胡俊鋒，宮蓓蕾，夏雪梅，李殿明，劉黎明，黃禮年

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000）

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我國人群的健康觀念也在逐漸轉(zhuǎn)變，醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變也日趨彰顯.《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016年）》對臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教育的目標(biāo)提出了基本要求：培養(yǎng)具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生.對學(xué)生來說，求學(xué)生涯中不僅僅是單純的醫(yī)學(xué)理論知識的被動(dòng)學(xué)習(xí)，有效掌握學(xué)習(xí)方法，具備終身學(xué)習(xí)能力，形成初步的臨床分析能力，具備一定的職業(yè)素養(yǎng)，是成為一名適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式的合格醫(yī)生的必需條件[1].

臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié).我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)自2006年啟動(dòng)“臨床學(xué)院”模式以來，學(xué)生從大三下學(xué)期開始就進(jìn)入臨床學(xué)院，開展臨床課程理論學(xué)習(xí)與課間見習(xí)一體化的教學(xué)模式，促進(jìn)理論與實(shí)踐密切聯(lián)系，學(xué)生在課本知識學(xué)習(xí)過程中同步接觸真實(shí)病例，參與各種實(shí)踐操作，課間見習(xí)促進(jìn)了見習(xí)、實(shí)習(xí)的有效銜接，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床貫穿于學(xué)習(xí)之中，有效訓(xùn)練了學(xué)生的臨床思維能力.在多年的教學(xué)過程中，臨床學(xué)院教師注重采用多種教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量，保證實(shí)踐教學(xué)，促進(jìn)了學(xué)生綜合分析問題、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、實(shí)踐操作等能力的提升，逐步培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)，注重了解醫(yī)患關(guān)系，鍛煉與患者的溝通，為日后形成良好的職業(yè)素養(yǎng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ).

經(jīng)過多年的經(jīng)驗(yàn)摸索和對外溝通，我校已經(jīng)遴選了15家三級醫(yī)院作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床學(xué)院，大部分為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，病源充足，軟硬件設(shè)備較先進(jìn)，帶教教師經(jīng)驗(yàn)較豐富，為學(xué)生臨床理論學(xué)習(xí)和課間見習(xí)一體化提供了充分保障.臨床學(xué)院注重醫(yī)教協(xié)同，不僅擔(dān)負(fù)醫(yī)療工作，更承擔(dān)著培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的重任，如何提高教學(xué)質(zhì)量，臨床學(xué)院責(zé)任重大.我校臨床學(xué)院模式下，所有授課點(diǎn)均采用小班教學(xué)，每個(gè)班級人數(shù)在30至60人之間，有利于教師和學(xué)生的溝通，也保證了每位學(xué)生能直接接觸臨床.小班教學(xué)也為多種教學(xué)方法的使用提供了機(jī)會(huì).筆者所在的直屬第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是首批安徽省臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，國家首批“5+3+X”?？漆t(yī)師規(guī)培基地，主要承擔(dān)了呼吸系統(tǒng)疾病課程的教學(xué)任務(wù).為了激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，實(shí)現(xiàn)臨床接觸，提高教學(xué)質(zhì)量，并做好臨床學(xué)院示范作用，多年來在臨床教學(xué)中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，主要采用了以下教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提升.

1 加強(qiáng)理論教學(xué)

呼吸系統(tǒng)疾病臨床理論教學(xué)中，本科室在遵循教材及教學(xué)大綱要求開展課程教學(xué)的過程中，突出真實(shí)案例與理論知識結(jié)合，引入最新疾病研究進(jìn)展開展教學(xué).

