陳與豐，王 洋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

“土郁奪之”，簡(jiǎn)言之，乃中土脾胃受到壅滯，當(dāng)予祛除。首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“土郁奪之……然調(diào)其氣，過(guò)者折之，以其謂也，所謂瀉之”。本為治療“土郁之發(fā)”——即五運(yùn)六氣中土運(yùn)被抑制過(guò)度而產(chǎn)生的一系列病癥，如腸鳴泄瀉、嘔吐霍亂、脘腹脹滿(mǎn)等。后世醫(yī)家根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)“土郁之發(fā)”的描述，經(jīng)不斷探索，逐步將“土郁奪之”應(yīng)用于脾胃系疾病的治療，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響［1］。

1 “土郁奪之”的內(nèi)涵

“土郁奪之”濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家在不同的歷史條件下，結(jié)合各自所處的社會(huì)環(huán)境，對(duì)其內(nèi)涵的理解均有不同的闡述。

1.1 “土”概念的豐富 《說(shuō)文解字》云：“土者，地之吐生萬(wàn)物者也；二象地之上，地之中，物出形也?！闭f(shuō)明“土”具有承載孕育萬(wàn)物的功能，中醫(yī)學(xué)通過(guò)取象比類(lèi)的方法，將人體之中具有此類(lèi)功能的臟器——脾，歸屬于“土”，即《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中所說(shuō)“脾者土也”。金代劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中又指出：“胃屬土，土為萬(wàn)物之母”，表明胃亦歸屬于“土”。宋代嚴(yán)用和于《濟(jì)生方》中言：“夫脾者，足太陰之經(jīng)，位居中央，屬乎戊己土，主于中州，候身肌肉，與足陽(yáng)明胃之經(jīng)相為表里?！闭f(shuō)明足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)互為表里，從經(jīng)絡(luò)的角度論述“土”可包括脾與胃兩個(gè)方面。當(dāng)前，從不同的角度對(duì)于脾胃有不同的認(rèn)識(shí)。狹義上，脾、胃是具有消化功能的臟器，二者共為后天之本、氣血生化之源，協(xié)調(diào)水谷的受納和運(yùn)化；廣義上，脾胃作為諸臟之“軸樞”，是包括胰、腦在內(nèi)，以消化為主，涉及免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等多系統(tǒng)、多功能的綜合單位［2］。由此可見(jiàn)，“土”以臟腑脾胃與經(jīng)絡(luò)脾胃為根基，涉及人體多個(gè)臟腑。

1.2 “郁”的病理表現(xiàn) 歷代醫(yī)家對(duì)于“郁”的看法均無(wú)過(guò)大分歧，誠(chéng)如宋代王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》云：“郁者，滯而不通之義”。脾胃之“郁”，濕邪首當(dāng)其沖，濕邪停留人體日久，郁而化熱，濕熱相兼困脾，則脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)。明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中說(shuō)道：“土性貴燥，惟燥乃能運(yùn)化精微，而致各臟也。壅滯漬濡，則郁”。孫氏所言，指出脾乃太陰濕土，喜燥惡濕，惟有在其燥潔之時(shí)，方可運(yùn)化水谷精微于其余各個(gè)臟腑，反之，若是傷于陽(yáng)而生寒濕，則升清無(wú)力，病及它臟；延伸而言，又可知胃為陽(yáng)明燥土，喜潤(rùn)惡燥，易傷于陰而生燥熱，致周身通降失常。人體一經(jīng)感受外界濕熱毒邪，內(nèi)外相引，脾胃為濕毒所困，無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則“一有弗郁，諸病生焉”。其次，乃為氣郁，脾胃為人體氣機(jī)升降樞紐，脾氣郁滯，則氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致脾胃功能下降；又“土得木則達(dá)”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝氣郁滯，脾胃氣機(jī)亦不暢；同時(shí)，不良情緒與脾胃系疾病密切相關(guān)，由于脾胃系疾病常與飲食起居息息相關(guān)，一旦發(fā)病，易于復(fù)發(fā)，難于治愈，遷延日久，易使患者情緒抑郁，病情加劇［3］。 因此，凡出現(xiàn)壅塞、痞滿(mǎn)、蓄結(jié)、瘀積、失暢等情況均可視為“郁”。

