梅龍勇，李小玲，吳曉麗，馬 錚，陳 萍，戴富強(qiáng)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胸外科，重慶 400042)

外科手術(shù)是早中期食管癌主要的治療方式[1]。但是外科手術(shù)同時(shí)會(huì)帶來(lái)較高的并發(fā)癥和病死率，導(dǎo)致住院時(shí)間的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加[2]。故需要加強(qiáng)食管癌患者圍術(shù)期的管理，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

有研究較早提出并介紹了加速康復(fù)外科的概念[3-4]。它是指結(jié)合多種改良技術(shù)，規(guī)范圍術(shù)期管理流程，以達(dá)到減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，改善短期生活質(zhì)量的管理手段[5]。目前，加速康復(fù)外科已在結(jié)直腸手術(shù)、胸外科手術(shù)等中應(yīng)用[6-7]。從2015年1月起，筆者對(duì)胸段食管癌需要行手術(shù)治療的患者，采用較為統(tǒng)一的圍術(shù)期管理措施-加速康復(fù)，并評(píng)價(jià)其安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性的統(tǒng)計(jì)從2012年1月至2016年6月本院胸外科住院診斷為胸段食管鱗癌，同一手術(shù)組行胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌切除、胃食管左頸部吻合、二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。共納入249例，其中2012年1月至2014年12月，采用食管癌圍術(shù)期傳統(tǒng)常規(guī)處理措施(傳統(tǒng)組)156例，2015年1月至2016年6月，聯(lián)合麻醉科醫(yī)生、護(hù)理組、胸外科醫(yī)生共同制訂方案，采用加速康復(fù)措施(加速康復(fù)組)93例。

1.2方法 兩組患者的圍術(shù)期處理具體措施如下，傳統(tǒng)組：進(jìn)行術(shù)前教育，告知患者圍術(shù)期處理措施安排；手術(shù)當(dāng)日保持氣管插管回胸外科病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，并臨時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥，臥床休息，4 h后護(hù)士協(xié)助翻身；術(shù)后第1天，全靜脈營(yíng)養(yǎng)，拔除氣管插管，臥床，協(xié)助翻身；術(shù)后第2天臥床，協(xié)助床上活動(dòng)；術(shù)后第3天經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL糖鹽水，60 mL/h，并自行床上活動(dòng)；術(shù)后第4天經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，60 mL/h，拔除尿管，自行下床床旁活動(dòng)；術(shù)后第5天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 000 mL營(yíng)養(yǎng)液，80 mL/h，自行下床病房?jī)?nèi)活動(dòng)；術(shù)后第6天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 500 mL營(yíng)養(yǎng)液，100 mL/h，自行病房?jī)?nèi)活動(dòng)；術(shù)后第7天，經(jīng)空腸造瘺管輸入2 000 mL營(yíng)養(yǎng)液，100～120 mL/h；術(shù)后第8天停胃腸減壓，觀察反酸情況，觀察吻合口情況；術(shù)后第9天如無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn)，則行上消化道碘水造影檢查，證實(shí)無(wú)瘺，則拔除胃管，進(jìn)食溫水100 mL，拔除胸腔縱隔引流管，拔除頸部引流管；術(shù)后第10天繼續(xù)進(jìn)食溫水，空腸造瘺管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第11天繼續(xù)流質(zhì)飲食；術(shù)后第12天流質(zhì)飲食逐漸恢復(fù)至普通飲食，并制訂出院計(jì)劃；術(shù)后第13天出院，空腸造瘺管繼續(xù)輔助補(bǔ)充飲食，每月隨訪1次；術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況，拔除空腸造瘺管。在加速康復(fù)組中，進(jìn)行術(shù)前教育，制訂加速康復(fù)計(jì)劃；手術(shù)當(dāng)日術(shù)中預(yù)防低體溫的措施，盡可能拔除氣管插管，送回胸外科病房，心電監(jiān)護(hù)，患者自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，4 h后護(hù)士協(xié)助患者自行床上活動(dòng)；術(shù)后第1天經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL糖鹽水，60 mL/h，自行床上活動(dòng)3～4次，主動(dòng)咳嗽排痰，肺活量的鍛煉；術(shù)后48 h后，停鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，60 mL/h，拔除尿管，下床床旁活動(dòng)3～4次，每次10 min；術(shù)后第3天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 000 mL營(yíng)養(yǎng)液，80 mL/h，如果沒(méi)有明顯的出血，拔除頸部負(fù)壓引流管，自行下床病房?jī)?nèi)活動(dòng)3～4次，每次10 min；術(shù)后第4天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 500 mL營(yíng)養(yǎng)液，100 mL/h，拔除胸腔縱隔引流管，無(wú)漏氣，無(wú)乳糜，無(wú)出血時(shí)，自行病房?jī)?nèi)活動(dòng)3～4次，每次30 min；術(shù)后第5天經(jīng)空腸造瘺管輸入2 000 mL營(yíng)養(yǎng)液，100～120 mL/h，停胃腸減壓，觀察患者反酸情況；術(shù)后第6天繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)調(diào)節(jié)速度，如果沒(méi)有頸部吻合口瘺的表現(xiàn)，則拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食溫水100 mL；術(shù)后第7天行上消化道碘水造影檢查，觀察吻合口，如無(wú)瘺，則行流質(zhì)飲食，空腸造瘺管輔助補(bǔ)充飲食；術(shù)后第8天軟食逐漸恢復(fù)至普通飲食，空腸造瘺管輔助補(bǔ)充飲食，制訂出院計(jì)劃，包括飲食計(jì)劃、鍛煉、隨診；術(shù)后第9天出院，空腸造瘺管繼續(xù)輔助飲食，每月隨訪1次；術(shù)后3～6個(gè)月根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食情況，拔除空腸造瘺管。所有患者均在術(shù)前行相關(guān)檢查，包括：無(wú)痛胃鏡，超聲胃鏡，上消化道鋇餐，胸部CT，腹部CT，肺功能，心電圖，血液學(xué)檢查等。收集每例患者的臨床數(shù)據(jù)，包括ID號(hào)，性別，年齡，BMI，Charlson合并癥指數(shù)，ASA評(píng)分，腫瘤大小，腫瘤分段，腫瘤分化程度，腫瘤病理分期，術(shù)后第1、3、7天疼痛評(píng)分，骶尾部皮膚損傷，腸道排氣時(shí)間，再次手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，病死率，住院時(shí)間，是否再次入院等。

