劉達(dá)遠(yuǎn)　莫業(yè)和

顱內(nèi)未破裂動脈瘤是指經(jīng)病理特征確診為瘤壁未破裂或無臨床破裂史，常見的臨床并發(fā)癥是蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，嚴(yán)重情況下會導(dǎo)致死亡[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，栓塞技術(shù)的進(jìn)步和材料也取得了較大發(fā)展，血管內(nèi)治療也逐漸成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方案。它具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、住院時(shí)間短、康復(fù)較快的顯著優(yōu)點(diǎn)[2]。有報(bào)道指出，越小的顱內(nèi)未破裂動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)越低，所以治療這部分動脈瘤的難度和風(fēng)險(xiǎn)相對較高。對于小型動脈瘤和大型動脈瘤之間治療療效的對比還要做更進(jìn)一步的研究[3-4]。本研究對本院接收的采用介入栓塞治療的未破裂動脈瘤(小型動脈瘤和中大型動脈瘤)患者的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年12月-2016年10月在本院接受介入栓塞治療的42例顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者為研究對象。小型動脈瘤組19例，其中男10例，女9例，年齡43～77歲，平均年齡(49.6±5.8)歲；中大型動脈瘤組23例，其中男12例，女11例。年齡40～75歲，平均年齡(45.8±7.2)歲。所有患者均使用CT血管造影檢查，腦血管造影檢查等檢測動脈瘤大小和所在部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均采用介入栓塞治療方法；②均接受本研究的所有安排。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤，除了小型動脈瘤外還包含大中型動脈瘤患者；②患有動脈畸形瘤和動靜脈瘺等其他血管疾病的患者。

1.2治療

所有患者在手術(shù)前60 min服用阿司匹林300 mg、波立維300 mg抗聚治療；實(shí)施全麻成功后使用股動脈穿刺用5F造影依次置于雙側(cè)頸內(nèi)動脈和左側(cè)鎖骨下動脈造影，確認(rèn)動脈瘤的直徑、位置以及與載瘤動脈角度等；手術(shù)期間持續(xù)使用尼莫同泵入，導(dǎo)引導(dǎo)管采用低分子肝素；微導(dǎo)絲協(xié)助微導(dǎo)管超選動脈瘤，選擇成功后置入彈簧圈；瘤體小瘤頸寬大的動脈瘤無法用彈簧圈固定，需要在瘤頸處釋放支架覆蓋，再將彈簧圈填入栓塞動脈瘤；栓塞成功后再進(jìn)行1次DSA造影，以清晰知曉栓塞程度及載瘤動脈通暢的情況；使用支架輔助栓塞的患者術(shù)后進(jìn)行皮下注射低分子肝素抗凝治療4100 IU/12 h，72 h后改為進(jìn)行抗聚治療，口服阿司匹林(100 mg/d)或者波立維(75 mg/d)，治療周期3個(gè)月。

1.3評估指標(biāo)

3個(gè)月后通過門診記錄和電話隨訪患者情況，并進(jìn)行記錄和分析。主要記錄患者的恢復(fù)情況和有無殘留神經(jīng)功能障礙，采用格拉斯(GOS)預(yù)后評分評價(jià)患者預(yù)后情況，分?jǐn)?shù)越高患者狀況越好?；謴?fù)良好≥4分，重度殘疾=3分，植物生存=2分，死亡=1分。出院6個(gè)月后通過DSA造影，檢測動脈瘤及載瘤動脈的具體情況，根據(jù)栓塞情況對比患者的預(yù)后率，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。栓塞率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全栓塞95%～100%，次全栓塞80%～95%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.12組栓塞情況比較小型動脈瘤組完全栓塞率(95.7%)高于中大型組(91.3%)(P<0.05)。2組支架輔助彈簧圈栓塞各1例，中大型組單純彈簧圈栓塞1例(表1)。

表1　2組栓塞情況比較[n(%)]

注：與小型組比較，*P<0.05

2.22組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況小型組出現(xiàn)血管痙攣1例，中大型組3例。小型組動脈瘤破裂1例，中大型組4例。小型組腦梗死0例，中大型組1例。小型組其他后遺癥0例，中大型組2例。上述指標(biāo)2組比較均無明顯差異(P>0.05)。從總的并發(fā)癥發(fā)生率來看，小型組發(fā)生率(13.0%)遠(yuǎn)低于中大型組(43.5%)(P<0.05)(表2)。

表2　2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況

注：與小型組比較，*P<0.05

2.32組復(fù)發(fā)率和GOS評分比較小型組復(fù)發(fā)率(8.7%)遠(yuǎn)低于中大型組(43.5%)(P<0.05)。小型組恢復(fù)良好19例，中大型組9例，2組比較有明顯差異(P<0.05)。小型組重度殘疾1例，中大型組3例；小型組職務(wù)生存1例，中大型組1例。小型組GOS評分(2.1±0.9)分低于中大型組(1.1±0.5)分(P<0.05)(表3)。

表3　2組復(fù)發(fā)率和GOS評分比較

注：與小型組比較，*P<0.05

3　討　論

小型動脈瘤一般情況指的是直徑<3 mm的動脈瘤。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是DSA的應(yīng)用，大大提高了顱內(nèi)動脈瘤的檢出率，包括不易檢出的微小型動脈瘤。小型動脈瘤的顯著特征是瘤壁較薄瘤體小、瘤體相對較寬等特點(diǎn)，在外科治療時(shí)有一定的困難[5-6]。目前治療動脈瘤的方法主要是血管內(nèi)血栓塞治療。一般情況下多數(shù)栓塞僅限于用在動脈瘤的形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或者臨床較差的患者。形態(tài)復(fù)雜、瘤頸較寬的動脈瘤使用栓塞治療更具有挑戰(zhàn)性。隨著栓塞技術(shù)和支架技術(shù)的進(jìn)步和熟練應(yīng)用，血管內(nèi)栓塞治療已成為了顱內(nèi)動脈瘤治療的主要方法之一[7-8]。

