王娜

[摘要] 目的 探討妊娠合并再生障礙性貧血的臨床診斷及診療過程。 方法 對(duì)我院產(chǎn)科自2012年1月～2016年12月間發(fā)現(xiàn)的7例妊娠合并再生障礙性貧血患者的資料進(jìn)行分析。 結(jié)果 7例患者在孕晚期病情均加重，其中選擇陰道分娩3例，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠4例，l例新生兒出生后死亡，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血，3例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥。 結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)妊娠合并再障孕婦加強(qiáng)孕期保健，臨產(chǎn)后選擇合適的分娩方式，采取及時(shí)有效的治療方案，才能保證母嬰安康。

[關(guān)鍵詞] 再生障礙性貧血；妊娠；診斷；分娩方式

[中圖分類號(hào)] R556.5；R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）03-0070-04

Clinical analysis of 7 cases of pregnancy complicated with aplastic anemia

WANG Na

Department of Hematology，Bayannur Hospital in the Nei Monggol Autonomous Region，Bayannur 015000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of pregnancy complicated with aplastic anemia. Methods The data of 7 cases of pregnancy complicated with aplastic anemia discovered in the Department of Obstetrics of our hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed. Results All the 7 patients were aggravated in the late pregnancy. Among them， 3 patients underwent vaginal delivery， 4 patients underwent cesarean termination， 1 newborn child died after birth， 1 had postpartum hemorrhage after cesarean section， and the neonatal complications occurred in 3 cases. Conclusion Clinicians should strengthen the pregnancy health care for pregnant women complicated with aplastic anemia. Choosing the appropriate mode of delivery， taking timely and effective treatment programs after laboring can ensure the safety of mother and child.

[Key words] Aplastic anemia；Pregnancy；Diagnosis；Mode of delivery

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是由多種原因引起的骨髓多能干細(xì)胞破壞導(dǎo)致造血功能障礙、臨床上以全血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。妊娠合并再生障礙性貧血病例比較罕見，如何選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)、什么方式終止妊娠及圍產(chǎn)期如何管理等問題對(duì)產(chǎn)科及血液科提出了巨大的挑戰(zhàn)。本文分析了我院自2012年1月～2016年12月間有7例妊娠合并再生障礙性貧血患者資料，3例成功自然分娩，4例施行子宮下段剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，術(shù)后無明顯近遠(yuǎn)期婦產(chǎn)科并發(fā)癥，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院產(chǎn)科2012年1月～2016年12月共收治入院2 1401例孕產(chǎn)婦，7例妊娠合并再生障礙型貧血患者均為慢性型。其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。孕婦年齡26～39歲，中位數(shù)為29.5歲。孕前患病4例，妊娠期發(fā)病3例。7例病例在孕晚期病情都加重。其中3例合并妊娠期高血壓疾病，1例合并臀位。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

7例妊娠患者均行骨髓穿刺檢查，提示增生不良，外周血象三系下降明顯，其中WBC（1.2～3.8）×109/L、Hb 50～80 g/L、PLT（10～90）×109/L，紅細(xì)胞和血小板在外周血象的下降程度較白細(xì)胞明顯，以上結(jié)果符合再生障礙性貧血的診斷[1]。

1.3孕期治療

孕期治療非常重要，所有病例診斷為妊娠合并再生障礙性貧血后，收入我院血液科，給予預(yù)防感染，避免出血，環(huán)境衛(wèi)生等措施。入院后定期復(fù)查血象及肝功能等輔助檢查，輕度患者給予對(duì)癥和支持治療，如孕早期治療，可以口服葉酸、維生素等其他藥物，使血紅蛋白量>70 g/L，嚴(yán)重者行輸注濃縮血小板、紅細(xì)胞等血液制品糾正外周血象。同時(shí)給予丙種免疫球蛋白等免疫調(diào)節(jié)支持治療方案，適時(shí)選擇終止妊娠方案及時(shí)機(jī)。孕中期治療比較復(fù)雜，此期使血紅蛋白量>80 g/L，以免對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育造成不利影響。給予單純及對(duì)癥治療難以維持者，給予激素或免疫抑制療法。孕晚期只要是支持治療，并制定終止妊娠計(jì)劃，盡可能保障母嬰安全。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

