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子宮疤痕妊娠的診治進展

2018-03-29 22:43胡友斌郭漢青
生殖醫(yī)學(xué)雜志 2018年7期
關(guān)鍵詞:刮宮前壁孕囊

胡友斌,郭漢青

(青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 青島市婦女兒童醫(yī)院,青島 266000)

受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮疤痕處的異位妊娠稱為子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP),曾被認為是罕見的異位妊娠形式之一。1978年英國醫(yī)學(xué)文獻中第一次報道了CSP[1]。近年來,由于剖宮產(chǎn)率的增加及妊娠早期經(jīng)陰道超聲診斷的改善,其發(fā)生率不斷上升[2],已達1∶2 216~1∶8 000[3-5];而最新研究表明CSP發(fā)病率在1∶2 500~1∶8 000的范圍內(nèi)[6-8]。CSP處理不當(dāng)可發(fā)生大出血、子宮破裂及子宮的切除等,從而導(dǎo)致生育功能的喪失,甚至死亡[9]。因此,此疾病已引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視?!镀蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診治專家共識2106》[10]指出,早診斷、早終止、早處理是CSP的治療原則。本文就CSP病因、診斷和治療等方面的研究進展作綜述,以期提高對CSP的認識,從而對臨床工作中CSP的診治提供參考。

一、CSP的發(fā)病機制

CSP的具體發(fā)病機制目前尚不明確,周應(yīng)芳等[11]指出子宮疤痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是導(dǎo)致CSP的直接誘因。PCSD是指在既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處形成的與子宮腔相通的缺陷[12]。愈合不良或者過度纖維化致使子宮前壁下段切口子宮肌層缺損,從而形成了PCSD,并阻礙了經(jīng)血的引流,使血液積聚于凹陷內(nèi),患者表現(xiàn)為月經(jīng)期延長、淋漓不盡、月經(jīng)間期出血、性交后陰道流血甚至不孕。陶峰等[13]在綜述中提到子宮位置、感染、手術(shù)技巧、剖宮產(chǎn)次數(shù)等因素是影響剖宮產(chǎn)子宮切口愈合的因素。盡管產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)在縫合技巧、術(shù)后感染的預(yù)防及縫合線質(zhì)量等方面有很大的改善,但是隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升,PCSD和CSP亦呈逐漸上升的趨勢。雖然CSP最常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后,但是刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)以及手術(shù)切除胎盤等手術(shù)也可導(dǎo)致CSP的發(fā)生。有報道稱子宮手術(shù)次數(shù)越多,越容易發(fā)生CSP[14-15]。據(jù)統(tǒng)計在CSP的患者中有72%的婦女有2次或2次以上的剖宮產(chǎn)史[3]。因此,嚴格把握子宮手術(shù)指征,尤其是降低剖宮產(chǎn)率,是降低CSP的關(guān)鍵。

二、CSP的分類和診斷

近年來,剖宮產(chǎn)在降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。隨著剖宮產(chǎn)率的上升,相當(dāng)數(shù)量的孕婦有剖宮產(chǎn)疤痕缺陷,CSP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。Vial 等[16]用內(nèi)生型和外生型來描述CSP,疤痕部位妊娠囊植入的程度和妊娠囊的生長方向是其分型依據(jù)。內(nèi)生型是孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)疤痕處向?qū)m腔內(nèi)生長,外生型是孕囊種植于疤痕深層肌層處,向膀胱及腹腔生長。臨床工作中因部分病例表現(xiàn)不典型,而與滋養(yǎng)細胞腫瘤難以鑒別。向陽[17]增加了第Ⅲ種分型,又稱為包塊型或者滋養(yǎng)細胞腫瘤型,即子宮前壁下段見囊實性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K,局部肌層缺如或變薄,與正常肌層界限不清,可探及高速低阻血流信號,易被誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤。CSP可引起胎盤植入、大出血及子宮破裂等并發(fā)癥,大大增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率及死亡率。因此及早發(fā)現(xiàn)及診斷CSP,并對治療進行指導(dǎo),對于避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生是至關(guān)重要的。

