譚克

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；心臟損傷

【中圖分類號】R657 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..02

急性胰腺炎（Acute pancreatitis AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，最常見的病因是膽石癥、酒精和高脂血癥，病重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜和征和器官功能障礙[1，2]。在世界范圍內(nèi)，盡管醫(yī)療、影像、介入技術(shù)的發(fā)展，AP的發(fā)病率不斷增加，死亡率也繼續(xù)明顯升高[3]。美國AP發(fā)病率已上升到約40/10萬人，英國男性AP的發(fā)病率由6.9/10萬人增加到75/10萬人，女性由11.2/10萬人增加到48/10萬人[2]。隨著我國人民生活水平的提高，AP的發(fā)病率也呈上升趨勢。臨床上按病情輕重分為輕度AP、中度AP和重度AP，多數(shù)輕中度患者的病程呈自限性，重度AP占20%～30%，臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，病死率達(dá)36%～50%。AP的總體病死率為5%～10%[4，5]。AP并發(fā)心臟損傷是其重要因素之一。動物實(shí)驗(yàn)研究表明：AP不論輕重，均伴有心臟損傷，其損傷程度與AP的臨床類型呈正相關(guān)，輕度AP時(shí)心臟損傷輕，重度AP時(shí)心臟損傷重[6]?，F(xiàn)對此研究熱點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1 急性胰腺炎并發(fā)心臟損傷的發(fā)病機(jī)制

急性胰腺炎并發(fā)心臟血管反應(yīng)稱為胰心綜合征，主要表現(xiàn)為心肌酶改變、心功能改變、心律失常、心源性休克、中毒性心肌炎、心肌梗死等，個別可發(fā)生心臟驟停。發(fā)生心力衰竭和心律失常最為常見[7]。其機(jī)制①胰蛋白酶的損害作用：胰蛋白酶進(jìn)入血液直接損害心肌，引起高凝狀態(tài)，促進(jìn)冠狀血管內(nèi)血小板凝集血栓形成而累及心臟。②代謝異常及血流動力學(xué)紊亂：AP時(shí)代謝產(chǎn)物氧自由基，就能使血管動靜脈短路開放，出現(xiàn)高排低阻的血流動力學(xué)改變，毛細(xì)血管內(nèi)血栓素（TXA2）含量異常升高，損傷胰腺細(xì)胞和心肌細(xì)胞。③體液神經(jīng)反射作用：胰液滲入腹腔后間隙導(dǎo)致劇烈的腹痛，反射性刺激交感神經(jīng)，引起竇性心動過速，水電解質(zhì)紊亂也可發(fā)生心律失常；腹膜神經(jīng)叢受刺激，通過內(nèi)臟-心臟迷走神經(jīng)反射路經(jīng)引起冠狀動脈痙攣致使心肌供血不足。由于禁食、嘔吐、漿膜腔滲液的流失常導(dǎo)致有效血容量減少，血壓下降，在壓力感受器的調(diào)節(jié)下，心律加快，出現(xiàn)心律失常，甚至發(fā)生心室顫動而導(dǎo)致死亡。④炎癥介質(zhì)損傷作用：急性胰腺炎相關(guān)心肌損傷是以胰酶激活為啟動因素導(dǎo)致炎癥因子級聯(lián)瀑布效應(yīng)引起的的損傷，這些因子相互作用，相互影響，是一個復(fù)雜的生理過程，至今尚未完全闡明清楚。1971年Leffer首次提出心肌抑制因子對心臟的直接損害作用，目前很多的研究結(jié)果更傾向于心肌抑制因子就是某些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的總和：Jambrik Z 等通過大鼠模型證實(shí)白介素6（IL-6）參與了AP合并心功能障礙的發(fā)生[8]。Saulea A等研究表明，血小板激活因子在AP并發(fā)心臟損害過程中起到重要作用，破壞心肌細(xì)胞中的膜結(jié)構(gòu)，使心肌細(xì)胞變性壞死[9]。張妞認(rèn)為TNF-a可通過改變細(xì)胞內(nèi)鈣的平衡，啟動心肌細(xì)胞凋亡[10]，激活淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞對心肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的黏附導(dǎo)致心肌損害，過量的TNF-a對機(jī)體有強(qiáng)烈的毒性作用，引起心肌收縮力降低。ET-1是最強(qiáng)的長效縮血管物質(zhì)，重型AP時(shí)ET-1的水平顯著增高，持續(xù)強(qiáng)烈的收縮冠狀動脈，導(dǎo)致心肌缺血壞死。ET-1可使毛細(xì)血管通透性增加，使回心血量減少和微血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，ET-1還可以直接或間接激活心血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的炎性介質(zhì)（IL-1，TNF-a）導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量代謝紊亂，心肌脂質(zhì)過氧化和氧自由基產(chǎn)生增多，進(jìn)一步引起心血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞損傷。劇永樂等證實(shí)ET-1、TNF-a、PLA2參與AP合并心肌損害的發(fā)病過程。有人認(rèn)為IL-17通過其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)對心臟產(chǎn)生損傷。此外，NO是重要的舒血管分子，小劑量NO常有細(xì)胞保護(hù)作用，過量可造成心臟損害。