3例患者經(jīng)陰道分娩：其中2例反復(fù)胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，行引產(chǎn)成功，分別于37+4周及38+4周終止妊娠；1例因胎膜早破、自然發(fā)動(dòng)宮縮于36+5周經(jīng)陰道終止妊娠。4例患者行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠：有3例在妊娠期監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，引產(chǎn)失敗，剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，孕周分別為39周、37+4周、38+4周。另外1例合并子癇前期，于38+2周行手術(shù)產(chǎn)終止妊娠。

2.2分娩結(jié)局

l例自然分娩早產(chǎn)兒出生后反應(yīng)差、無活力，給予緊急新生兒復(fù)蘇搶救措施，新生兒轉(zhuǎn)NICU，新生兒因顱內(nèi)出血，呼吸窘迫綜合征死亡，出生時(shí)Apgar 評(píng)分：1 min評(píng)2分，5 min評(píng)2分，10 min評(píng)3分。另外1例自然分娩新生兒合并頭皮血腫，后期觀察無異常反應(yīng)，新生兒存活。手術(shù)產(chǎn)中有3例術(shù)前合并胎兒宮內(nèi)窘迫，不能短時(shí)間自然分娩，所以選擇手術(shù)快速終止妊娠，其中1例剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量大于1000 mL，發(fā)生產(chǎn)后出血。3例胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒出生后反應(yīng)差，給予新生兒復(fù)蘇后，1 min評(píng)分均≤7分，繼續(xù)行氣管插管配合正壓通氣后，3例新生兒均復(fù)蘇成功，結(jié)局良好。其中復(fù)蘇的1例足月低體重兒兒合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。

3 討論

AA是一種由不同病因及發(fā)病機(jī)制引起的骨髓造血系統(tǒng)功能衰竭，而妊娠合并再障在產(chǎn)科比較少見，有研究報(bào)道在亞洲發(fā)病率明顯低于西方等國(guó)家的發(fā)病率[2]，同時(shí)在1888年被首次描述為妊娠合并再生障礙性貧血，臨床表現(xiàn)主要以貧血、感染、出血、為主[3]，妊娠期確診后，如不能給予及時(shí)治療，其并發(fā)癥可能導(dǎo)致很多并發(fā)癥，甚至危及母兒生命，因此需引起相關(guān)科室的關(guān)注。妊娠合并再障患者有近一半的患者為病因不明的原發(fā)性再障，其余患者的發(fā)病原因可能由一些物理、化學(xué)物質(zhì)及自身免疫因素等引起。本文統(tǒng)計(jì)我院產(chǎn)科自2012年1月～2016年12月共收治入院2 1401例孕產(chǎn)婦，患病率為0.32‰，與國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)0.3‰～0.8‰基本一致[4]。青年占總發(fā)病率的67.8%～80.0%[5]，新生兒并發(fā)癥為60%[6]。

再障與妊娠二者可互相產(chǎn)生不利影響，有些學(xué)者認(rèn)為妊娠是引起再生障礙性貧血的原因[7]。本研究中，7例妊娠合并再生障礙型貧血患者均為慢性型。其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。孕前患病4例，妊娠期發(fā)病3例。7例患者在孕晚期病情都加重。由于妊娠后母體的生理性變化，導(dǎo)致妊娠期再障比AA的危險(xiǎn)性系數(shù)高，并發(fā)癥也多。妊娠期的血液稀釋會(huì)加重孕婦的貧血、出血和感染癥狀。嚴(yán)重貧血引發(fā)的心臟功能衰竭、血小板減少引發(fā)的鼻出血、牙齦出血及產(chǎn)后出血、白細(xì)胞減少引發(fā)的圍產(chǎn)期感染等并發(fā)癥。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致敗血癥或膿毒血癥，從而危及產(chǎn)婦生命。

3.1妊娠期檢測(cè)