1.經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal sonography,TVS):陰道流血和腹痛是CSP患者早期常見癥狀,但是有1/3的患者是沒有任何癥狀的。因此超聲對于早期CSP的診斷尤為重要。TVS容易操作、成本較低、侵入性較小、且對CSP的診斷具有高度可重復(fù)性。因為它的探頭直接接近子宮和子宮頸,能夠更清楚地觀察妊娠囊在宮腔內(nèi)的位置及子宮下段前壁肌層的厚度。因此,現(xiàn)在已認為經(jīng)陰道超聲檢查是CSP的首選診斷方法,其敏感性達84.6%[18-19]。其診斷標準為:(1)子宮內(nèi)膜清晰,宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊;(2)在子宮前壁疤痕部位見妊娠囊,部分可見胎芽和心管搏動;(3)子宮前壁肌層連續(xù)性中斷,妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄,甚至消失;(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速(>20 cm/s)低阻(脈動指數(shù)<1)血流信號。Timor-Tritsch等[20]對于妊娠5到10周的患者根據(jù)妊娠囊中心的位置來區(qū)分CSP和宮內(nèi)妊娠,敏感性和特異性分別為93%和98.9%。

2.血β-HCG測定:血β-HCG檢測對于妊娠的診斷敏感性較高,但對于CSP的診斷無特異性,數(shù)值從幾千到數(shù)十萬不等,主要用于治療方法的選擇和治療效果的監(jiān)測。

3.磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI):雖然超聲檢查作為CSP的第一診斷方法,但當(dāng)CSP不能確認孕囊與子宮及膀胱的關(guān)系時,MRI可作為補充診斷的手段[3]。但是MRI對CSP患者的評估需要較長時間,因此MRI適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的CSP患者。研究表明MRI可更好的評估孕囊的位置、大小及子宮肌層浸潤程度及膀胱受累的情況,對治療方案的選擇及效果提供指導(dǎo)幫助[21]。

4.宮腔鏡:宮腔鏡可用于診斷,可以在直視下看到妊娠囊大小、位置及子宮腔的情況,并且可用于部分病例的治療。但是宮腔鏡成本高,屬于侵入性操作,存在感染、大出血的風(fēng)險,且不能測量子宮下段前壁最薄肌層的厚度,因此宮腔鏡不作為CSP的首選[22]。

三、CSP的治療

大出血、子宮破裂等并發(fā)癥嚴重威脅患者的生命,盲目刮宮也可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有研究報道對妊娠早期CSP患者終止妊娠大出血的發(fā)生率是20%~40%,但是大大降低了子宮切除的風(fēng)險。因此,盡早明確診斷后做出及時正確的處理是防止嚴重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。CSP的治療包括藥物保守治療和手術(shù)治療,目前CSP尚無統(tǒng)一治療標準。林蓉等[23]通過對29例CSP患者的研究表明,患者的生育要求及CSP類型影響治療方案的制定。制定治療方案時,應(yīng)根據(jù)患者的自身情況,醫(yī)院技術(shù)水平和設(shè)備條件,治療后患者隨訪的可能性制定不同的治療方案,患者自身情況應(yīng)考慮到患者生命體征、年齡、生育要求,妊娠時間,孕囊的平均直徑,血β-HCG及子宮前壁肌層的厚度,故應(yīng)采取個體化的治療方案[24-26]。有研究指出孕囊平均直徑大于4 cm時是治療失敗的獨立危險因素[27]。CSP個體化的管理對于治療效果的評估是重要的。

