康英

【摘要】目前我國對心臟術(shù)后危重癥患者康復(fù)治療處于空白階段，患者術(shù)后再住院率、致殘率、心血管不良事件發(fā)生率極高。我中心對一例心臟術(shù)后危重癥患者實施了3個多月系統(tǒng)化心臟康復(fù)治療后，患者由臥床生活完全無法自理狀態(tài)逐步恢復(fù)到生活基本自理狀態(tài)。通過本例患者的心臟康復(fù)治療，對心臟康復(fù)治療分期、心臟康復(fù)目標(biāo)制定、心臟康復(fù)計劃實施、多學(xué)科參與、疾病治療與運動康復(fù)配合等方面有了更進一步的思考。

【關(guān)鍵詞】心臟康復(fù)；危重癥；心臟康復(fù)目標(biāo)與計劃；運動與體位性低血壓

【中圖分類號】R654.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.3..03

目前我國CVD疾病正處于持續(xù)上升階段，同時隨著經(jīng)濟及醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，冠心病血運重建技術(shù)也得到快速發(fā)展，根據(jù)《中國心血管疾病報告2016》報道[1]，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）正以10%的速度逐年遞增，年手術(shù)量約4萬例，隨著中國手術(shù)質(zhì)量的不斷進步，CABG死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低，許多急性心肌梗死及危重癥患者得到救治。

由于冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)性特點，急性期通過血運重建和藥物治療，急性死亡率有效降低，但出院后穩(wěn)定期6個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達25%，4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[2]。僅通過外科CABG或藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后，因為這些治療措施既不能逆轉(zhuǎn)或終止冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，更不能消除導(dǎo)致冠心病的諸多危險因素。

許多患者存在術(shù)后運動耐量下降，不僅嚴重影響生活質(zhì)量，也給家庭及社會帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)和損失。因此，心臟康復(fù)及二級預(yù)防近年來得到了極大關(guān)注，成為術(shù)后綜合管理的重要輔助手段。本文旨在通過對一例CABG術(shù)后危重癥患者心臟康復(fù)治療過程的回顧與總結(jié)，進一步探討CABG術(shù)后危重患者的心臟康復(fù)綜合治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為一名73歲老年男性，術(shù)前2個月內(nèi)先后發(fā)生2次急性心梗：首次為糖尿病酮癥酸中毒引發(fā)急性非ST段抬高型心梗，冠脈造影顯示：冠脈多支血管病變（前降支、回旋支、右冠狹窄率均在90%～95%）?；謴?fù)期間，再發(fā)心梗后猝死心臟停跳13 min，心肺復(fù)蘇成功后急診行CABG，搭橋部位：前降支、后降支、鈍緣支-大隱靜脈。

術(shù)后18天入我院進行心臟康復(fù)治療時因術(shù)前、術(shù)后長期臥床導(dǎo)致全身肌肉萎縮，處于生活完全無法自理狀態(tài)。入康復(fù)中心時，不能自主翻身、進食，變換體位即出現(xiàn)體位性低血壓。

既往：糖尿病史20年，皮下注射門冬+甘精胰島素控制血糖，2000年、2006年2次腦梗死病史（無明顯后遺癥），發(fā)病前坐位變站位時曾間斷出現(xiàn)昏厥，跌倒后意識恢復(fù)。

1.2 主要陽性體征

雙肺可及濕啰音，右肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌力Ⅲ-，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，左足踇趾、第二趾皮膚可見陳舊缺血壞疽結(jié)痂。

1.3 主要輔助檢查結(jié)果

胸部CT：開胸術(shù)后改變，右側(cè)大量胸腔積液，右肺膨脹不全，左側(cè)少量胸腔積液；心包少量積液。

1.4 入院診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

冠狀動脈旁路移植術(shù)后；陳舊性心肌梗死；心功能Ⅳ級（NYHA分級）；胸腔積液；2型糖尿?。惶悄虿≈車窠?jīng)病變；糖尿病血管病變；糖尿病腎??；糖尿病足；陳舊性腦梗塞

2 心臟康復(fù)治療過程

2.1 評估與危險分層

進行心臟康復(fù)治療前，須對患者進行全面評估，且評估貫穿康復(fù)全程。評估主要包括：病情風(fēng)險評估（疾病進展、術(shù)后相關(guān)風(fēng)險）、運動風(fēng)險評估、生活方式評估。評估后進行相應(yīng)危險分層。

本患者存在心功能不全加重風(fēng)險；多次注射胰島素控制血糖，存在低血糖風(fēng)險、合并多種糖尿病并發(fā)癥，存在并發(fā)癥進展風(fēng)險；改變體位時伴嚴重體位性低血壓，存在重要臟器低灌注風(fēng)險；入院時雙小腿內(nèi)側(cè)橋血管截取處切口未完全愈合，存在傷口感染及愈合不良風(fēng)險；右側(cè)胸腔積液，肺不張，存在換氣不足低氧血癥風(fēng)險。因此本患者危險分層為：高危。