由于妊娠可使再障患者病情加重，對(duì)孕婦和胎兒損傷很大，孕婦妊娠期發(fā)生再障會(huì)有全身出血傾向，如鼻出血、牙齦出血等，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)嚴(yán)重感染、顱內(nèi)出血及心力衰竭等情況，極易引起死亡。對(duì)于胎兒，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，所以妊娠合并再障應(yīng)注重早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則。具體的治療方式取決于孕周的多少及再障患者病情的嚴(yán)重程度。首先要加強(qiáng)妊娠期宣教，涉及整個(gè)圍產(chǎn)期。對(duì)于再障患者的孕前人群，要及時(shí)宣教工作，雖然再障并不是妊娠的禁忌證，但未提前管理監(jiān)測(cè)的妊娠可能會(huì)加重再障疾病的進(jìn)展，不僅會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。對(duì)于被宣教人群，可轉(zhuǎn)診給相關(guān)科室，使其了解妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)做好避孕工作。對(duì)于妊娠合并再障患者應(yīng)定期產(chǎn)前檢查，監(jiān)護(hù)孕婦及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，根據(jù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，盡可能的延長(zhǎng)孕周，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。對(duì)于孕中期及孕晚期的再障孕婦，要增加孕期檢查次數(shù)，增加產(chǎn)科和血液科的合作。

由于疾病的嚴(yán)重性和妊娠期的特殊生理改變，孕婦往往會(huì)承受很大的心理壓力，所以孕期心理門診等相關(guān)科室應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的心理指導(dǎo)及調(diào)理，醫(yī)務(wù)人員的耐心指導(dǎo)和親切感會(huì)增加患者安全感，因此，合理的積極的心理支持貫穿于整個(gè)妊娠期間，只有患者保持良好的心理狀態(tài)，才能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各種檢查及治療，使其順利渡過妊娠期，盡可能的延長(zhǎng)孕周，爭(zhēng)取在孕晚期適時(shí)終止妊娠[8]。

要注重再障患者妊娠期的監(jiān)測(cè)和圍產(chǎn)期的相關(guān)檢查，同時(shí)密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是保證母嬰安全的重要前提條件?；颊呷朐汉髴?yīng)進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，囑其適當(dāng)臥床休息得前提下，監(jiān)測(cè)患者的生命體征、出血情況、輔助檢查的結(jié)果的變化，根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。病情不?yán)重的建議以對(duì)癥支持治療為主，如抗感染、輸注血液制品、免疫抑制、促造血治療等，具體按照疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度決定是否繼續(xù)妊娠或者終止妊娠。如病情嚴(yán)重，合并急性再障及重型再障的患者經(jīng)治療后難以繼續(xù)維持妊娠，應(yīng)果斷及早終止妊娠。對(duì)于病情較穩(wěn)定慢性再障患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周至足月。

3.2分娩期監(jiān)測(cè)

