周婷　黃兆鋼　王志偉

【摘要】目的 探討40例胸腰椎爆裂骨折應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定治療的療效。

方法 選取延邊大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科于2014年4月～2016年9月期間收治的40例胸腰椎爆裂骨折患者，均在我院應(yīng)用了椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了脊椎復(fù)位，對(duì)患者手術(shù)前后的胸腰椎變化進(jìn)行隨訪并進(jìn)行比較分析。結(jié)果 隨訪40例胸腰椎爆裂骨折患者1年后結(jié)果表明，近期療效結(jié)果：手術(shù)前Frankel標(biāo)準(zhǔn)分為26例B級(jí)、6例C級(jí)、8例D級(jí)；手術(shù)后為9例B級(jí)、17例C級(jí)、4例D級(jí)，10例E級(jí)。患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后及末次隨訪的傷椎前壓縮比顯著高于手術(shù)前，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后及末次隨訪的椎體后凸Cobb角顯著低于手術(shù)前，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 爆裂性胸腰椎骨折患者應(yīng)用椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療臨床療效顯著，可使傷椎得到滿(mǎn)意復(fù)位，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，適于臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】椎弓根植骨置釘；后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；爆裂性胸腰椎骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.29..03

胸腰椎爆裂骨折是脊柱外科多發(fā)的損傷之一，臨床癥狀較為嚴(yán)重，可見(jiàn)脊椎畸形與損傷節(jié)段下嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷。從解剖學(xué)而言，胸腰椎骨折多發(fā)具有一定的原因。人體的肋骨和胸椎之間圍成密閉胸腔，因此屬于較為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，不易發(fā)生骨折。人體的下腰椎具有較大的活動(dòng)度，其中胸腰段處于活動(dòng)度大與活動(dòng)度小節(jié)段之間的移行節(jié)段，在力學(xué)結(jié)構(gòu)上十分關(guān)鍵，能夠?qū)?yīng)力自上而下進(jìn)行傳導(dǎo)，當(dāng)外力巨大高于胸腰段的承載力時(shí)，該節(jié)段便容易發(fā)生損傷，因此屬于骨折多發(fā)脊椎節(jié)段[1]。胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生常見(jiàn)于高能量損傷，常會(huì)導(dǎo)致骨折節(jié)段不穩(wěn)定及脊髓和馬尾神經(jīng)損傷，病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)截癱，帶來(lái)無(wú)法逆轉(zhuǎn)的終生殘疾。由于胸腰椎椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)難度很大，治療較為棘手。研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折臨床效果較好，但是危險(xiǎn)性較大[2]。本文將探討經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院脊柱外科于2014年4月～2016年9月收治的40例胸腰椎單椎體爆裂骨折患者，均經(jīng)過(guò)檢查確診，接診時(shí)間為傷后7～48 h，平均時(shí)間（16.1±2.4）h；年齡21～76歲，平均年齡（41.6±3.4）歲；男22例，女18例。將患者按照創(chuàng)傷原因分為交通事故傷25例、高處墜落傷9例、其他傷6例。依據(jù)骨折部位將患者分為單節(jié)段骨折26例，雙節(jié)段骨折6例，多節(jié)段骨折8例，共計(jì)54個(gè)椎體損傷，其中T49椎、T57椎、T610椎、T79椎、L18椎、L26椎、L311椎，按照Hanley-Es-kay分型均為爆裂脫位型[3]，脊髓功能評(píng)分Frankel分級(jí)[4]分別為B級(jí)26例，C級(jí)6例，D級(jí)8例。40例患者接受手術(shù)治療前均行CT、X線、MRI檢查，進(jìn)一步確定傷椎具體情況與脊髓神經(jīng)的損傷程度，統(tǒng)計(jì)對(duì)比患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能分級(jí)、術(shù)前傷椎椎體前壓縮比壓縮比、椎體后凸Cobb角等評(píng)價(jià)指標(biāo)。全部患者術(shù)前均簽署手術(shù)治療知情同意書(shū)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎體受傷時(shí)間為48 h內(nèi)；②傷椎有一側(cè)以上完整椎弓根；③Frankel分級(jí)B-E級(jí)；④具有完整的影像資料與隨訪資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊胸腰椎骨折；②雙側(cè)椎弓根均不完整；③病理性骨折；④Frankel分級(jí)A級(jí)；⑤合并嚴(yán)重精神、肝腎疾病、免疫疾病患者。