2.2 制定綜合心臟康復(fù)計劃

心臟康復(fù)目標(biāo)：改善心功能，提高四肢及核心肌群肌力，期望達到生活自理。

心臟康復(fù)具體計劃：

藥物：抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、利尿、改善心功能、胰島素控制血糖、抗炎、祛痰等。

運動：從床上康復(fù)到床旁康復(fù)到病區(qū)步行，根據(jù)病情逐步進行。

營養(yǎng)：改善營養(yǎng)不良，同時兼顧血糖控制。

心理、生活方式干預(yù)：根據(jù)病情逐步介入。

3 結(jié) 果

經(jīng)過100余天綜合心臟康復(fù)治療，患者體位性低血壓得到糾正，逐步實現(xiàn)了從輔助翻身--自主翻身--輔助坐位--獨立坐位--輔助進食--自主進食--輔助站立--自主站立--輔助步行--獨立步行--生活部分自理。出院時患者可獨立步行110 m。

3.1 出院前主要輔助檢查結(jié)果

4 討 論

心臟康復(fù)的獲益已經(jīng)得到大量循證研究的肯定和支持，不僅可以通過提高運動能力改善患者生活質(zhì)量、焦慮癥狀而且可以提高老年人獨立生活能力[3]。但我國心臟康復(fù)治療起步較晚，現(xiàn)有醫(yī)療模式下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源處于缺乏和集中狀態(tài)，心外科術(shù)后心臟康復(fù)治療未得到廣泛開展，眾多患者術(shù)后未能及時介入心臟康復(fù)治療，大多數(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，獨立生活能力降低。針對老年術(shù)后危重患者及合并多重疾病患者實施心臟康復(fù)的有效性及安全性的研究更是寥寥無幾，患者出院后的心臟康復(fù)項目也屈指可數(shù)。

我中心通過本例危重患者的心臟康復(fù)治療，對心臟康復(fù)治療分期、心臟康復(fù)目標(biāo)的制定、心臟康復(fù)計劃的實施、心臟康復(fù)過程中多學(xué)科參與、疾病治療與運動康復(fù)的配合、CABG術(shù)后患者血糖控制、運動療法對體位性低血壓的獲益等均有了進一步的體會。

4.1 心臟康復(fù)治療分期

目前通常將開胸術(shù)后心臟康復(fù)分為三期或三階段[4]：第Ⅰ期：住院期康復(fù)，Ⅰa（術(shù)后2周內(nèi)）Ⅰb（術(shù)后2～4周）。第Ⅱ期：恢復(fù)期康復(fù)，通常指術(shù)后半年內(nèi)及門診康復(fù)期。第Ⅲ期：維持期康復(fù)，術(shù)后半年院外居家及社區(qū)長期康復(fù)期。本文介紹患者，因一般情況差，術(shù)后1月方能床上獨立坐位，Ⅰ期康復(fù)時間較正?；颊叽蠓娱L，因此結(jié)合患者病情，根據(jù)患者康復(fù)目標(biāo)進行康復(fù)分期更符合本患者情況。

4.2 康復(fù)目標(biāo)的制定

Ⅱ期康復(fù)主要是減少術(shù)后臥床所帶來的不利影響，逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力。運動能力Ⅰ期康復(fù)達到2～3 METs、Ⅱ期康復(fù)達到4～6METs。Ⅲ期康復(fù)目標(biāo)鞏固Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作?？傊繕?biāo)的制定要基于以下原則（1）個體化，（2）循序漸進：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機制。（3）持之以恒：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期鍛煉。（4）興趣性：興趣可以提高患者參與并堅持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙，同時患者也常有心理障礙和工作/娛樂、家庭/社會等諸方面的問題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問題。對患者要從整體看待，進行全面康復(fù)。

4.3 心臟康復(fù)計劃實施

心臟康復(fù)計劃的實施必須結(jié)合患者自身依從性、家屬配合度開展，同時要對患者病情及康復(fù)效果進行實時評估，圍繞康復(fù)目標(biāo)根據(jù)患者病情變化對康復(fù)計劃及內(nèi)容不斷調(diào)整。

4.4 心臟康復(fù)過程中多學(xué)科參與

本患者在我中心進行了為期100多天的康復(fù)治療，期間出現(xiàn)多種病情變化，病情涉及心內(nèi)、心外、內(nèi)分泌、感染、皮膚等多學(xué)科，康復(fù)期間需及時處理相關(guān)病情，方能保證康復(fù)計劃的順利實施，因此對從事心臟康復(fù)專業(yè)人員的知識儲備廣度提出了挑戰(zhàn)，對康復(fù)中心的綜合實力和突發(fā)病情變化的應(yīng)對水平提出了進一步的挑戰(zhàn)。心臟康復(fù)中對患者出現(xiàn)各種病情變化的處理不同于以往臨床治療的會診和疾病轉(zhuǎn)診，而可能是患者生命的全周期管理。