2 AP合并心肌損害的診斷

輕度AP合并心肌損害輕，也是一過性，可自行恢復(fù)。重型AP合并心臟損害要高度重視，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理十分重要。重度AP50%以上伴心電圖異常，在各種各樣的心律失常中竇性心動過速和ST段改變最為常見。此外，心肌酶明顯升高要與原發(fā)性心臟病相鑒別。在重度AP診斷成立時(shí)，出現(xiàn)典型的血流動力學(xué)改變及心律失常、心源性休克、心包炎、心包積液等表現(xiàn)和心肌特異性酶譜及心電圖改變則診斷不難。對重度AP要重視生命體征及心肌酶譜、心電圖的觀察監(jiān)測，才能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，這對提高重度AP合并心肌損傷的治愈率非常重要。

3 AP合并心肌損害的治療

AP的處理影響胰腺外器官的預(yù)后，因此原發(fā)病AP的處理和心肌損害的治療并重。

3.1 AP的基礎(chǔ)治療

禁食，應(yīng)用抗胰酶藥物，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防感染等。對于有手術(shù)指征的AP患者要及時(shí)手術(shù)治療能提高治愈率。

3.2 心肌損害的治療

①早診斷AP合并心肌損害，早期防控ARDS。②解痙鎮(zhèn)靜，積極有效控制疼痛，減少心肌耗氧。③藥物治療：除傳統(tǒng)的極化液等藥物、可以應(yīng)用中藥丹參、參脈。有人報(bào)道燈盞花素有心臟保護(hù)作用。應(yīng)用燈盞花素治療，患者血淀粉酶水平、APACHEⅡ評分顯著下降。心肌酶譜亦顯著下降，心電圖異常發(fā)生率顯著下降，與對照組比下降更顯著。還有人報(bào)道清腺顆粒能舒通微循環(huán)，促進(jìn)腹腔內(nèi)腸腔內(nèi)血管活性及毒性物質(zhì)的排除，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，使心肌酶及炎性介質(zhì)水平明顯減少，具有減少心臟損傷的作用[7]④應(yīng)用直接或間接抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生釋放的藥物：如IL-2，IL-10等外源保護(hù)性細(xì)胞因子或異戊巴比妥，多克隆抗體，這些都是通過機(jī)體內(nèi)調(diào)控機(jī)制，減少或阻滯心肌細(xì)胞的損傷。有動物實(shí)驗(yàn)內(nèi)皮素受體拮抗劑在阻滯心臟損傷發(fā)生方面取得較好效果；有人認(rèn)為早期胰管引流是減輕重型AP時(shí)胰腺的心臟損害的重要措施之一。

總之，AP并發(fā)心臟損傷的臨床研究是AP研究的熱點(diǎn)之一，研究成果有助于提高AP的治愈率，但很多問題還沒有徹底解決，有待進(jìn)一步研究。

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本文編輯：吳宏艷