1.3 “奪”法的補(bǔ)充 “奪”，本意為喪失、消除，此處指使脾胃之郁得以消除。歷代醫(yī)家對(duì)此持不同見(jiàn)解。唐代王冰《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“土郁奪之，謂下無(wú)壅滯也”。明確提出，“奪”乃運(yùn)用通下的方法除去郁于脾胃的積滯，使其通暢無(wú)壅滯。明代張介賓《類(lèi)經(jīng)》言：“土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也。凡此皆謂之奪，非獨(dú)止于下也”。其在《景岳全書(shū)》又道：“或上或下，但使?jié)岱x得凈，則土郁可平，是即謂之奪也”。論述人體上、中、下不同部位“奪”法的具體應(yīng)用。明代孫一奎《醫(yī)旨緒余·五郁論》曰：“土郁奪之，土郁者，脾郁也。奪者，攘奪之謂也……故凡腫滿(mǎn)痞塞，胕腫，大小便不利，腹疼脹，皆土郁癥也。當(dāng)攘而奪之，以復(fù)其健運(yùn)之?！薄O氏羅列“土郁”的臨床癥狀，并指出“奪”乃攘奪之意，通過(guò)枳實(shí)導(dǎo)滯丸、木香化滯湯等方劑說(shuō)明“攘奪”包括“下而奪之”“消而磨之”“燥之”，較之張氏，使“奪”于臨床的應(yīng)用更為明晰。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·郁癥》道：“奪者，攻下也，劫而衰之也”。李氏直言“奪”即為攻下之法，同時(shí)指出攻下非一蹴而就之舉，需使之逐漸衰竭。由此可見(jiàn)，凡是能夠?qū)崿F(xiàn)開(kāi)其郁結(jié)、祛其郁滯、攻劫其邪目的的治法，皆可稱(chēng)之為“奪”。

1.4 “之”內(nèi)涵的探究 “土郁奪之”這一治則，重在奪去的“之”——改善脾胃環(huán)境?！爸庇诖颂幙纱聿±懋a(chǎn)物，即“土郁”所致病態(tài)的脾胃環(huán)境。脾胃作為“土”臟，依據(jù)取象比類(lèi)的思維方法，可知其具有生化、承載、受納等類(lèi)似土壤的作用，當(dāng)人體出現(xiàn)疾病，可致脾胃這一“土壤”環(huán)境發(fā)生改變，無(wú)法正常供給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以維持人體生命活動(dòng)。同時(shí)，“之”亦可引申為致病之邪，如寒邪、肝郁、痰濕、濕熱等一系列可引起脾胃功能損傷的致病因素。此時(shí)，便需要祛除致病之邪，以恢復(fù)脾胃正常運(yùn)化功能。

2 “土郁奪之”指導(dǎo)下的診療思路

“土郁奪之”作為《內(nèi)經(jīng)》中治療脾胃系疾病的一條高度凝練的治則，在臨床診療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)從“奪”字出發(fā)，改善脾胃環(huán)境。

2.1 清濕熱以?xún)羝⑽?元代朱丹溪言：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”。隨著氣候變暖為主要特征的全球氣候變化對(duì)人類(lèi)健康產(chǎn)生重要影響，兼之現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，脾胃濕熱病證遍及全國(guó)，不僅脾胃濕熱證高發(fā)的南方地區(qū)患病人群增多，北方地區(qū)亦難脫此證［4］。同時(shí)，氣溫升高有利于病原體在外界環(huán)境下存活與繁殖，增加人群患腸道傳染病及食源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)［5］。自1982年Hp被證實(shí)與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切后，國(guó)內(nèi)諸多人士進(jìn)行Hp相關(guān)性慢性胃炎的中醫(yī)研究，指出其最常見(jiàn)證型為脾胃濕熱證［6］。臟腑脾胃受濕熱之邪影響，可出現(xiàn)胃痛、嘔吐、腹瀉、便秘等疾病。足太陰脾經(jīng)分布于下肢內(nèi)側(cè)及胸脅部、舌咽部，足陽(yáng)明胃經(jīng)分布于頭面部、胸脅部、下肢前側(cè)，故經(jīng)絡(luò)脾胃受濕熱之邪影響，可出現(xiàn)下肢痿痹、轉(zhuǎn)筋、半身不遂、胸脅痛、咽喉疼痛等癥。