1.1 情景教學(xué)與課間見習(xí)融會(huì)貫通

臨床課程理論教學(xué)內(nèi)容多，抽象，較難記憶，學(xué)生單純通過教材學(xué)習(xí)難度較大.臨床理論知識的學(xué)習(xí)離不開真實(shí)病例.為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，本科室教師多采用情景教學(xué)，將案例導(dǎo)入教學(xué)活動(dòng)中[2].課堂教學(xué)中，教師引入大量真實(shí)的臨床病例，直接展示病例的各項(xiàng)原始資料，讓學(xué)生對疾病有直觀的認(rèn)識，并與課間見習(xí)的內(nèi)容保持統(tǒng)一.真實(shí)案例與理論學(xué)習(xí)的融入促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也讓學(xué)生在開展課間見習(xí)之前對疾病有了較全面的認(rèn)識.如介紹肺部感染疾病時(shí)，授課教師直接給學(xué)生展示病房就診患者病史，通過介紹既往病史如免疫功能低下、外傷史、近期有無嘔吐病史、勞累、受涼等，主要臨床癥狀咳嗽、咳痰、呼吸困難、伴或不伴有胸痛，血液檢查結(jié)果白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變、影像學(xué)檢查胸部X片、CT異常、治療前后患者病情變化等綜合分析患者肺部感染的病因、主要臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療等，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大大提高，并鍛煉了綜合思維能力.理論課結(jié)束后，教師及時(shí)安排課間見習(xí)讓學(xué)生直接接觸患者，通過閱讀病歷、與患者的溝通了解患者的病情發(fā)展，通過體格檢查直接驗(yàn)證教材上的專業(yè)知識，了解患者心理感受等，有效促進(jìn)了學(xué)生對該疾病的進(jìn)一步認(rèn)識.學(xué)生與患者的直接接觸中，除了更直觀地掌握了相關(guān)疾病的理論知識外，也對醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理，社會(huì)醫(yī)療保障等有了一定的了解.學(xué)生也可以利用晚上休息時(shí)間自行進(jìn)入病房深入了解患者病情進(jìn)展，極大地激發(fā)了學(xué)生對臨床工作的渴望.

1.2 PBL教學(xué)

臨床課程最大的特點(diǎn)即通過案例掌握疾病.以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem based learning，PBL）通過案例展示激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[3].在課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上，我們開展PBL教學(xué)展開小組案例討論，每組包括1名教師，10名同學(xué)，遵循“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”，以幕的形式提供案例發(fā)生情況，課上讓同學(xué)們圍繞案例提出問題，課后查閱資料，小組交流，通過3次討論課完成對一個(gè)案例完整的學(xué)習(xí)，并組織學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)報(bào)告的撰寫和PPT匯報(bào)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、文獻(xiàn)查閱、語言表達(dá)、邏輯思維、批判性思維等綜合能力[4].PBL案例來源是在基于臨床患者真實(shí)病例的基礎(chǔ)上通過多學(xué)科交叉進(jìn)行編寫，以故事情節(jié)展示，增加案例的趣味性，并融入預(yù)防、隨訪、倫理道德、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)環(huán)境等社會(huì)因素，較真實(shí)地展示臨床場景.學(xué)生課下也可以直接進(jìn)入臨床更深入地查閱患者病史，了解患者的既往史、現(xiàn)病史和目前臨床診療情況，對疾病有更全面系統(tǒng)的認(rèn)識.這些經(jīng)驗(yàn)的積累為學(xué)生日后真正走入臨床奠定了重要的基礎(chǔ).PBL的教學(xué)同時(shí)加深了教師與學(xué)生的互相溝通.

1.3 進(jìn)展引入教學(xué)

當(dāng)今社會(huì)，科技發(fā)展飛速，知識更新速度非常之快，尤其是醫(yī)學(xué)發(fā)展速度迅猛.教材編寫受更新時(shí)間的限制等，呈現(xiàn)的知識已經(jīng)不能滿足學(xué)生對疾病最新動(dòng)態(tài)的了解.為了讓學(xué)生更好地認(rèn)識到疾病診治的動(dòng)態(tài)，我科教師在授課過程中注重引入最新的診治進(jìn)展，使學(xué)生的學(xué)習(xí)既忠于教材基本知識，又不拘泥于教材.如在傳統(tǒng)肺癌診斷的基礎(chǔ)上，授課教師結(jié)合2017年的中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)最新科研進(jìn)展，指出除了通過低劑量CT掃描對肺癌進(jìn)行早期篩查外，可通過生物標(biāo)志物如循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)RNA、循環(huán)DNA、循環(huán)蛋白質(zhì)、循環(huán)外泌體等開展早期肺癌的診斷.結(jié)合《中國晚期原發(fā)性肺癌診療專家共識（2016年版）》[5]對臨床肺癌的診治進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范要求等.結(jié)合最新科研進(jìn)展介紹肺癌的免疫治療現(xiàn)狀.學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，也深刻體會(huì)到，醫(yī)學(xué)是動(dòng)態(tài)發(fā)展的科學(xué)，課本之外的很多最新知識需要學(xué)生在掌握基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上通過主動(dòng)查閱資料、閱讀文獻(xiàn)來豐富自己對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識.

