侯璐蒙，黃燕林△，滕艷娟，鄒寶林，羅怡欣

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.肝膽外科；3.老年心血管科，南寧 530021)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病患者主要的替代治療方式。有研究顯示，PD患者普遍存在體液過(guò)多、水鹽平衡紊亂的問(wèn)題，尤其是當(dāng)患者飲食不當(dāng)，而殘腎功能逐漸下降，PD超濾量增加不能滿(mǎn)足時(shí)，容量負(fù)荷的問(wèn)題會(huì)更為突出[1-2]。目前水鹽控制的依從性欠佳，大多數(shù)持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者認(rèn)為在居家自我管理項(xiàng)目中，限鹽、限水是最難做到的[3-4]。水鹽負(fù)荷過(guò)重會(huì)導(dǎo)致諸如氣喘、肌肉痙攣、頭暈、高血壓、水腫、心力衰竭(后簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)、死亡危險(xiǎn)增加等不良后果[5-6]?！?E”是由國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)(Life Options Rehabilitation Advisory Council，LORAC)提出并廣泛推廣和使用，包括鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作、評(píng)價(jià)5個(gè)部分[7-8]。本院腎內(nèi)科自2008年開(kāi)始應(yīng)用5E康復(fù)模式護(hù)理腹膜透析患者，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)案管理于近年運(yùn)用于糖尿病、癌癥患者疼痛管理等疾病的護(hù)理中，取得不錯(cuò)效果。本研究探索將二者結(jié)合，構(gòu)建基于5E模式的個(gè)案管理模式，應(yīng)用于腹膜透析患者液體攝入、飲食管理，探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2015年9月至2016年9月在本院進(jìn)行持續(xù)性不臥床腹膜透析治療的患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情穩(wěn)定，行規(guī)律性腹膜透析大于3個(gè)月，PD門(mén)診規(guī)律隨訪(fǎng)；(2)年滿(mǎn)18周歲，有自理能力；(3)具有一定理解和表達(dá)能力，溝通無(wú)障礙；(4)知情同意，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病史；(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。100例研究對(duì)象按照隨訪(fǎng)時(shí)間分組：以每月15號(hào)為界，1～15號(hào)隨訪(fǎng)的為試驗(yàn)組，16號(hào)開(kāi)始隨訪(fǎng)的為對(duì)照組，避免兩組患者交叉和沾染。

100例患者中最終有96例患者(試驗(yàn)組48例，對(duì)照組48例)完成本研究，試驗(yàn)組患者轉(zhuǎn)為血液透析1例，因覺(jué)得本研究較麻煩而中途自愿退出1例；對(duì)照組患者轉(zhuǎn)為血液透析1例，死亡1例。兩組患者的一般情況經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料的比較

1.2方法 對(duì)照組按照科室常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、腹透知識(shí)、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理等。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用基于5E模式的個(gè)案管理進(jìn)行護(hù)理和隨訪(fǎng)指導(dǎo)。處于倫理考慮和公平起見(jiàn)，在研究結(jié)束后，該模式也將為對(duì)照組患者服務(wù)。

1.2.1團(tuán)隊(duì)構(gòu)建 個(gè)案小組成員包括腎內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，分管腹膜透析的專(zhuān)科護(hù)士3名，護(hù)理研究生2名組成。討論個(gè)案的病情發(fā)展，共同制訂護(hù)理目標(biāo)和干預(yù)措施，協(xié)調(diào)各方面資源，為患者提供全程管理。

1.2.2模式構(gòu)建 5E康復(fù)模式包括：鼓勵(lì)、教育、鍛煉、工作、評(píng)價(jià)?；?E模式的個(gè)案管理，是從5個(gè)方面管理和干預(yù)，保證了個(gè)案管理的全面性和程序化。(1)鼓勵(lì)：向患者詳細(xì)介紹疾病和腹透知識(shí)，緩解因疾病不確定感而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。(2)教育：針對(duì)不同患者的具體情況制訂個(gè)性化教育方案，培訓(xùn)患者正確的腹膜透析操作方法及注意事項(xiàng)并進(jìn)行考核，視情況進(jìn)行再培訓(xùn)直至考核合格；與患者一同制訂飲食和液體攝入方案：協(xié)助患者了解自身水、鹽攝入和容量情況，并據(jù)此協(xié)助患者自行制訂水鹽、容量控制的分階段目標(biāo)。(3)鍛煉：根據(jù)國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)的指導(dǎo)[9]和KDOQI指南[10]來(lái)制訂鍛煉計(jì)劃，評(píng)估患者個(gè)人情況，遵循由少到多、循序漸進(jìn)、適可而止的原則，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，以出現(xiàn)輕度氣喘，疲乏、出汗為運(yùn)動(dòng)充分標(biāo)準(zhǔn)[11]。(4)工作：視患者病情改善情況鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)，回歸正常生活，鼓勵(lì)年輕患者條件允許時(shí)可重新工作，年老患者可參與力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。(5)評(píng)價(jià)：每次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)患者的依從性、飲食、運(yùn)動(dòng)、精神狀態(tài)，回顧并監(jiān)督患者上次隨訪(fǎng)時(shí)制定的水鹽、容量控制目標(biāo)是否已完成，對(duì)已完成的部分進(jìn)行表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，共同找出阻礙目標(biāo)完成的問(wèn)題所在，調(diào)整目標(biāo)，以期下次隨訪(fǎng)時(shí)有所進(jìn)步。