1.藥物治療:藥物治療包括超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤(MTX)、氯化鉀及高滲葡萄糖等藥物,或者全身應(yīng)用MTX。有研究發(fā)現(xiàn)對于血β-HCG<5 000 U/L的CSP患者推薦應(yīng)用全身MTX可取得較好的治療效果[5]。藥物保守治療適用于<8周血流動力學(xué)穩(wěn)定及孕囊及膀胱間最薄的肌層厚度<2 mm而未破裂的患者,有報道稱MTX的成功率為73.9%[26]。但是由于MTX的半衰期比較長,在保守治療過程中存在大出血、子宮破裂及肝腎功能損害等風(fēng)險,且治療后需對患者密切長期的隨訪,包括超聲檢查和血β-HCG的監(jiān)測。有研究發(fā)現(xiàn)血β-HCG降至正??赡苄枰?周的時間,而孕囊的清除可能需要長達3個月的時間[28-29]。而在保守治療過程中發(fā)現(xiàn)一個應(yīng)重視的現(xiàn)象:血清β-HCG水平、孕囊及血流信號可出現(xiàn)短暫增加,導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因是壞死的滋養(yǎng)細胞釋放血β-HCG,并且促進了滋養(yǎng)細胞的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致孕囊的體積和血流信號的增加。這種短暫的升高不應(yīng)該認為是保守治療的失敗,應(yīng)嚴格控制復(fù)查的時間[6]。

2.刮宮術(shù):CSP患者滋養(yǎng)細胞組織及絨毛可植入子宮肌層,甚至穿透子宮漿膜層侵入膀胱,盲目刮宮可導(dǎo)致子宮前壁的破裂、大出血及膀胱的損傷而需要急癥行腹腔鏡及剖腹探查。其中最常見的并發(fā)癥是大出血,發(fā)生在約80%的患者[2]。因此應(yīng)避免盲目的刮宮。周應(yīng)芳等[11]提出在具備輸血及急癥手術(shù)條件的醫(yī)院,對于內(nèi)生型、孕囊較小、血β-HCG較低的患者可由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師直接進行刮宮,如出血較多,可采用宮腔填塞紗布、Foley導(dǎo)尿管(18F)局部壓迫,選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞甚至雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎等輔助手段,必要時急癥手術(shù)。而藥物保守治療后刮宮術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)后刮宮術(shù)是一種既能預(yù)防大出血又能保留生育功能的安全有效的治療方案。

3.子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolizatio,UAE):UAE在CSP中的應(yīng)用是2002年由Ghezzi等[30]提出的,目前廣泛應(yīng)用于CSP的預(yù)處理。Ma等[31]報道了經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞對CSP的治療,其具體方法是將MTX注射到病灶血管中,再用栓塞劑將雙側(cè)子宮動脈血管栓塞,在介入治療后24 h行超聲檢查,確認病灶周圍的血流情況,在術(shù)后1~5 d內(nèi)進行刮宮。該研究還指出在選擇栓塞劑時,應(yīng)綜合考慮患者年齡、出血風(fēng)險、卵巢功能的保護及生育功能的保留等因素。有報道稱UAE聯(lián)合刮宮術(shù)的成功率為99.1%~100%[32]。UAE+MTX+刮宮術(shù)是一種保守治療的選擇,具有減少出血、保留子宮、保留生育功能及局部藥物濃度高、成功率高的優(yōu)點,但取決于醫(yī)院設(shè)備的可用性及介入放射科醫(yī)師的技術(shù)水平,且存在術(shù)后發(fā)熱、白細胞減少,栓塞后綜合征、子宮內(nèi)膜炎、卵巢功能受損及周圍臟器損傷等風(fēng)險增高。

4.宮腔鏡手術(shù):宮腔鏡可確定CSP患者的孕囊的大小、位置及所在部位的血管分布情況,而且可在直視的情況下對出血的血管進行電凝止血,對于預(yù)防大出血極其重要。因此,臨床工作中常與刮宮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,可明顯降低大出血及子宮破裂的風(fēng)險,極大縮短了手術(shù)及住院時間,縮短了血β-HCG降至正常的時間,并保留患者的生育功能,是一種安全有效的治療方案。Pan等[33]通過對44例CSP患者的治療,指出宮腔鏡手術(shù)可作為妊娠囊及膀胱間子宮肌層厚度≥3 mm的CSP患者的一線治療方法。但是宮腔鏡手術(shù)并未改變瘢痕子宮前壁肌層的厚度,疤痕憩室仍存在,有再次發(fā)生CSP的風(fēng)險[11]。