2 積極開展實(shí)踐教學(xué)

臨床學(xué)習(xí)離不開實(shí)踐能力的培養(yǎng).臨床技能實(shí)踐教學(xué)能更好地將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能，有利于培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才.臨床學(xué)院模式下教學(xué)工作最大的優(yōu)勢之一即將課間見習(xí)融入課堂教學(xué)中[6]，并通過技能課程開設(shè)、教學(xué)查房等活動(dòng)的開展鼓勵(lì)學(xué)生直接接觸患者，增強(qiáng)操作動(dòng)手能力.

2.1 課間見習(xí)

臨床學(xué)院模式打破了傳統(tǒng)臨床理論課、見習(xí)、實(shí)習(xí)的老三段教學(xué)模式，促進(jìn)了理論授課、臨床見習(xí)與床旁教學(xué)的相互結(jié)合.為了更有效地開展課間見習(xí)，我?！杜R床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案》對各門臨床課程課間見習(xí)提出了學(xué)分要求；學(xué)校還制定了《蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課間見習(xí)手冊》，教學(xué)大綱對課間見習(xí)提出了具體詳實(shí)的安排，并對帶教老師提出要求，必須是高中級職稱以上，責(zé)任心強(qiáng)，長期從事一線臨床工作的醫(yī)生擔(dān)任，課間見習(xí)的帶教內(nèi)容須與理論課教學(xué)相匹配.學(xué)生還需完成各系統(tǒng)主要典型疾病大病歷的書寫，如本科室要求學(xué)生書寫慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、肺癌等呼吸系統(tǒng)常見病和多發(fā)病的病歷，帶教老師進(jìn)行批閱、修改，反饋給學(xué)生.帶教老師根據(jù)每一位學(xué)生的課間見習(xí)表現(xiàn)，對其職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)知識、專業(yè)技能、病歷書寫等給出綜合評價(jià)，見習(xí)成績、病歷書寫成績均作為過程性評價(jià)的一部分納入本課程最終考核成績.課間見習(xí)的實(shí)施，有效地將較為“枯燥、乏味”的理論知識化為“生動(dòng)、實(shí)在”的臨床病例，促進(jìn)理論與實(shí)踐密切結(jié)合，增加學(xué)生對疾病的感性認(rèn)識，學(xué)以致用，通過開展有目的性的臨床觀察，積極鼓勵(lì)學(xué)生嘗試初步的實(shí)踐操作，增強(qiáng)與患者的溝通能力，建立初步的臨床診療思維.

2.2 開設(shè)《臨床技能學(xué)》課程

《臨床技能學(xué)》課程通過跨學(xué)科、多層次、綜合性的臨床基本技能實(shí)驗(yàn)的開設(shè)，有效系統(tǒng)地訓(xùn)練了學(xué)生的實(shí)際操作能力[7].該門課程與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、碩士研究生面試等接軌，主要包括臨床技能教學(xué)模塊、人文技能教學(xué)模塊和OSCE考試模塊，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、影像、檢驗(yàn)等9個(gè)學(xué)科門類100余個(gè)臨床最基本的操作項(xiàng)目，利用我院大學(xué)生臨床實(shí)踐基地——臨床技能中心，臨床帶教教師首先指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)訓(xùn)練問診技巧、體格檢查基本手法等，然后開展教學(xué)模型模擬教學(xué)，手把手指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行模擬操作，進(jìn)一步開展臨場綜合能力訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)模擬病人臨床思維訓(xùn)練等，臨床技能中心全天對學(xué)生開放，讓每位同學(xué)都有動(dòng)手鍛煉的機(jī)會(huì)，達(dá)到熟練掌握臨床基本技能的教學(xué)目的.該門課程涉及多個(gè)基本操作，如本科室涉及胸腔穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇、氣管插管等操作技能，我們選派臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、指導(dǎo)過學(xué)生參加臨床技能大賽的教師參與《臨床技能學(xué)》課程的帶教，重點(diǎn)訓(xùn)練學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力.模擬教學(xué)一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源不足等問題，學(xué)生通過模擬教學(xué)的反復(fù)訓(xùn)練，熟練掌握了臨床操作技能，在對患者實(shí)施有關(guān)診療操作時(shí)盡可能避免醫(yī)療糾紛，有益于加快角色轉(zhuǎn)換，更好地適應(yīng)臨床環(huán)境.通過《臨床技能學(xué)》課程學(xué)生的綜合情況，每年選拔優(yōu)秀學(xué)生參加校級、省級、國家級臨床技能大賽，以賽促教，以賽促改，取得了較好的學(xué)習(xí)效果，近年我校連續(xù)七次入圍國家級臨床技能大賽，取得優(yōu)異成績.