1.2.3研究周期 分3部分：第1階段為1個(gè)月，在患者加入本研究的首次門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行基線(xiàn)資料收集，并請(qǐng)患者配合在下次隨訪(fǎng)的1周前開(kāi)始記錄為期7 d的出入量日記；第2階段為4個(gè)月，對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行入案管理，在患者第2次隨訪(fǎng)時(shí)根據(jù)7 d出入量日記和患者相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分析患者的水鹽控制情況和容量負(fù)荷情況，協(xié)助患者制訂水鹽控制目標(biāo)，按照5E康復(fù)模式的5個(gè)部分進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)以協(xié)助患者調(diào)整生活方式，每次隨訪(fǎng)時(shí)監(jiān)測(cè)目標(biāo)達(dá)成情況并據(jù)情況修改目標(biāo)，最終達(dá)到水鹽控制良好、出入量平衡的總目標(biāo)[11]。本階段除了門(mén)診隨訪(fǎng)外，兩次隨訪(fǎng)之間增加1次電話(huà)隨訪(fǎng)以監(jiān)督患者的依從性，強(qiáng)化患者達(dá)成目標(biāo)的內(nèi)心暗示。第3階段為3個(gè)月的隨訪(fǎng)期，觀察在上一階段個(gè)案管理所調(diào)整的生活方式，所糾正的不良生活習(xí)慣是否能保持，視患者情況，決定是否結(jié)案，尚未達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，仍有努力余地的將繼續(xù)進(jìn)行下一階段的個(gè)案管理。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1采用自身前后對(duì)照及組間比較的研究方法 基本情況表：包括姓名、聯(lián)系方式、年齡、性別、婚姻狀態(tài)、原發(fā)病、PD齡等；比較患者的體質(zhì)量、血壓、飲水量、飲食量、每日尿量、PD超濾量、水腫情況、依從性。

1.3.2主觀癥狀如皮膚瘙癢、睡眠狀況 容量負(fù)荷狀況：水腫程度、體質(zhì)量、血壓、透析液糖濃度、透析液超濾量、尿量等。其中水腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：踝部以下水腫為輕度；膝關(guān)節(jié)以下水腫為中度；膝關(guān)節(jié)以上或全身水腫伴發(fā)血壓升高、喘憋、呼吸困難等心衰的表現(xiàn)為重度[12]。要求患者每次穿相同的衣服、用同一體質(zhì)量計(jì)稱(chēng)量體質(zhì)量，血壓用同一個(gè)血壓計(jì)測(cè)量，每次定體位定部位，以減少誤差[13]。

1.3.3透析患者飲食和水分?jǐn)z入不依從量表(diet and fluid non-adherence questionnaire，DDFQ)[14]DDFQ是由Belguium研制的，廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)透析患者飲食和水分?jǐn)z入不依從情況的頻率和程度，不依從程度分5級(jí)，完全依從行為為0分，至完全不依從為4分，得分越低代表依從性越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后客觀指標(biāo)的比較 干預(yù)前兩組患者各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第2階段結(jié)束即干預(yù)4個(gè)月后兩組患者在體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、液體、食鹽攝入量、睡眠時(shí)間、尿量、超濾量方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第3階段結(jié)束后，兩組患者睡眠時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；自身對(duì)照顯示：干預(yù)前后試驗(yàn)組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組僅尿量、超濾量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓、睡眠、飲食、尿量、超濾量的比較

a：同組第1階段和第2階段比較

2.2兩組患者干預(yù)前后主觀指標(biāo)的比較 對(duì)兩組患者的主觀指標(biāo)進(jìn)行比較，橫向比較發(fā)現(xiàn)兩組患者的水腫情況在第2階段和第3階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；疲乏情況在第3階段的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