5.病灶清除+子宮修補術(shù):病灶清除+子宮修補適用于保守治療失敗及懷疑外生型、穿透漿膜層侵入膀胱的患者,可采用經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道及經(jīng)腹的途徑進行。這種方法不僅切除了病灶,保留了生育功能,而且重新修復(fù)剖宮產(chǎn)疤痕,降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險,降低了CSP再次發(fā)生的風(fēng)險。李源等[34]通過對39例Ⅲ型的CSP研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下CSP的病灶切除術(shù)具有安全有效且能保留生育功能的優(yōu)勢。腹腔鏡(LAP)不僅可作為Ⅲ型CSP的一種有效的治療手段,而且通過LAP診斷性檢查可與滋養(yǎng)細胞腫瘤相鑒別,避免因誤診而采取化療給患者帶來的不必要的傷害。經(jīng)陰道手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,但是要求術(shù)者有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗,且膀胱損傷發(fā)生率較高。經(jīng)腹手術(shù)適用于懷疑CSP發(fā)生破裂或者其手術(shù)失敗而發(fā)生大出血的患者,但是該方案增加了手術(shù)創(chuàng)面,延長了住院時間及恢復(fù)時間,且術(shù)后有粘連的風(fēng)險,可能影響未來的生育能力。

四、CSP的期待治療

由于CSP存在嚴重并發(fā)癥,妊娠早期一經(jīng)診斷,一般給予及時處理。但是對于有強烈生育要求的CSP婦女,是否能夠選擇期待治療及治療過程中的監(jiān)測指標尚無明確的相關(guān)指南。Tamada等[35]通過對36例CSP患者期待治療發(fā)現(xiàn),10例患者由于大出血在孕中期行子宮切除術(shù),26例患者在妊娠26~39周分娩出活嬰兒,但其中17例患者因大出血行子宮切除術(shù)。國內(nèi)亦有相關(guān)文獻通過對11例CSP的期待治療研究(其中9例在33+2~36+5周行選擇性剖宮產(chǎn),2例分別于17+2、17+3周因子宮破裂終止妊娠)表明:對于強烈要求繼續(xù)妊娠并充分知情及愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥者、B超示CSPⅠ型或Ⅱ型者、具備密切隨訪條件者及可于具備搶救條件的三級醫(yī)療機構(gòu)及時就診者可考慮期待治療[36]。但是關(guān)于CSP期待治療成功的文獻大多數(shù)為個案報道,樣本數(shù)量較少,對于CSP期待治療的最佳方案的制定,需增加樣本數(shù)量進一步研究及探索。

五、治療后的生育管理

對于CSP治療后有生育要求的婦女再次妊娠的風(fēng)險及避孕時間尚無統(tǒng)一共識,有研究建議治療后嚴格避孕12~24個月[37]。一項隨訪研究顯示CSP治療后有良好的妊娠結(jié)局,88%有生育要求的女性,其中95%為宮內(nèi)妊娠[29,38]。但對于存在高危因素的患者,應(yīng)警惕再次CSP甚至胎盤植入、子宮破裂的發(fā)生。對于無生育要求的婦女,應(yīng)采用長期且有效的避孕方式進行嚴格避孕。

綜上所述,隨著剖宮產(chǎn)率的增加,CSP的發(fā)生率呈上升趨勢。因此嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,最大限度的降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSP發(fā)生的關(guān)鍵。CSP可發(fā)生大出血、胎盤植入、子宮切除、甚至死亡等嚴重并發(fā)癥,因此通過超聲和MRI等手段早識別、早診斷、早處理是CSP的治療目標。目前尚無治療指南,現(xiàn)采取個體化的治療方案,根據(jù)患者具體情況和醫(yī)院水平制定具體的治療方案,包括保守治療和手術(shù)治療,可明顯改善不良結(jié)局,大大減少因并發(fā)癥導(dǎo)致的子宮的切除,極大可能的保留生育功能,提高婦女的健康和生活質(zhì)量。

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