3.2.1 分娩期過程中的監(jiān)護(hù) 由于妊娠合并再障的嚴(yán)重性，及其對(duì)母兒的危害較大，診斷后，應(yīng)盡快住院監(jiān)測(cè)。分娩方式的選擇應(yīng)當(dāng)以自然分娩為主，在沒有剖宮產(chǎn)指針時(shí)，盡量減少手術(shù)產(chǎn)，以免增加產(chǎn)后損傷、出血、感染的幾率[9]。分娩前監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)：若血小板<50×109/L，有出血傾向，分娩前可少量多次輸新鮮全血或適量應(yīng)用止血藥物，最終使患者Hb>80 g/L，血小板>50×109/L；若患者白細(xì)胞數(shù)<4×109/L，易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，甚嚴(yán)重時(shí)并發(fā)敗血癥等嚴(yán)重疾病，所以臨產(chǎn)后應(yīng)給廣譜抗生素預(yù)防感染。分娩時(shí)加強(qiáng)支持療法，適當(dāng)使用宮縮劑，以加強(qiáng)產(chǎn)力，從而縮短第二產(chǎn)程，提前告知產(chǎn)婦臨產(chǎn)后可能出現(xiàn)的征象，及采取什么措施來更好的配合醫(yī)生，協(xié)助盡快的分娩新生兒。避免產(chǎn)婦因過度屏氣用力，增加腹壓后，造成眼底及顱內(nèi)出血[10]。分娩后也應(yīng)當(dāng)使用大劑量宮縮制劑，從而使子宮保持收縮狀態(tài)，第三產(chǎn)程，除了預(yù)防給予前列腺素制劑，還應(yīng)關(guān)注產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，安慰產(chǎn)婦，囑其不要過分激動(dòng)，保持情緒的平穩(wěn)，避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)的監(jiān)測(cè) 在有產(chǎn)科指征需要采取剖宮產(chǎn)時(shí)，盡可能使血小板>50×109/L，必要時(shí)術(shù)中輸注血小板，對(duì)有手術(shù)指征的患者充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，本組剖宮產(chǎn)4例，術(shù)前均行輸注濃縮血小板、紅細(xì)胞等血液制品糾正外周血象，亦給予丙種免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)及一般營(yíng)養(yǎng)制劑支持方案，同時(shí)也給患者做好了充分的心理支持，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼感及思想負(fù)擔(dān)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命指征、嚴(yán)密觀察宮縮、陰道流血及腹部切口等情況，預(yù)防性給予縮宮素及抗生素靜脈滴注，加強(qiáng)子宮收縮，以防發(fā)生產(chǎn)后出血及感染。本次研究7例患者有3例順產(chǎn)，4例為剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)產(chǎn)中有3例術(shù)前合并胎兒宮內(nèi)窘迫，不能短時(shí)間自然分娩，所以選擇手術(shù)快速終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)中有1例產(chǎn)后出血量大于1000 mL，發(fā)生產(chǎn)后出血。因此除非在有明確產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征情況下，盡量選擇經(jīng)陰道分娩，從而避免剖宮產(chǎn)術(shù)中造成的出血、感染及術(shù)中損傷等并發(fā)癥。

3.2.3 產(chǎn)褥期監(jiān)測(cè) 密切觀察患者的陰道惡露情況，有無流血過多及其他特殊的主訴癥狀，如有無眼底、皮膚、黏膜、消化道、齒齦等出血，發(fā)現(xiàn)異常立即進(jìn)行處理。此外，還應(yīng)告知患者在出院后保持會(huì)陰、刀口、口腔清潔，預(yù)防感染。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

3.3 再障對(duì)胎兒的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠可以使再生障礙性貧血加重[11]，孕婦的嚴(yán)重貧血可影響胎盤組織對(duì)氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)，甚至新生兒死亡。本組7例均為慢性再障患者，均在妊娠后病情加重，3例患者產(chǎn)前發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，3例胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒出生后反應(yīng)差，給予新生兒復(fù)蘇后，1 min評(píng)分均≤7分，繼續(xù)行氣管插管配合正壓通氣后，3例新生兒均復(fù)蘇成功，結(jié)局良好。其中復(fù)蘇的1例足月低體重兒兒合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。l例自然分娩早產(chǎn)兒出生后反應(yīng)差，無活力，給予新生兒復(fù)蘇搶救后，1 min評(píng)2分，新生兒因顱內(nèi)出血及呼吸窘迫綜合征死亡。還有1例自然分娩新生兒合并頭皮血腫，后期觀察無異常反應(yīng)，新生兒存活。所以，通常建議處于生育期的再障孕齡期婦女應(yīng)合理避孕，既使妊娠，應(yīng)在孕早期實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)，以減少后期妊娠對(duì)母體及胎兒的潛在危害。如在中晚期妊娠時(shí)就診者，且伴有并發(fā)癥，可在積極有效治療及血液科和產(chǎn)科共同配合下，使病情盡快緩解，盡可能延長(zhǎng)分娩孕周，保障母兒好的分娩結(jié)局。