4.5 疾病治療和運動康復(fù)配合

患者存在嚴重體位性低血壓、糖尿病足、橋血管截取切口未愈合等多種運動風(fēng)險，臨床治療不能短期內(nèi)治療以上疾病，如果不介入運動康復(fù)意味著患者肌力進一步的降低及現(xiàn)有生活能力的進一步喪失，因此運動方案的制定必須在權(quán)衡疾病治療與運動風(fēng)險條件下進行，要同時保證安全性和有效性才能利于康復(fù)目標(biāo)的實現(xiàn)。

4.6 CABG術(shù)后血糖控制

本患者心功能不全，糖尿病程長合并多重糖尿病并發(fā)癥，予多次皮下注射胰島素控制血糖，同時低血糖風(fēng)險高，制定相對寬松的血糖控制目標(biāo)[5]：空腹7.8～10 mmol/L，餐后2小時7.8～13.9 mmo/l。后期隨著病情的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定，在預(yù)防低血糖發(fā)生的同時，實行更進一步的血糖控制目標(biāo)以改善CABG短期及長期預(yù)后[6]。

4.7 運動療法對體位性低血壓的獲益

體位性低血壓定義為：患者從臥位到坐位或直立位時，或長時間站立出現(xiàn)血壓突然下降，收縮壓（SBP）下降>20 mm Hg或舒張壓（DBP）下降>10 mm Hg，而心率保持不變，同時伴有低灌注的癥狀。

4.7.1 常見病因

神經(jīng)源性體位性低血壓；內(nèi)分泌代謝性疾?。捍贵w功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病性神經(jīng)病變、甲狀腺功能低下等均可引起體位性低血壓；心血管系統(tǒng)：主動脈瓣或二尖瓣嚴重狹窄、充血性心衰、縮窄性心包炎、心包積液、梗阻性心肌病、多發(fā)性大動脈炎等；

血容量不足：腹瀉、嘔吐、大量脫水、過度利尿、出汗過多、失血過多等。醫(yī)源性：抗高血壓藥，鎮(zhèn)靜類藥，血管擴張藥：如硝酸甘油等；廣泛的靜脈曲張或血栓性靜脈炎。

4.7.2 康復(fù)風(fēng)險

低灌注損傷：再次誘發(fā)心梗、腦梗、加重腎功能不全。

4.7.3 運動對體位性低血壓的影響

人體幾乎所有血管平滑肌都受交感縮血管纖維支配，當(dāng)運動引起某一組織血管床的交感縮血管纖維興奮時可使該組織血流阻力增高血流量減少，有效增加回心血量。

運動可以加速脊髓損傷遠端的交感經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元傳導(dǎo)通路重新建立，交感神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加血管收縮激素的敏感性[7]。

分析本患者體位性低血壓發(fā)病前已存在，其原因主要為長期糖尿病血糖控制不佳導(dǎo)致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙所致，術(shù)前術(shù)后長期臥床使病情進一步加重，通過循序漸進的康復(fù)運動訓(xùn)練患者體位性低血壓癥狀基本消失，考慮與運動使患者缺失的神經(jīng)反射功能部分恢復(fù)相關(guān)。

心臟康復(fù)是以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向以患者為中心的生物-心理-社會醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。在今后的心臟病治療中，醫(yī)學(xué)理念的更新會將心臟康復(fù)的地位從輔助治療手段提升到整個治療過程中不可或缺的一部分。

目前我國心臟康復(fù)事業(yè)開始進入快速發(fā)展階段，但真正的心臟康復(fù)治療體系還未形成，目前對患者的治療缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化，特別是危重癥患者的心臟康復(fù)治療經(jīng)驗更加匱乏，但危重癥患者心臟術(shù)后致殘率、心血管不良事件發(fā)生率卻非常高，是心臟康復(fù)治療的重要人群，心臟康復(fù)前對其進行準確的評估，制定合理有效的康復(fù)計劃和目標(biāo)是危重癥患者心臟康復(fù)治療成功的關(guān)鍵。

心臟康復(fù)事業(yè)方興未艾，對心臟康復(fù)從業(yè)者是機遇也是挑戰(zhàn)，不僅心臟康復(fù)從業(yè)者需要不斷學(xué)習(xí)和研究，而且臨床心內(nèi)、心外及其他?？漆t(yī)生及患者也需要提高對心臟康復(fù)的正確認識才能使心臟康復(fù)事業(yè)在我國進一步發(fā)展。

相信不久的將來心臟康復(fù)治療一定為我國民眾健康水平的提升做出重要的貢獻。

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本文編輯：吳宏艷