因此，濕熱毒邪侵犯脾胃，或從外部侵入，或于內(nèi)部產(chǎn)生，或急性起病，或遷延日久，可包括多種病證，不論癥狀表現(xiàn)何如，病機(jī)關(guān)鍵均在于濕熱困阻脾胃。此時(shí)，不僅需要清除致病的濕熱毒邪，更需改變脾胃的濕熱環(huán)境，避免“同氣相求”。

2.2 調(diào)氣機(jī)以通脾胃 清代葉天士主張 “脾宜升則健，胃宜降則和”：脾主升清，只有脾氣上升，谷氣才能得以升發(fā)，元?dú)夥娇沙渑?；胃為水谷之腑，傳化物而不藏，以通為用，以降為順，反之則氣逆于上。脾胃作為人體氣機(jī)升降樞紐，一旦發(fā)生疾病，不論虛實(shí)寒熱，概有氣機(jī)郁滯，此時(shí)，貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)重視調(diào)理脾胃氣機(jī)［7］。當(dāng)前社會(huì)進(jìn)步迅猛，生活、工作壓力增大，人們每多情志不遂：或遇事不順，或與人有隙，高聲喧吵；前者可致肝失疏泄，無(wú)以助脾運(yùn)化，后者可致積郁過(guò)盛，木旺乘土，制約脾胃的運(yùn)化功能。凡此二者，均當(dāng)通過(guò)調(diào)節(jié)肝氣以疏通脾胃。因此，只有肝臟疏泄功能正常，才能確保脾胃升降井然有序。誠(chéng)如張景岳云：“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝之可也。”現(xiàn)代臨床研究亦表明，肝胃不合型胃脘痛的臨床發(fā)病率最高，運(yùn)用以柴胡疏肝散等疏肝理氣藥治療具有明顯療效［8］。

3 “土郁奪之”在臨床具體病證中的延伸運(yùn)用

中醫(yī)脾胃學(xué)說(shuō)所涵蓋的疾病，不僅包含痞滿(mǎn)、泄瀉、嘔吐，西醫(yī)學(xué)中胃炎、胃潰瘍等一般脾胃系疾病，亦包括足太陰脾經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)循行分布范圍等經(jīng)絡(luò)脾胃的概念，如西醫(yī)學(xué)中風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！庇制⒅魉闹端貑?wèn)·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的觀(guān)點(diǎn)，可知若濕熱傷于脾胃，可致經(jīng)脈拘急，肌肉萎縮等肢體經(jīng)絡(luò)病證，此時(shí)若能恰當(dāng)運(yùn)用“土郁奪之”這一治則，?？色@得意外療效。當(dāng)前，西醫(yī)學(xué)對(duì)此類(lèi)疾病尚無(wú)治愈方法，且西藥制劑中非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等對(duì)于消化道（脾胃）、肝腎常有副作用，因此，中醫(yī)中藥可在此處發(fā)揮較大優(yōu)勢(shì)。