3.4 妊娠合并再障的治療

妊娠合并再障患者，對(duì)于在妊娠早期患病或者加重的患者，建議盡早終止妊娠，以免后期病情加重[12-13]。孕期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，停用對(duì)骨髓造血功能有損害的藥物。目前大多采用單純治療及支持療法，如輸注紅細(xì)胞、血小板等血液制品、調(diào)節(jié)免疫力及必要的抗感染等治療。采用成分輸血糾正貧血，孕早期在不輸血的情況下，使血紅蛋白量保持在>70 g/L以上，若低于此值，建議行輸血治療。隨著孕期的進(jìn)展，在孕中期后，通過輸血使血紅蛋白量維持在80 g/L以上，還可減低胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生，輸血一般采取成分輸血，盡可能選擇洗滌紅細(xì)胞。其次預(yù)防輸注單采血小板，維持外周血一定量的血小板量，使血小板>20×109/L，從而防止產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血概率[13]?？刂瞥鲅矫婵捎冒被阉帷⒎踊且野芳靶奂に氐人幬?。總之，在分娩前應(yīng)盡量提前改善血細(xì)胞水平，輸注紅細(xì)胞可以改善貧血，輸注血小板可以預(yù)防出血，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低分娩前后的并發(fā)癥，從而降低母兒的病死率。

孕期感染控制不好，容易引發(fā)敗血癥及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠合并再障導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。當(dāng)外周血WBC<0.5×109/L時(shí)，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素類藥物，若嚴(yán)重者危及生命時(shí)，單純抗生素預(yù)防效果不佳，可以成分輸注粒細(xì)胞的同時(shí)，靜脈滴注免疫球蛋白進(jìn)行抗抗感染治療。有研究發(fā)現(xiàn)，再生障礙性患者中，常合并肝功能損害，所以也應(yīng)當(dāng)采取一定的保肝治療[14]。

調(diào)節(jié)免疫類的藥物包括激素類藥物、ATG/AL、環(huán)孢素、丙種球蛋白等。但不可以使用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，因?yàn)槠浼?xì)胞毒作用對(duì)胎兒有潛在致畸作用，在妊娠期禁用[15]。激素類藥物在用于有合并癥的病例中，與其他免疫調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合應(yīng)用上取得良好的效果。注意在使用期間應(yīng)進(jìn)行孕婦生命體征檢測(cè)的同時(shí)，注意防治過敏反應(yīng)、繼發(fā)感染、出血等不良反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kojima S，Nakao S，Tomonaga M，et al.Consensus conference on the treatment of aplastic anemia[J].Int J Hematol，2000，72（1）：118-123.

[2] Marsh JC，Ball SE，Cavenagh J，et al. Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anemia[J]. Marsh JC，2009，47（1）：43-70.

[3] 萬(wàn)艷.妊娠合并再生障礙性貧血的分娩方式與臨床護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（16）：154-155.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：156-157.

[5] 李慶梅.妊娠合并再生障礙貧血的分娩方式與臨床監(jiān)測(cè)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（24）：3645-3646.

[6] Kwon JY，Lee Y，Shin JC，et al.Supportive management of pregnancy-associated aplastic anemia[J].Int J Gynaecol Obstet，2006，95（2）：115-120.

[7] 禹立芳.妊娠期合并再生障礙性貧血的病因及診斷和治療[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22（1）：44-42.

[8] 馮一奇.晚期妊娠合并血小板減少癥分娩臨床治療研究[J].中外醫(yī)療，2014，（32）：87-88.

[9] 陳智，戴鐵穎，胡致平，等.妊娠相關(guān)性再生障礙性貧血13例[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，18（4）：271-273.

[10] 劉寧.激勵(lì)式心理護(hù)理在自然分娩第二產(chǎn)程中的應(yīng)用效果觀察[J].護(hù)理與健康，2016， （26）：147-148.

[11] 王心.妊娠合并貧血的診斷和治療[J].人民軍醫(yī)，2015， 58（7）：840-843.

[12] 甘旭培，徐先明.妊娠合并再生障礙性貧血[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2015，4（1）：32-37.

[13] 肖慧英.妊娠合并血小板減少的研究新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，（19）：1398-1400.

[14] Listed N. The laboratory diagnosis of malaria. The malaria working party of the general haematology task force of the British committee for standards in haematology[J]. Clinical & Laboratory Haematology，1997，19（3）：165-170.

[15] Young NS，Maciejewski J.The pathophysiology of acquire daplastic anem[J].N Engl J Med，1997，336（19）：1365-1372.

（收稿日期：2017-10-19）