顱內(nèi)動脈瘤患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)決定治療效果的關(guān)鍵因素是術(shù)后長期的穩(wěn)定性。臨床研究顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)除了和栓塞程度有關(guān)外，還受多方面的影響，其中動脈瘤的大小就是一個(gè)重要因素[9]。 在介入栓塞治療的過程中要注意以下事項(xiàng)：① 患者在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能等；手術(shù)前使用尼莫地平3～5 mL/h微量泵入靜脈，注意預(yù)防和治療血管痙攣控制血壓，手術(shù)前4～6 h禁止喝水；②使用6～8F血管鞘套件、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈、解脫器等；壓力輸液袋、帶過濾輸液器、生理鹽水、電水壺等；準(zhǔn)備心、肺、腦復(fù)蘇急救藥品、肝素、魚精蛋白、罌粟堿、尿激酶、甘露醇、法舒地爾等；③手術(shù)中患者取平臥位，約束四肢，注意身體保暖；術(shù)中有輕微灼熱和疼痛感，DSA采集頭部資料時(shí)要絕對制動；④所有手術(shù)器械均消毒殺菌；術(shù)中壓力保持在300 mmHg左右；④嚴(yán)格規(guī)范肝素化計(jì)量，計(jì)算方法是體重的2/3；間隔1 h后注入首次劑量的1/2，之后每間隔1 h注入上次劑量的1/2[10-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)的并發(fā)癥主要包括動脈瘤破裂(其中越大的動脈瘤在手術(shù)中越容易發(fā)生破裂)、腦血管痙攣、腦梗死等。小型動脈瘤的承受力小，也容易發(fā)生破裂，在操作過程中應(yīng)盡量用力柔軟，最大限度避免破裂[12-13]。臨床發(fā)現(xiàn)完全栓塞也會降低動脈瘤的破裂率，同時(shí)還會降低動脈瘤的復(fù)發(fā)率等，支架技術(shù)可以幫助提高完全栓塞率[14-15]。

本研究小型動脈瘤患者使用介入栓塞治療的完全栓塞率為95.7%，中大型組91.3%。這表明在臨床上小型動脈瘤完全栓塞率更高。小型組和中大型組支架輔助栓塞各1例。所有患者均無失敗栓塞。所有治療后的并發(fā)癥有血管痙攣、動脈瘤破裂、腦梗死、其他后遺癥等。本研究中小型動脈瘤患者血管痙攣1例，中大型患者3例，小型組動脈瘤破裂者僅1例，中大型組4例。中大型組腦梗死1例，后遺癥2例。小型瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率(13.0%)低于中大型患者(43.5%)。中大型GOS評分(1.1±0.5)分低于小型(2.1±0.9)分。這說明小型組的預(yù)后效果優(yōu)于中大型組。

綜上所述，小型動脈瘤和中大型動脈瘤使用介入栓塞治療的方法均有較好的效果，但治療小型動脈瘤效果、術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等都要低于中大型動脈瘤患者。

[1]丁志強(qiáng),閆貴國,郭百海,等.不同類型顱內(nèi)未破裂動脈瘤介入栓塞治療的效果觀察[J].中國初級衛(wèi)生保健,2016,30(9):86-88.

[2]顧大群,張揚(yáng),晁迎九,等.超早期栓塞治療對破裂顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(12):1029-1032.

[3]鄭鑒峰,張曉冬,郭宗鐸,等.介入栓塞治療小型與中大型顱內(nèi)未破裂動脈瘤的效果對比[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(3):288-291, 306.

[4]Ciavarella C,Gallitto E,Ricci F,et al.The crosstalk between vascular MSCs and inflammatory mediators determines the pro-calcific remodelling of human atherosclerotic aneurysm[J].Stem Cell Res Ther,2017,8(1):99.

[5]汪輝,許友松,李濤.顱內(nèi)微小動脈瘤血管內(nèi)栓塞與開顱夾閉療效對比[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016,15(6):533-535.

[6]Tanaka A,Jabbour RJ,Giannini F,et al.Saphenous vein graft aneurysm 10 years after Paclitaxel-Eluting stent implantation[J].J Invasive Cardiol,2017,29(5):E63.

[7]王昊,楊華江,張溢華,等.血管內(nèi)栓塞治療130例顱內(nèi)動脈瘤的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(8):1066-1068.

[8]Ambler GK,Twine CP,Coughlin PA,et al.Regarding "description of a risk predictive model of 30-day postoperative mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair"[J].J Vasc Surg,2017,65(5):1546-1547.

[9]王馳,曹偉,左喬,等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].中國腦血管病雜志,2016,13(3):113-117.

[10] 邢麗,袁嬋娟,陳建龍,等.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的手術(shù)配合[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(11):958-960.

[11] Roddy SP.Abdominal aortic aneurysm screening[J].J Vasc Surg,2017,65(5):1537.

[12] Achkouty G,Henry P,Dillinger JG.Multiple spontaneous intimal dissections with single left coronary artery and coronary artery aneurysm[J].EuroIntervention,2017,12(17):2160.

[13] 王玨,趙玉武,李明華,等.多發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(1):1-4.

[14] 韋海珠.顱內(nèi)動脈瘤輔助栓塞治療的回顧性研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,47(3):269-271.

[15] 江國權(quán),方興根,徐善水,等.顱內(nèi)動脈瘤破裂的血流動力學(xué)和形態(tài)學(xué)因素[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(12):1109-1113.