如痛風(fēng)一病，中醫(yī)學(xué)則多認(rèn)為痛風(fēng)與“土郁”有密切關(guān)系［9］。元代朱丹溪在《格致余論》中最早提出“痛風(fēng)”一詞，指出：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，所以作痛，夜則痛甚，行于陽(yáng)也”。根據(jù)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)患者的癥狀多將痛風(fēng)歸屬于“濕熱痹”“風(fēng)濕熱痹”論治。究其病機(jī)，主要為飲食失調(diào)、脾胃濕熱，導(dǎo)致濕熱毒邪郁于血絡(luò)筋脈，“不通則痛”；又因其發(fā)病部位多居于足太陰脾經(jīng)循行部位，故在治療上，常從脾胃著手。在痛風(fēng)病的急性發(fā)作期，以清利濕熱、益氣健脾、疏通經(jīng)絡(luò)為大法。內(nèi)治時(shí)，如鄧教授自擬痛風(fēng)清消湯清熱化濕、益氣健脾配合局部外敷金黃散、痛風(fēng)膏和針灸等補(bǔ)陰陵泉、合谷，瀉三陰交、支溝等穴位健脾除濕、疏通經(jīng)絡(luò)［10-11］。在痛風(fēng)病的緩解期，則應(yīng)當(dāng)勸誡患者加強(qiáng)自我管理，注意節(jié)制飲食，避免攝入助濕生熱，妨礙脾胃運(yùn)化之物，同時(shí)保持情緒舒暢，給脾胃創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)行消化水谷精微的環(huán)境［12］。

又如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是由自身免疫障礙引起的以對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)破壞為主要臨床表現(xiàn)的免疫系統(tǒng)疾病［13］，中醫(yī)將之歸屬于痹病，諸多醫(yī)家均認(rèn)為其與濕邪困阻脾胃息息相關(guān)。明代王肯堂于《證治準(zhǔn)繩》中描述行痹的癥狀，及同時(shí)期張景岳所述“鶴膝風(fēng)”均與西醫(yī)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)極為相似。因腎主骨，故治療類(lèi)風(fēng)濕常從益腎蠲痹出發(fā)，然腎為先天之本，易損而難補(bǔ)，而脾胃為后天之本，通過(guò)飲食藥物等易于顧護(hù)，同時(shí)，后天之本可滋養(yǎng)先天之本，故臨床可通過(guò)健脾胃而治療類(lèi)風(fēng)濕。端淑杰等［14］研究發(fā)現(xiàn)治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物中，歸脾、胃經(jīng)的健脾化濕藥獨(dú)占鰲頭。馬玉琛等［15］則提出調(diào)理脾胃能防治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的消化系統(tǒng)副作用，并能增強(qiáng)療效。

此外，因足陽(yáng)明胃經(jīng)起于鼻旁，上行鼻根，入齒，環(huán)口，布耳前，目翳、耳聾、口瘡等頭面五官疾病從濕熱困阻脾胃氣機(jī)之“土郁”角度論治，常起奇效。如李東垣以調(diào)理脾胃為基本原則論治目病，自創(chuàng)益氣聰明湯、撥云湯、瀉熱黃連湯等，開(kāi)辟了中醫(yī)眼科治療新途徑［16］；干祖望教授［17］擅從健脾益氣、調(diào)理氣血入手治療耳鳴耳聾等疾?。宦分菊淌冢?8］喜用健脾化濁祛濕、通腑導(dǎo)滯之法治療口瘡。

4 結(jié)語(yǔ)

五郁是《內(nèi)經(jīng)》中提出的關(guān)于郁的最早理論，其中有關(guān)“土郁”理論開(kāi)創(chuàng)了治療“土郁”的先河。隨著歷代醫(yī)家的不斷探索，“土郁奪之”的內(nèi)涵及臨床應(yīng)用得到不斷深化和拓展。土郁病機(jī)復(fù)雜，臨床兼癥較多，日久影響其他臟腑經(jīng)絡(luò)，因此，治療“土郁”疾病時(shí)，我們不僅應(yīng)當(dāng)解決當(dāng)前癥狀，更應(yīng)改善患者脾胃環(huán)境，以避免病情加重或復(fù)發(fā)?！巴琳咂⒁病保⑽缸鳛橐粋€(gè)多系統(tǒng)、多功能的綜合單位，各類(lèi)疾病即便不獨(dú)屬于“土”，亦不離于“土”，我們可進(jìn)一步探索土郁相關(guān)內(nèi)容以服務(wù)臨床。