患者的合并癥采用Charlson Comorbidity Index來(lái)評(píng)估[8]。術(shù)后并發(fā)癥采用并發(fā)癥通用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)記錄，并評(píng)估其嚴(yán)重等級(jí)[9]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)0～10分來(lái)評(píng)估患者的術(shù)后疼痛情況，在術(shù)后第1天、第3天、第7天由并不知曉實(shí)驗(yàn)內(nèi)容的主管護(hù)士評(píng)價(jià)并記錄。術(shù)后病死率定義為本次住院期間死亡或者術(shù)后30 d以內(nèi)死亡。術(shù)后所有患者均臨床隨訪半年，每月1次。

2 結(jié) 果

2.1臨床信息 本研究共納入249例患者，傳統(tǒng)組156例，加速康復(fù)組93例。加速康復(fù)組與傳統(tǒng)組相比較，年齡分布、男女比例、BMI、合并癥指數(shù)、ASA評(píng)分、腫瘤分段、腫瘤病理分期無(wú)明顯差異。加速康復(fù)組的腫瘤直徑較傳統(tǒng)組更大(P=0.037)。見(jiàn)表1。

a:ASA評(píng)分的統(tǒng)計(jì)符合計(jì)數(shù)資料單向有序，采用秩和檢驗(yàn)

表2 患者的術(shù)后結(jié)果

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

2.2術(shù)后結(jié)果 加速康復(fù)組的術(shù)后VAS評(píng)分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。加速康復(fù)組術(shù)后腸道排氣更早。術(shù)后并發(fā)癥方面，加速康復(fù)組較傳統(tǒng)組更少出現(xiàn)肺炎、骶尾部皮損。而其他的術(shù)后并發(fā)癥，如肺不張、ARDS、再次氣管插管、頸部吻合口瘺、房顫、再次手術(shù)，在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。加速康復(fù)組住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

食管癌發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤的前列，且食管癌手術(shù)涉及頸部、胸部、腹部組織器官，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)緩慢，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高[10-11]。而加速康復(fù)外科理念在胸外科及其他學(xué)科的成功應(yīng)用，能減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。故本科室應(yīng)用一系列的加速康復(fù)措施，減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，同時(shí)并不增加患者的吻合口瘺、再次手術(shù)、再次住院等不良后果的發(fā)生率。

在1998年，BRODNER等[12]報(bào)道了應(yīng)用多種聯(lián)合處理措施加強(qiáng)食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。之后，隨著對(duì)加速康復(fù)外科的進(jìn)一步研究，WIND等[13]于2006年綜述了手術(shù)快速康復(fù)的流程，指出加速康復(fù)是圍術(shù)期多種處理手段相結(jié)合、加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合，以期達(dá)到保存患者功能，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的目的。河南省腫瘤醫(yī)院胸外科李印教授團(tuán)隊(duì)在總結(jié)食管癌加速康復(fù)的基礎(chǔ)上[14]，于2014-2015年開(kāi)展了McKeown 微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，得出了“免管免禁”理念下的加速康復(fù)不增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)縮短住院時(shí)間[15-16]。

本研究對(duì)胸段食管癌患者圍術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)措施，在術(shù)前制定出的加速康復(fù)計(jì)劃，向患者及其家屬宣教，指導(dǎo)其在圍術(shù)期各個(gè)階段的認(rèn)真配合執(zhí)行。有研究顯示，手術(shù)前晚睡前及術(shù)晨的進(jìn)食可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，增加患者的舒適度,減輕胰島素抵抗，且并不增加麻醉插管的風(fēng)險(xiǎn)[17]。筆者前期并沒(méi)有采用術(shù)前不禁食的方案，希望聯(lián)合麻醉科在下一步的研究中完善，并避免患者出現(xiàn)誤吸等麻醉意外。

