高燕

【摘要】報(bào)告1例雙側(cè)額葉腦挫裂傷合并反復(fù)腹瀉行糞菌移植患者的護(hù)理體會(huì)，護(hù)理要點(diǎn)包括：病情觀察、營(yíng)養(yǎng)管理、皮膚護(hù)理、糞菌移植護(hù)理等，經(jīng)過(guò)57天的積極治療和規(guī)范化護(hù)理，患者恢復(fù)良好出院。

【關(guān)鍵詞】雙側(cè)額葉腦挫裂傷；糞菌移植；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.1..02

雙額葉腦挫裂傷是一種常見(jiàn)的顱腦損傷，其病情發(fā)展、變化特殊而易被臨床忽視，至病情惡化發(fā)展為腦中心疝時(shí)，常使搶救措手不及而錯(cuò)失治療良機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，及早嚴(yán)密觀察病情變化，掌握其臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，采取提前干預(yù)措施，把握治療良機(jī)，對(duì)提高治療效果至關(guān)重要。糞菌移植（Fecal Microbiota Transplantation，F(xiàn)MT）是將健康人糞便中的功能茵群移植到患者腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)患者腸道及腸道外疾病的診療。自從糞菌移植的本質(zhì)概念在1700年前被用于人類(lèi)疾病治療以來(lái)，已經(jīng)挽救了全世界大量的患者，尤其是近年來(lái)，其作為重建腸道菌群的有效手段，正在得到越來(lái)越多的重視[1]。目前，隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技與美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不斷演變，糞菌移植被視為一種特殊的器官移植，廣泛應(yīng)用于難辨梭狀芽孢桿菌感染、炎癥性腸炎等多種疾病的治療[2]。我科于2015年11月收治了1例雙側(cè)額葉腦挫裂傷的患者，病程中合并反復(fù)腹瀉，行糞菌移植后取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，82歲，因“跌倒致頭部外傷2小時(shí)”急診CT示“雙側(cè)額葉腦挫裂傷”收治入院，入院時(shí)查體：神志模糊，GCS10分，E3V3M4，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏。T：36.8℃，P82次/分，R：16次/分，BP：121/76 mmHg，患者四肢肌張力不高，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理征未引出。入院后第2日在急診全麻下行“冠狀開(kāi)顱左額葉腦挫裂傷清除+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)”；術(shù)后第2日予百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后第3日患者白蛋白25.9 g/L↓，T38.6℃左右，遵醫(yī)囑予物理及藥物降溫；術(shù)后第5日白蛋白28.8 g/L↓，T38.8℃左右；術(shù)后第8日行床邊腰椎穿刺術(shù)，腦脊液檢查示：腦脊液顏色黃色、透明度微渾、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)160×106/L↑、糖3.0 mmol/L、氯118.1 mmol/L↓、蛋白1627.0 mg/L↑，腦脊液檢查提示有顱內(nèi)感染；術(shù)后第9日白蛋白26.1 g/L↓，留置腰大池引流管并予降溫毯使用；患者術(shù)后18日出現(xiàn)腹瀉，大便8次，予易蒙停止瀉治療；術(shù)后第19日大便6次；術(shù)后第20日大便5次；術(shù)后第21日大便6次；術(shù)后第22日大便培養(yǎng)出難辨梭狀芽胞桿菌感染，醫(yī)囑停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，加用必奇止瀉、并予PICC置管行卡文靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第25日患者大便成形，醫(yī)囑予百普力500 ml以30 ml/h鼻胃管輸注，患者仍不能耐受，解稀薄不成形大便6次；與患者家屬溝通后于術(shù)后第30日行鼻腸管置管及第一次糞菌移植，移植順利，大便未解；術(shù)后第31日患者晨起大便2次，首次大便稀疏，第2次大便性狀為糊狀；術(shù)后第32日行第二次糞菌移植，解大便2次，性狀為糊狀，予鼻飼飲食；患者第35日起行高壓氧等康復(fù)治療；術(shù)后第55日患者恢復(fù)良好出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

（1）重視間腦期表現(xiàn)：觀察是否出現(xiàn)瞳孔縮小、潮式呼吸、肌張力增高和病理征陽(yáng)性等，要密切關(guān)注上述表現(xiàn)，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間；（2）分析臨床癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛加劇，嘔吐頻繁，并出現(xiàn)煩躁、精神、行為異常、小便失禁等常是腦中心疝的先兆或已進(jìn)入腦疝間腦期，此時(shí)應(yīng)結(jié)合神志、瞳孔等變化，及早匯報(bào)醫(yī)生；（3）使用床邊心電血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，每15 min觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況，并記錄對(duì)比，當(dāng)患者神志出現(xiàn)輕微變化：清楚轉(zhuǎn)模糊、煩躁，瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍或消失，血壓上升等，預(yù)示腦中心疝已形成。此時(shí)應(yīng)快速靜脈使用甘露醇并做好術(shù)前準(zhǔn)備，防止病情進(jìn)一步惡化至中腦、橋腦上部損害。