1.3 手術(shù)方法

患者采取俯臥位，以傷椎為中心，從后正中入路，按Magel法置入傷椎及相鄰椎椎弓根導(dǎo)針，進(jìn)行X光透視確認(rèn)后置入合適直徑及長(zhǎng)度的Rekha椎弓根釘，傷椎螺釘直徑較細(xì)。利用C型臂X線機(jī)透視，及時(shí)對(duì)釘?shù)赖慕嵌群头较蜻M(jìn)行調(diào)整，確保進(jìn)和與椎體上的終板保持平行，觀察傷椎高度及矢狀曲度，置入縱向連接棒將傷椎進(jìn)行復(fù)位，提高傷椎高度到受傷之前水平。按照術(shù)前CT測(cè)量的傷椎椎弓根直徑大小，可以選用5～6.5 mm的直鈦棒通過(guò)椎弓根伸入椎體，撥動(dòng)壓縮下陷的終板使其復(fù)位，縱向復(fù)位后置入橫連，行橫突間及關(guān)節(jié)間植骨，經(jīng)椎弓根置入同種異體骨顆粒，輕輕地進(jìn)行錘擊，將骨折空隙填滿(mǎn)，讓骨粒位于傷椎椎體塌陷上下終板下方，完成支撐，同時(shí)填滿(mǎn)椎弓根孔道，表面用骨臘進(jìn)行封閉和止血[5]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行對(duì)癥支持治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防感染及應(yīng)激性潰瘍，必要時(shí)使用止血或抗凝類(lèi)藥物?；颊咝g(shù)后留置引流管3～7天，當(dāng)引流量<50 ml時(shí)即即拔除術(shù)區(qū)引流。術(shù)后硬性脊柱支具固定3個(gè)月，避免腰背部負(fù)重及劇烈活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，對(duì)比手術(shù)前后椎體前壓縮比及椎體后凸Cobb角。椎體前壓縮比=（傷椎前壓縮比/傷椎上下椎體前緣平均高度）×100%；椎體后凸Cobb角：傷椎上下相鄰的兩椎體遠(yuǎn)離傷椎側(cè)終板平面的延長(zhǎng)線之間產(chǎn)生的夾角；以上數(shù)據(jù)的測(cè)量均由兩名脊柱科醫(yī)生實(shí)施，每例患者測(cè)量3次，最后取平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后患者脊髓功能評(píng)分

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照Frankel分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者近期療效情況見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后傷椎前壓縮比比較

本組患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后及末次隨訪的傷椎前壓縮比顯著高于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 手術(shù)前后椎體后凸Cobb角比較

本組患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后及末次隨訪的椎體后凸Cobb角顯著低于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），

見(jiàn)表3。

3 討 論

胸腰椎椎管較窄，有時(shí)輕度的骨折脫位即可造成嚴(yán)重的脊髓損傷，甚至導(dǎo)致癱瘓，因此爆裂性胸腰椎骨折具有很高的致死率和致殘率[6]，預(yù)后較差。當(dāng)前，爆裂性胸腰椎骨折的手術(shù)方式有幾種可選性，除后路手術(shù)外，前路、前后聯(lián)合入路手術(shù)也是臨床常用手術(shù)方法。但前路及前后聯(lián)合手術(shù)方法在臨床應(yīng)用中具有較大的局限性。究其原因，是該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，帶有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，臨床還有后路長(zhǎng)節(jié)段固定術(shù)式，具有固定效果強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，但其固定了較多的節(jié)段導(dǎo)致脊柱活動(dòng)受到較大限制，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能具有明顯限制，且遠(yuǎn)期會(huì)引起傷椎鄰近節(jié)段出現(xiàn)過(guò)早退變。該術(shù)式改進(jìn)后出現(xiàn)了后路短節(jié)段跨傷椎固定術(shù)式，由于其步驟簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小而得到臨床廣泛應(yīng)用。但經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間臨床應(yīng)用后，該術(shù)式的缺陷也逐漸暴露出來(lái)了?？鐐刀坦?jié)段內(nèi)固定會(huì)牽拉傷椎臨近椎間盤(pán)以及韌帶從而恢復(fù)傷椎高度。因此，在臨床應(yīng)用中暴露出以下問(wèn)題：在牽拉韌帶和椎間盤(pán)的過(guò)程中，可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)操作不當(dāng)產(chǎn)生損傷降低復(fù)位效果；其次，因?yàn)闊o(wú)法直接固定傷椎，所以可能會(huì)引起“懸掛效應(yīng)”，即上、下椎體前緣趨于靠近、中間椎趨于后移，增加后凸可能及及內(nèi)固定松動(dòng)可能。此外，由于該術(shù)式僅植入4釘椎弓根螺釘，易產(chǎn)生“平行四邊形效應(yīng)”，從遠(yuǎn)期預(yù)后來(lái)看可能引起脊柱

