張 紅，楊 斌，黃 霞，歐陽(yáng)光，蔣登華

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院婦科，新疆伊寧 830000)

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜在子宮肌層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的一種良性疾病。子宮腺肌病的傳統(tǒng)治療方式包括子宮切除、腺肌病灶切除及藥物治療[1]。由于病灶邊界不清，手術(shù)難以切清病灶，因此，在這些治療方式中，子宮切除是目前唯一能徹底治療子宮腺肌病的方法。但對(duì)于有生育要求及不愿意切除子宮的患者，探索新的治療方式是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。子宮動(dòng)脈介入栓塞(UAE)及高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)消融，是近年用于臨床治療子宮腺肌病的微創(chuàng)技術(shù)。UAE能有效改善患者的癥狀,但對(duì)患者的卵巢功能有明顯影響[2]。作為一種非侵入的治療手段，HIFU為子宮腺肌病患者提供了一種保留子宮的新的治療途徑[3]。近年來(lái)，HIFU已越來(lái)越多地在內(nèi)地用于臨床治療子宮腺肌病，但在新疆尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。由于不同地區(qū)環(huán)境及人群的差異，HIFU治療結(jié)果是否存在差異尚不明確。本研究擬通過(guò)隨訪在本院接受HIFU治療的55例子宮腺肌癥患者，進(jìn)一步評(píng)價(jià)HIFU治療子宮腺肌病患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年8月至2016年3月，55例經(jīng)臨床及核磁共振檢查確診的子宮腺肌病患者在本院接受HIFU治療。其中，21例腺肌病灶為彌散型，34例腺肌病灶為局限型?；颊咂骄挲g(44.00±3.69)歲， BMI平均(23.53±3.21)kg/m2。子宮平均體積為(263.34±133.40)cm3，腺肌病灶平均體積為(83.45±59.60)cm3。55例患者中，52例表現(xiàn)為進(jìn)行性痛經(jīng)，3例無(wú)痛經(jīng)；46例有不同程度的經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多，9例無(wú)經(jīng)期延長(zhǎng)及月經(jīng)量增多。

1.2方法

1.2.1治療設(shè)備 HIFU治療采用重慶海扶(HIFU)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。該設(shè)備主要由治療超聲系統(tǒng)、水處理系統(tǒng)、監(jiān)控超聲及功率源等組成。治療超聲波由換能器發(fā)射，以脫氣水為介質(zhì)，通過(guò)皮膚聚焦于體內(nèi)病變組織，并在靶點(diǎn)產(chǎn)生瞬間高溫(60～100 ℃)，從而導(dǎo)致病變組織凝固性壞死而達(dá)到治療目的。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備包括常規(guī)的皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備。皮膚準(zhǔn)備為備皮以及預(yù)計(jì)治療聲通道區(qū)域皮膚的脫脂、脫氣；腸道準(zhǔn)備包括治療前3 d按要求進(jìn)食清淡無(wú)渣易消化的軟食、半流質(zhì)及流質(zhì)飲食進(jìn)行飲食準(zhǔn)備及治療前1 d用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散沖水1 500～ 2 000 mL口服導(dǎo)瀉。治療前晚及治療當(dāng)天清晨行溫水清潔灌腸，以避免氣體對(duì)超聲圖像的干擾及降低腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3HIFU治療 患者取俯臥位,靜脈給予低劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物枸櫞酸芬太尼和馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖，使患者保持淺睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。留置導(dǎo)尿管后向膀胱內(nèi)灌注適量37 ℃脫氣水，將頭側(cè)腸道推擠出治療聲通道外，以保證HIFU治療過(guò)程中的腸道安全性。擬定治療范圍，完成治療計(jì)劃，設(shè)定治療參數(shù)，治療中根據(jù)患者有無(wú)疼痛等不適反應(yīng)調(diào)整治療功率及輻照時(shí)間。在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)控下完成超聲消融過(guò)程，以治療區(qū)出現(xiàn)團(tuán)塊狀灰度變化或明顯的整體灰度增加，且治療后即刻彩色多普勒超聲示病灶內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)為實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療有效及中止治療的標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)圖1。