2.3兩組患者飲食和水分?jǐn)z入不依從情況 兩組患者的飲食和水分?jǐn)z入不依從情況自第2階段開(kāi)始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前后的自身對(duì)照顯示：試驗(yàn)組干預(yù)前后依從情況有所改善(P<0.05)，對(duì)照組的不依從情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者各階段水腫、食欲、疲乏情況的橫向比較(n)

表4 兩組患者飲食和水分?jǐn)z入不依從情況(DDFQ量表)

a：同組第1階段和第2階段比較

3 討 論

本研究結(jié)果表明，基于5E模式的個(gè)案管理通過(guò)追蹤式、動(dòng)態(tài)的健康教育和行為干預(yù)可以提高患者日常生活中水鹽控制的依從性。飲食依從頻率、飲食依從程度、水分?jǐn)z入依從頻率、水分?jǐn)z入依從程度在4個(gè)月的干預(yù)后均有所改善，此后3個(gè)月的隨訪(fǎng)期里依從性改善的情況仍能保持。尿量、PD超濾量雖仍在下降，但這是慢性腎臟病患者無(wú)法避免的疾病發(fā)展進(jìn)程，與對(duì)照組相比，尿量減少的速度有所減慢，這意味著，5E康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)在一定程度上對(duì)保護(hù)殘余腎功能有所貢獻(xiàn)。在5E康復(fù)模式的教育、鼓勵(lì)階段，就要讓患者明白腎臟的損傷和壞死是不可逆的，只能通過(guò)透析來(lái)保護(hù)殘余腎功能，延緩其壞死的速度。而腹膜功能有限，只是一種替代方式，并不能像腎臟那樣有自由調(diào)控水分、毒素的能力[5，15]。糾正一些患者“反正可以透析，想吃什么就吃什么，想吃多少，就吃多少”的認(rèn)知誤區(qū)。而生活方式的改變不是一朝一夕能實(shí)現(xiàn)的，在患者充分認(rèn)識(shí)到限水限鹽的重要性后，通過(guò)個(gè)案管理協(xié)助患者制訂限水限鹽的目標(biāo)、監(jiān)督患者實(shí)施目標(biāo)、定期評(píng)價(jià)目標(biāo)達(dá)成情況來(lái)逐步使患者養(yǎng)成限水限鹽的生活方式。

腹膜透析的患者與血液透析患者不同，腹膜透析是患者居家進(jìn)行的，少了醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)督、指導(dǎo)，因此更需要建立良好的自我管理行為。5E康復(fù)模式把鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作、評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合在一起，逐漸從整體護(hù)理深入到自我效能理論應(yīng)用、協(xié)議護(hù)理各個(gè)方面，有助于使患者建立良好的自我管理行為[8]?？刂扑}的攝入是減輕腹膜透析患者容量超負(fù)荷最簡(jiǎn)單有效的措施，尤其是對(duì)合并高血壓、水腫及其他容量負(fù)荷過(guò)重體征時(shí)[5,16]。5E康復(fù)模式不僅可以提高患者的依從性，緩解水鹽負(fù)荷過(guò)重情況，更試圖通過(guò)5E康復(fù)模式教會(huì)患者自我管理，當(dāng)患者脫離醫(yī)護(hù)人員后，能自己在不同的問(wèn)題之間轉(zhuǎn)換策略，具備獨(dú)立管理將來(lái)可能出現(xiàn)的其他護(hù)理問(wèn)題。

本研究的不足之處在于：(1)樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短；(2)許多關(guān)于腹膜透析患者容量狀態(tài)的研究對(duì)象為容量負(fù)荷過(guò)重的患者[5,15]。本研究并未排除尚未存在容量負(fù)荷過(guò)重的普通腹膜透析患者，不過(guò)考慮到尚未存在容量負(fù)荷過(guò)重的患者中也有可能存在水鹽控制不佳的行為，以及兩組患者體質(zhì)量、血壓等容量情況在干預(yù)前差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不會(huì)影響研究結(jié)果的可比性和科學(xué)性；(3)研究指標(biāo)沒(méi)有納入生化指標(biāo)如血紅蛋白、血磷、血鈉、血鉀等，不過(guò)多項(xiàng)研究顯示藥物、水鹽的依從性改變并不一定導(dǎo)致生化指標(biāo)的改變[14,17-18]。只有那些大樣本、3年以上隨訪(fǎng)期的研究顯示，依從率提高可以使HbA1c隨之提高，依從率降低可以使血磷增加，住院率和病死率上升。

綜上所述，基于5E模式的個(gè)案管理用于腹膜透析患者水鹽控制是有效、可行的。臨床護(hù)理同仁可以推廣使用，以幫助患者更好地控制水鹽攝入，維持水鹽平衡和容量狀態(tài)穩(wěn)定。

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