后凸[7]。

本次研究采用了經(jīng)傷椎后路置釘?shù)男g(shù)式，經(jīng)過(guò)學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎置釘術(shù)式應(yīng)用后可以通過(guò)釘棒系統(tǒng)將傷椎與相鄰椎體固定為穩(wěn)定的整體，減少了傷椎的不穩(wěn)定性，利于后方結(jié)構(gòu)承擔(dān)應(yīng)力傳導(dǎo)。另外，傷椎置釘將椎體之間的距離拉近了，因此使得內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性提高，有利于降低復(fù)位失敗可能。若患者椎間盤(pán)、韌帶發(fā)生斷裂，也無(wú)需擔(dān)心內(nèi)固定和復(fù)位效果降低，相比跨傷椎置釘內(nèi)固定具有較大的優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，內(nèi)固定的穩(wěn)定性高可以降低傷椎微動(dòng)的可能，提供良好的傷椎愈合條件。因?yàn)榻?jīng)傷椎后路置頂方式將釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力進(jìn)行了分散，降低了椎間盤(pán)所受到的應(yīng)力，因此可以加快修復(fù)椎間盤(pán)和縱韌帶的進(jìn)程，推遲了椎間盤(pán)退變時(shí)間。另外，爆裂性胸腰椎骨折脫位選擇后入路還具有通過(guò)后縱韌帶的牽拉作用，同時(shí)復(fù)位突入椎管內(nèi)的骨折片，再通過(guò)切除椎板達(dá)到椎管減壓效果的優(yōu)勢(shì)。此外，后方入路可以避開(kāi)人體非常重要的器官和血管、神經(jīng)等，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[8]。與跨傷椎短節(jié)段術(shù)式相比，經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)治療爆裂性胸腰椎骨折能夠有效避免出現(xiàn)“懸掛效應(yīng)”及“平行四邊形效應(yīng)”。

本次研究中，近期療效結(jié)果與術(shù)前比較術(shù)后Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)B級(jí)和D級(jí)的病例數(shù)均下降，而更多的患者轉(zhuǎn)為C級(jí)和E級(jí)?；颊呓?jīng)過(guò)手術(shù)治療后及末次隨訪的傷椎前壓縮比顯著高于手術(shù)前，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后及末次隨訪的椎體后凸Cobb角顯著低于手術(shù)前，與陳志剛[9]等的研究結(jié)果一致。患者的生活質(zhì)量較好，均獲得滿(mǎn)意復(fù)位，隨訪期間無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重及內(nèi)固定松動(dòng)、折斷或脫落。本次研究結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后椎體后凸Cobb角為（5.9±1.5）°，末次隨訪的椎體后凸Cobb角為（6.3±1.9）°，有輕微升高表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后傷椎前壓縮比為（88.9±16.5）%，末次隨訪的傷椎前壓縮比為（86.1±15.9）%，有輕微升高表現(xiàn)。由此可見(jiàn)，該術(shù)式一定程度上仍然不能避免后期部分失去傷椎高度及后凸畸形矯正度。本研究還存在一些不足之處：由于病例數(shù)僅為40例，隨訪時(shí)間僅為1年，因此研究具有片面性，還要選擇大宗病例和長(zhǎng)時(shí)間隨訪進(jìn)行深入研究；因本次病例均采用傷椎單側(cè)置釘，因此未形成傷椎雙側(cè)置釘研究數(shù)據(jù)；此外，未深入觀察臨近節(jié)段退變情況。

綜上所述，爆裂性胸腰椎骨折患者應(yīng)用椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療臨床療效顯著，可使傷椎得到滿(mǎn)意復(fù)位，提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，適于臨床推廣應(yīng)用。

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本文編輯：李 豆