2.3 教學(xué)查房

教學(xué)查房是將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐、教學(xué)與醫(yī)療充分結(jié)合的教學(xué)活動(dòng).臨床教學(xué)查房遵循學(xué)校統(tǒng)一要求，有計(jì)劃開展[8].本科室不僅要求實(shí)習(xí)醫(yī)生，臨床學(xué)院模式下的學(xué)生也必須參與教學(xué)查房.查房過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行病史匯報(bào)，見習(xí)同學(xué)觀摩，臨床帶教老師全程進(jìn)行詳細(xì)系統(tǒng)的指導(dǎo)，并開展小組病例討論讓學(xué)生均參與其中.教學(xué)查房過程中，學(xué)生通過“視”“觸”“叩”“聽”基本操作完成體格檢查，查閱實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料等，形成對疾病的診斷和鑒別診斷，全面認(rèn)識疾病的發(fā)生與發(fā)展，綜合考慮個(gè)體化診療措施，將教材中所學(xué)的理論知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐，提高學(xué)生分析和解決問題的能力，訓(xùn)練臨床思維，培養(yǎng)臨床素質(zhì).教學(xué)查房大大激發(fā)了學(xué)生探索知識的熱情，也讓學(xué)生更深刻地認(rèn)識到疾病不是孤立存在的，各器官系統(tǒng)之間互相影響；教學(xué)查房中教師的言傳身教也將良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)融入教學(xué)活動(dòng)中，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷.

整個(gè)教學(xué)過程中，為了更好地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，本科室在PBL案例討論、床旁查房、病例討論、模擬操作等環(huán)節(jié)都注重與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，詢問學(xué)生對課程的認(rèn)知度，及時(shí)了解學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的困難，并通過學(xué)生座談會(huì)更進(jìn)一步了解學(xué)生在學(xué)生、生活中的問題，及時(shí)反饋，及時(shí)解決，力求提高教學(xué)質(zhì)量.在與學(xué)生的訪談中，學(xué)生總體反映臨床學(xué)院模式使得理論知識與臨床學(xué)習(xí)更加密切，對“醫(yī)學(xué)”的認(rèn)識有了更深入的感受，尤其是與患者的接觸中更加認(rèn)識到，作為一名醫(yī)生必須具備良好的職業(yè)道德，加強(qiáng)了學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)的渴望.學(xué)生同時(shí)也指出，臨床醫(yī)生工作繁忙，教學(xué)過程中部分教師很難做到多種教學(xué)方法融合，教學(xué)過程中也希望可以增進(jìn)學(xué)生臨床的實(shí)際操作機(jī)會(huì).

總之，臨床學(xué)院模式的教學(xué)過程中，多種教學(xué)方法的應(yīng)用明顯提高了教學(xué)質(zhì)量[9]，促進(jìn)了學(xué)生綜合能力的提升.同時(shí)對臨床學(xué)院模式同質(zhì)化教學(xué)、臨床帶教老師也提出了更高的要求.各臨床學(xué)院師資力量、教學(xué)軟硬件存在差異，如何真正實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化教學(xué)需要學(xué)校層面統(tǒng)籌規(guī)劃，采取一系列有效措施努力實(shí)現(xiàn).對帶教老師也提出了更嚴(yán)格的要求，要求教師必須熟悉并嚴(yán)格遵守教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)，形成系統(tǒng)的教學(xué)思路和教學(xué)理念，掌握熟稔規(guī)范的操作手法，注重師德師風(fēng)的傳承.通過臨床教學(xué)改革的一系列舉措，臨床教師隊(duì)伍整體教學(xué)水平得到提高，臨床學(xué)院形成良好的教學(xué)氛圍，也為臨床學(xué)院后期完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了堅(jiān)實(shí)的帶教基礎(chǔ).