圖1 子宮前壁腺肌病灶內(nèi)團(tuán)塊狀灰度變化

1.2.4隨訪及癥狀評(píng)價(jià)方法 所有患者均于HIFU術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行月經(jīng)相關(guān)癥狀評(píng)價(jià)及療效評(píng)價(jià)。痛經(jīng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分。在10 cm長(zhǎng)VAS卡上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，分別記上無(wú)痛(0分)和無(wú)法耐受的劇痛(10分)，患者面對(duì)刻度一面，根據(jù)疼痛程度，選擇數(shù)值。月經(jīng)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，一點(diǎn)也不多；2分，有一點(diǎn)多；3分，比較多；4分，非常多；5分，極大量。療效判定：完全緩解(癥狀完全消失)；明顯緩解(癥狀評(píng)分降低2個(gè)分值以上，癥狀未完全消失)；部分緩解(癥狀評(píng)分降低1個(gè)分值，癥狀未消失)；無(wú)效(癥狀評(píng)分無(wú)變化)；加重(癥狀評(píng)分升高)。臨床癥狀緩解有效率=完全緩解+明顯緩解+部分緩解。同時(shí)于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)性腺激素水平。

2 結(jié) 果

2.1治療情況及不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 所有患者均成功接受HIFU治療，治療時(shí)間(76.5±35.0)min、輻照時(shí)間(677.0±425.5)s、治療強(qiáng)度(520.4±152.2)s/h、平均功率(383.2±35.1)w、輻照劑量(263 366.8±174 490.0)J。HIFU治療后，患者主要的不良反應(yīng)有治療區(qū)疼痛或不適(89.0%)、骶尾部疼痛(67.3%)和陰道排液(70.9%)。根據(jù)國(guó)際放射協(xié)會(huì)(SIR)制定的不良反應(yīng)SIR分類法，以上情況均屬于SIR A類(即輕微不良反應(yīng))，無(wú)需特殊處理，患者均自行緩解，見(jiàn)表1。1例患者出現(xiàn)下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常，屬于SIR B類，經(jīng)鎮(zhèn)痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，半年后功能恢復(fù)，無(wú)后遺癥。未發(fā)生皮膚燒傷或腸道損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 HIFU治療后的不良反應(yīng)(n=52)

表2 子宮腺肌癥患者HIFU術(shù)后痛經(jīng)癥狀緩解情況[n(%)]

表3 痛經(jīng)患者術(shù)前術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比(分)

2.2癥狀隨訪與評(píng)價(jià)隨訪 術(shù)后隨訪，術(shù)后6個(gè)月有3例失訪，術(shù)前表現(xiàn)為痛經(jīng)的子宮腺肌病患者術(shù)后痛經(jīng)癥狀緩解情況，見(jiàn)表2。臨床癥狀緩解有效率在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別為：86.5%、88.5%和91.8%。痛經(jīng)的患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，其疼痛評(píng)分均較術(shù)后有明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)46例表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)和經(jīng)量增多的患者，隨訪月經(jīng)量改善情況，見(jiàn)表4。所有患者在HIFU術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，月經(jīng)量均較術(shù)前有顯著減少(P<0.05)。性腺激素水平在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月無(wú)明顯差異，見(jiàn)表5。

表4 經(jīng)量增多患者術(shù)前術(shù)后月經(jīng)量評(píng)分對(duì)比

表5 子宮腺肌癥患者治療前后激素水平

FSH：促卵泡激素；LH：促黃體生成素；E2:雌二醇

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，子宮腺肌病多見(jiàn)于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，其發(fā)病率為8.8%～30.0%，且近年來(lái)有逐年上升和年輕化的趨勢(shì)[4]。子宮腺肌病以月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)為主要癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。子宮腺肌病的傳統(tǒng)治療方式為藥物保守治療或全子宮切除。但藥物治療通常效果不佳，且不良反應(yīng)大，患者較難堅(jiān)持長(zhǎng)期使用；而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，僅適用于年齡較大且無(wú)生育要求者。對(duì)年輕女性或有生育要求的患者，需要找尋一種在保留子宮的前提下，緩解癥狀并延緩病情發(fā)展的臨床治療方案。