術(shù)中麻醉科配合預(yù)防低體溫，術(shù)后患者復(fù)蘇后即拔除氣管插管，并送回胸外科監(jiān)護(hù)病房。SHEWALE等[18]研究顯示，加速康復(fù)食管癌術(shù)后即刻拔出氣管插管，其再次插管率為4%，是明顯低于常規(guī)組。在本研究中，加速康復(fù)組患者送回病房后，再次行氣管插管的5例(5.4%)，與傳統(tǒng)組的再次插管9例(5.8%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這5例患者中，1例是由于高齡，拔除氣管插管后1 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸乏力，4例是由于術(shù)后3～7 d出現(xiàn)的肺部感染，呼吸功能衰竭所致。

鼓勵(lì)并協(xié)助患者術(shù)后早期活動(dòng)，在術(shù)后4 h，即由護(hù)士及家屬協(xié)助患者床上活動(dòng)，隨后每天逐漸增加活動(dòng)量。早期的活動(dòng)能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)[19]；而且有利于增加肺功能及組織氧化能力，減少靜脈淤滯及血栓形成。同時(shí)術(shù)后早期坐起、叩背、指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，也為提前拔除各種引流管提供了條件，而各種管道的拔除又為早期下床活動(dòng)創(chuàng)造了有利條件。

疼痛不僅可以導(dǎo)致患者心動(dòng)過(guò)速、心律失常，還增加患者的不適感，阻礙了患者積極配合治療的主動(dòng)性，甚至阻礙了咳嗽排痰，加速康復(fù)組采用頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，予自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，明顯減輕了患者術(shù)后的疼痛，術(shù)后第1、3、7天的VAS評(píng)分均明顯低于傳統(tǒng)組。患者術(shù)后的疼痛并不由于早期的活動(dòng)而增加，可能是術(shù)后第1天由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，術(shù)后第3、7天由于管道的拔除對(duì)傷口疼痛的影響。FINDLAY等[20]在2014年對(duì)加速康復(fù)外科的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中亦推薦了術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛。

本研究中，加速康復(fù)并不增加患者的術(shù)后并發(fā)癥、病死率和再次入院率。相反，加速康復(fù)組的肺部感染、骶尾部皮膚損傷的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組。術(shù)前對(duì)于肺部感染、術(shù)后鼓勵(lì)其咳嗽排痰等教育，會(huì)減輕患者的緊張和焦慮。術(shù)后早期的活動(dòng)，疼痛控制良好下患者咳嗽排痰能力的提高，都能減少肺部感染的發(fā)生[18]，這可能也和加速康復(fù)措施能通過(guò)機(jī)體免疫系統(tǒng)有效地減少炎性因子的釋放有關(guān)[21]。

早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以保持腸道黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，維持腸道機(jī)械化學(xué)和生物屏障，提高腸道活性，促進(jìn)其分泌吸收功能。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)已被大家接受，它可使患者更加舒適，并發(fā)癥更少，而且費(fèi)用更低。食管癌術(shù)后早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，在24 h后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可以使用免疫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[22]。常規(guī)采用空腸造瘺管行術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減輕了患者術(shù)后鼻腔內(nèi)兩根管道的不適，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更方便，并持續(xù)維持到患者輔助化療后，在很大程度上緩解了患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的不足。另外，目前有研究包括李印團(tuán)隊(duì)的研究建議早期經(jīng)口進(jìn)食[14,16]，在術(shù)后即經(jīng)口攝入流質(zhì)飲食，隨后逐漸增加進(jìn)食量，這種方案是安全有效的，擬在下一步的研究中采用早期經(jīng)口進(jìn)食的方案。

本研究顯示，加速康復(fù)組較傳統(tǒng)組能縮短患者的住院時(shí)間,但是平均住院時(shí)間長(zhǎng)于一些其他研究[23-26]。可能的原因?yàn)?，患者術(shù)前需要2～3 d完善相關(guān)檢查，術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間稍長(zhǎng)(6～7 d)，這些都是需要在下一步研究中改進(jìn)和完善的。另外患者需要在切口完全愈合，經(jīng)口進(jìn)食良好后再出院，而本研究沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院等的門診護(hù)理隨訪情況。本研究沒(méi)有對(duì)患者的滿意度、術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，而且本研究一個(gè)回顧性觀察分析，以后計(jì)劃設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并完善患者的滿意度、術(shù)后生活質(zhì)量及長(zhǎng)期隨訪觀察。

綜上所述，單個(gè)醫(yī)療組中進(jìn)行加速康復(fù)外科的研究，經(jīng)過(guò)多種加速康復(fù)措施對(duì)胸段食管癌切除手術(shù)的患者圍術(shù)期的干預(yù)，可減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。因此加速康復(fù)在食管癌手術(shù)中應(yīng)用是安全有效的。

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