2.2 營(yíng)養(yǎng)管理

（1）中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）推薦意見(jiàn)為：在腸道功能允許的情況下，首選EN，并提倡早期開(kāi)展以維護(hù)腸道屏障功能；爭(zhēng)取48～72小時(shí)內(nèi)達(dá)到能量與蛋白目標(biāo)值的80%；

（2）根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)癥等因素綜合考慮，可選擇不同EN制劑：專(zhuān)家共識(shí)（2016）推薦：對(duì)于既往無(wú)特殊病史的神經(jīng)外科重癥患者，整蛋白型EN制劑適合于大多數(shù)人群，氨基酸和短肽型EN制劑適用于胃腸功能障礙的患者。

2.3 皮膚護(hù)理

按失禁護(hù)理三部曲進(jìn)行護(hù)理，使用3M皮膚保護(hù)膜+造口粉及一次性肛袋。

2.4 糞菌移植護(hù)理[3-4]

該患者采用鼻腸管方式進(jìn)行糞菌移植治療。

2.4.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：部分患者和家屬可能由于對(duì)“糞便”的偏見(jiàn)而對(duì)糞菌移植產(chǎn)生懼怕心理，應(yīng)讓患者或家屬了解相關(guān)知識(shí)，并詳細(xì)向其講解操作方法、注意事項(xiàng)，取得患者知情同意并簽字。為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)，保持環(huán)境整潔，杜絕無(wú)關(guān)人員，充分減少患者及家屬的心理不適。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前禁食8 h并予腸外營(yíng)養(yǎng)；②術(shù)前一天停用抗生素；③由于該患者病情緊急，缺乏合適的新鮮糞源，故我們使用的是“中華糞菌庫(kù)”的凍存糞菌，使用前在無(wú)菌巾上面常溫緩慢解凍超過(guò)45 min，解凍后用150 ml生理鹽水稀釋?zhuān)}水袋保存，稀釋后繼續(xù)復(fù)溫，溫度≥20℃開(kāi)始進(jìn)行移植；④術(shù)前1 h靜脈注射注射用埃索美拉唑鈉40 mg，以減少胃酸分泌；術(shù)前0.5 h肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，可加快胃腸道蠕動(dòng)減少菌液反流。

2.4.2 術(shù)中護(hù)理

（1）協(xié)助患者取半臥位，床頭抬高45°；

（2）將糞菌混懸液200 ml經(jīng)鼻腸管緩慢輸注5 min；

（3）予0.9%NS 5 ml沖管，記錄注射菌液量、注射時(shí)間，并觀察患者有無(wú)劇烈呃逆或嘔吐，發(fā)生嘔吐時(shí)盡量讓口腔中的嘔吐物流出或予以吸引，觀察患者的呼吸情況，一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降或心率加快，要立即通知醫(yī)生。

2.4.3 術(shù)后護(hù)理

（1）操作結(jié)束后繼續(xù)保持半臥位2 h；

（2）Q1 h測(cè)量患者T、P、R、BP，記錄大便次數(shù)及性狀；

（3）術(shù)后2 h內(nèi)禁食，觀察患者有無(wú)惡心嘔吐，術(shù)后3 h起開(kāi)始進(jìn)食，予以無(wú)脂流質(zhì)200 ml，6次/d，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備新鮮米湯，術(shù)后第2日輔以安素3勺，2次/d，無(wú)脂流質(zhì)300 ml，6次/d，術(shù)后第3～7日，300～500 ml/日無(wú)脂流質(zhì)，輔助少量配方食物；第2周起流質(zhì)（6～8次/d），水果，輔助配方食物；第3周起，增加膳食纖維、水果、雞蛋、細(xì)碎蔬菜、廋肉、骨頭湯等，避免高脂飲食、豆類(lèi)食品、酒、咖啡、巧克力、辣椒等刺激性食物；

截止2017年8月，我院已經(jīng)開(kāi)展了FMT 1800余例，我院還與第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院發(fā)起建立了中華糞菌庫(kù)（fmtBank）緊急救援計(jì)劃，建立了公立救援平臺(tái)（www.fmtbank.org），用于救援全國(guó)大中小型醫(yī)院滿足嚴(yán)重腸道感染，包括難辨梭狀芽胞桿菌感染、因?yàn)闄z驗(yàn)條件限制無(wú)法明確病原菌的偽膜性腸炎、多重耐藥菌感染等適應(yīng)癥，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)法控制感染且不易轉(zhuǎn)診的住院患者。期望為挽救生命提供更高質(zhì)量、更高效率的救援支持。

該患者經(jīng)過(guò)57天的積極治療和規(guī)范化護(hù)理，恢復(fù)良好出院。

參考文獻(xiàn)

[1] Zhang F，Luo W，Shi Y，et al.Should we standardize the 1，700-year-old fecal microbiota transplantation？[J].Am J Gastroenterol，2012，107（11）：1755-1756.

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本文編輯：吳宏艷