部膽管損傷，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。膽管損傷的原因主要有：將膽總管或肝總管誤認(rèn)為膽囊管，鉗夾切斷；急性膽囊炎癥充血導(dǎo)致水腫粘連嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)解剖困難造成損傷；出血時(shí)盲目鉗夾或電凝時(shí)熱灼傷；膽囊管增粗、過短或結(jié)石嵌頓[7]。通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，我們體會可通過以下方法預(yù)防膽管損傷：(1)解剖Calot三角時(shí)應(yīng)盡量使膽囊管骨骼化，向外上方牽引膽囊，使膽囊管與膽總管成90°，從而準(zhǔn)確辨別膽總管、膽囊管。(2)解剖不清或靠近膽總管時(shí)，可用無創(chuàng)器械分離，避免使用電鉤或電刀造成損傷，對于三角區(qū)內(nèi)不明管道結(jié)構(gòu)不能隨意處理，必要時(shí)可行術(shù)中膽管造影，緩慢推注復(fù)方泛影葡胺20～40 ml，推入2/3以上造影劑時(shí)，用C臂X線機(jī)從不同角度觀察患者的肝外膽管、肝內(nèi)及膽總管下段情況，并在造影結(jié)束后抽吸干凈造影劑。(3)如果遇膽囊管短、增粗等情況時(shí)，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肝外膽管，靠近膽囊壺腹處鉗夾或用7號絲線結(jié)扎[8]。分離過程中如果出現(xiàn)出血多、視野不清等情況，可邊沖洗邊分離，保障術(shù)野清晰。對于解剖不清或分離困難的患者，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹，以免造成膽管損傷。如果已出現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，對于損傷部位在左右肝管以下、吻合口無張力、膽管下端通暢、斷端血運(yùn)良好的患者，可行膽管端端吻合+T管引流術(shù)。對于膽管壁存在較多缺損，上、下壁對合無張力的患者，可行臍靜脈修補(bǔ)術(shù)或自身帶蒂組織修補(bǔ)術(shù)，并配合T管引流，效果較好。對于膽管缺損超過2 cm的高位膽管缺損，且端端吻合有張力時(shí)，應(yīng)行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，為避免出現(xiàn)狹窄，吻合口應(yīng)盡可能大，且可放置支撐管預(yù)防膽漏[9]。

3.2 膽漏 膽漏也是LC主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生與膽囊管鈦夾脫落或夾閉不全、肝膽管或迷走膽管損傷、術(shù)中電刀灼傷肝內(nèi)外膽管、膽總管損傷等有較大關(guān)系，如果剝離膽囊床過深導(dǎo)致膽管損傷也會引發(fā)膽漏。對于已發(fā)生膽漏的患者，應(yīng)及時(shí)找到膽漏部位，并進(jìn)行鈦夾或結(jié)扎處理，以免膽汁漏入腹腔，并及時(shí)吸盡漏出的膽汁。對于因迷走膽管及副肝管損傷導(dǎo)致的膽漏，可采用施夾或縫扎的方式處理。肝外膽管損傷所致的膽漏，在裂孔較小的情況下于腹腔鏡下修補(bǔ)，裂孔較大時(shí)采取開腹修補(bǔ)+T管引流[10]。為防止發(fā)生膽漏，應(yīng)仔細(xì)區(qū)分Calot三角關(guān)系，在安全區(qū)進(jìn)行Calot解剖分離，仔細(xì)解剖粘連組織，對于存在可疑或視野不佳的結(jié)構(gòu)、組織，應(yīng)避免盲目進(jìn)行切斷或電凝止血等處理，膽囊床分離不能過深，盡可能保持膽囊床完整。對于腹腔鏡下操作困難的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，切除膽囊后用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊三角、膽囊床，仔細(xì)觀察有無膽汁溢出情況。對于術(shù)后可能發(fā)生膽漏的患者，均應(yīng)留置引流管。

3.3 腹腔出血 膽囊三角粘連或水腫，分離時(shí)用力過大，容易造成膽囊動脈破裂導(dǎo)致出血，不慎切斷膽囊管后面的膽囊動脈也會導(dǎo)致出血，為有效減少腹腔出血的情況，解剖膽囊動脈、膽囊管時(shí)，動作應(yīng)盡量輕柔，粘連緊密部位耐心進(jìn)行鈍性分離，避免用力拉扯引發(fā)出血?；颊咭坏┏霈F(xiàn)膽囊動脈出血，術(shù)者應(yīng)一手持吸引器及時(shí)吸凈視野中的出血，一手持鉗夾閉出血血管；對于難以控制的大出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以保障患者生命安全[11]。

3.4 胃腸道損傷 胃腸道損傷的常見原因?yàn)椋杭韧共渴中g(shù)患者腹腔粘連嚴(yán)重、胃腸脹氣、膽囊周圍炎性粘連導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)不清、電鉤使用時(shí)間過長、穿刺部位腸管粘連、電凝切斷組織用力過度對周圍組織造成損傷等。因此，為減輕患者胃腸道損傷，在面罩吸氧前，可通過按壓劍突下上腹部或術(shù)前放置胃管，預(yù)防胃過度脹氣。為避免操作的盲目性，建立第一個(gè)孔時(shí)應(yīng)采用開放式置管，可視下進(jìn)行其余各孔的操作。對于存在腹部手術(shù)史的患者，應(yīng)遠(yuǎn)離瘢痕處穿刺，或直視下置入Trocar，或?qū)rocar套于腹腔鏡外，操作過程中應(yīng)避免損傷腹內(nèi)臟器。胃腸道與膽囊粘連致密的患者，應(yīng)積極中轉(zhuǎn)開腹，盡可能降低胃腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)。使用電凝時(shí)應(yīng)控制好力度，保持水平用力，防止出現(xiàn)跳鉤。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備的患者，如果發(fā)現(xiàn)腸管損傷，損傷較輕時(shí)可于鏡下修補(bǔ)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

3.5 其他并發(fā)癥 膽道結(jié)石殘留主要與術(shù)前檢查不完善有關(guān)，導(dǎo)致結(jié)石未被檢出從而殘留。也有部分患者因膽囊管增粗，術(shù)中牽拉膽囊過程中膽囊內(nèi)小結(jié)石掉入膽總管。因此LC術(shù)前應(yīng)行B超、CT或ERCP等檢查，以保障結(jié)石均被檢出。術(shù)中盡量向外下牽拉膽囊管，使其與膽總管成直角，同時(shí)避免過度牽拉膽囊管，防止結(jié)石落入膽總管。術(shù)前仔細(xì)閱片，明確結(jié)石部位，以免發(fā)生結(jié)石殘留[12]。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石應(yīng)及時(shí)解痙排石治療，根據(jù)結(jié)石大小采取相應(yīng)的方法處理；對于結(jié)石無法排出的患者，可通過ERCP、EST取石。

腹腔積液發(fā)生的原因主要為操作過程中膽囊破裂導(dǎo)致急性膽囊炎腹腔內(nèi)積液，積液多位于膈下、盆腔，可通過放置引流管引出，術(shù)后抗炎處理，大部分患者均可自行吸收。

總之，LC常見并發(fā)癥較多，如膽管損傷、腹腔出血、膽漏、胃腸道損傷等，臨床應(yīng)注意嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，熟練掌握手術(shù)技巧，規(guī)范手術(shù)操作，積極總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，做好并發(fā)癥的防治，以有效提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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