HIFU治療近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)治療技術(shù)，越來(lái)越多應(yīng)用于臨床，治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、肝癌、胰腺癌等多種良惡性疾病[5]。HIFU治療子宮腺肌病的原理是體外低能超聲波穿透腹壁聚焦于腺肌病灶,通過(guò)熱效應(yīng),在靶區(qū)焦點(diǎn)處瞬間產(chǎn)生高于60 ℃的高溫,使靶組織蛋白質(zhì)變性并產(chǎn)生凝固性壞死。同時(shí)，HIFU還可以通過(guò)空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)，破壞腺肌病灶微小血管，減少局部血供，達(dá)到抑制病灶生長(zhǎng)的目的[6]。YANG等[7]使用手執(zhí)式HIFU設(shè)備對(duì)7例接受子宮切除的子宮腺肌病患者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)病灶進(jìn)行腹腔鏡直視下的HIFU消融，組織學(xué)檢查證實(shí)HIFU能準(zhǔn)確消融子宮腺肌病灶。盧白玉等[8]對(duì)35例行HIFU治療的子宮腺肌病患者短期隨訪發(fā)現(xiàn)，HIFU治療后1個(gè)月腺肌病灶體積可顯著縮小，痛經(jīng)癥狀明顯緩解，但生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯改善。而周敏等[9]觀察78例以痛經(jīng)為主伴有或不伴有經(jīng)量增多的子宮腺肌病患者HIFU 術(shù)后的癥狀變化，其回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn)，患者在HIFU治療后月經(jīng)量評(píng)分和痛經(jīng)評(píng)分均顯著降低，痛經(jīng)癥狀緩解有效率89.9%。王智亮等[10]對(duì)比高強(qiáng)度聚焦超聲治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤術(shù)前術(shù)后的女性性激素水平研究發(fā)現(xiàn)，患者FSH、雌激素等性激素水平在治療前后無(wú)明顯變化；因此，HIFU對(duì)卵巢內(nèi)分泌水平無(wú)明顯不良影響。本研究中55例子宮腺肌癥患者均接受HIFU消融治療腺肌病灶。其中，以痛經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的52例患者，在HIFU治療后1個(gè)月的臨床痛經(jīng)癥狀緩解有效率為86.5%、治療后3個(gè)月為88.5%、治療后6個(gè)月為91.89%，與前述研究報(bào)道結(jié)果相似；同時(shí)，對(duì)VAS評(píng)分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，HIFU術(shù)后1、3、6個(gè)月，患者的疼痛程度均比術(shù)前有明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明HIFU消融治療腺肌病灶后，對(duì)控制痛經(jīng)癥狀具有良好的效果。本研究對(duì)46例術(shù)前經(jīng)量增多的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，HIFU術(shù)后1、3、6個(gè)月的經(jīng)量增多，平均評(píng)分均也有不同程度的降低，癥狀得到緩解。通過(guò)治療和隨訪結(jié)果表明，有痛經(jīng)癥狀和月經(jīng)量多癥狀的生活在新疆的子宮腺肌癥患者，采用HIFU治療，均可以有效地緩解臨床癥狀。同時(shí)，根據(jù)患者在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月性腺激素水平無(wú)明顯差異，故HIFU治療對(duì)患者的性腺激素水平明顯影響。

HIFU治療子宮腺肌病的過(guò)程中超聲波經(jīng)過(guò)的部位(如：腹壁皮膚、皮下脂肪和潛伏壁肌肉等)可能產(chǎn)生熱損傷。另外，需要注意的是，由于通常子宮腺肌病病灶界限不清，部分患者同時(shí)存在盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及盆腔粘連等情況，使子宮漿膜層及腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究曾報(bào)道，皮下脂肪和前腹壁肌肉的熱損傷發(fā)生率為11%；也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹壁皮膚燒傷的發(fā)生率為5%。不同報(bào)道所顯示的發(fā)生不良反應(yīng)的差異是否與地域及人群有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，HIFU治療后1周內(nèi)的臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分患者均有不同程度的不良反應(yīng)，但均屬于SIR A類反應(yīng)，無(wú)需特別處理，術(shù)后72 h內(nèi)消失。僅有1例患者于術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)的神經(jīng)感應(yīng)性疼痛，屬于SIR B類，經(jīng)藥物對(duì)癥處理后半年痊愈。本研究中無(wú)患者發(fā)生皮膚燒傷、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。表明HIFU可以安全用于子宮腺肌病患者的治療。

綜上所述，雖然HIFU治療前無(wú)病理檢查，但在嚴(yán)格篩選患者后，HIFU治療子宮腺肌病可有效地緩解癥狀，避免創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)治療，且相關(guān)不良反應(yīng)輕微，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的安全性，值得進(jìn)一步在臨床推廣應(yīng)用。后續(xù)將繼續(xù)進(jìn)行大樣本的深入研究，增加隨訪時(shí)限和評(píng)價(jià)指標(biāo)，以進(jìn)一步觀察遠(yuǎn)期療效。

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