羅振宇，田秦杰

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730；2.廈門市婦幼保健院，廈門 361003)

46，XY單純性腺發(fā)育不全又稱為Swyer綜合征，新生兒發(fā)病率大約為1/80 000。患者染色體46，XY，但因胚胎早期睪丸不發(fā)育，未分泌睪酮和副中腎管抑制因子(MIS)，副中腎管未被抑制而發(fā)育成輸卵管、子宮和陰道上段，外生殖器未受雄激素影響發(fā)育為女性外陰?；颊唠p側(cè)性腺多為條索狀，有女性內(nèi)外生殖器[1-2]。實驗室檢查FSH和LH顯著高于正常水平，E2低下，乳房發(fā)育差，腋毛、陰毛少或無，多以青春期不發(fā)育和閉經(jīng)就診。個別患者可出現(xiàn)陰蒂肥大，稱為部分型單純性腺發(fā)育不全。極個別患者有乳腺發(fā)育和月經(jīng)來潮[3]。因發(fā)育不良或位置異常的睪丸惡變風(fēng)險較高，故46，XY單純性腺發(fā)育不全的患者均應(yīng)切除性腺組織以免發(fā)生腫瘤。術(shù)后給予激素替代治療促進第二性征的發(fā)育和月經(jīng)來潮，文獻報道患者可通過供卵和IVF成功生育[4-5]。本文將報道和分析1例部分型46，XY單純性腺發(fā)育不全合并囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因錯義突變患者。

一、病例資料

分析1例因陰蒂肥大就診、并行性腺切除和陰蒂整形術(shù)治療的12歲女孩臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、性激素、染色體、超聲和基因檢查(AR、SRY和CFTR)結(jié)果。

患者為第一胎足月順產(chǎn)，出生時女性外陰，生長發(fā)育如同齡人，體力可。家長在患兒3歲時發(fā)現(xiàn)陰蒂肥大。2013年8月(12歲)就診首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，查體：身高144.7 cm，體重35.5 kg，乳房無發(fā)育，無腋毛，外陰女性型，無陰毛，陰蒂肥大，長2.2 cm，可見尿道開口及陰道開口，雙側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部兩側(cè)未觸及明確性腺，腹部查體無明顯異常。實驗室檢查FSH 70.0 U/L、LH 7.48 U/L、E2<73.42 pmol/L、P<0.64 nmol/L、PRL 6.37 mg/L，T 2.31 nmol/L、ACTH 4.36 pmol/L，HCG刺激實驗后T升高至4.82 nmol/L；染色體為46，XY，SRY基因檢測陽性，但未發(fā)現(xiàn)SRY基因突變，隨后檢測雄激素受體(AR)基因未發(fā)現(xiàn)突變，但囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因檢測發(fā)現(xiàn)R74W和V855I兩個雜合突變位點，均為錯義突變。超聲檢查未探及子宮及雙卵巢回聲，同時雙側(cè)腹股溝區(qū)未見確切雙側(cè)睪丸回聲，骨齡正常。2014年1月行腹腔鏡探查術(shù)(家屬未能決定性別取向)，未見左側(cè)性腺及女性內(nèi)生殖系統(tǒng)，取右側(cè)性腺活檢病理結(jié)果提示為睪丸，無卵巢結(jié)構(gòu)。2014年8月家屬決定繼續(xù)按女性撫養(yǎng)，要求進一步治療，遂行“腹腔鏡下睪丸切除術(shù)及陰蒂縮短術(shù)”。術(shù)前檢查胸片提示兩肺紋理增多，未見其他異常。術(shù)中見右側(cè)性腺為睪丸，位于內(nèi)環(huán)口上方4 cm，發(fā)育較差，約2.0 cm ×1.2 cm ×1.7 cm，未見附睪及輸精管。左側(cè)未見性腺，可見輸精管，以及精索盲端。以超聲刀凝斷精索及引帶，切除睪丸。并行保留神經(jīng)和血管的陰蒂整形術(shù)。術(shù)后病理提示：睪丸及附睪組織，睪丸間質(zhì)細(xì)胞彌漫增生，曲細(xì)精管內(nèi)生精細(xì)胞局灶減少。

患者術(shù)后予以補佳樂治療(1 mg，qd)。2015年1月開始乳房發(fā)育、出現(xiàn)陰毛和腋毛。2016年4月超聲檢查示雙子宮、雙陰道畸形。左側(cè)子宮2.8 cm×2.2 cm×4.3 cm，內(nèi)膜厚度0.6 cm，宮頸長2.3 cm；右側(cè)子宮1.4 cm×1.1 cm×2.2 cm，內(nèi)膜顯示不清，宮頸長1.3 cm。左宮角處可見貼盆壁的低回聲結(jié)節(jié)，大小2.9 cm × 0.9 cm，其內(nèi)可見2枚無回聲囊狀結(jié)構(gòu)，直徑約0.4 cm，考慮卵巢組織，右側(cè)盆腔附件區(qū)反復(fù)探查未見確切卵巢樣回聲。同時反復(fù)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)未見確切睪丸回聲。因超聲檢查提示有子宮和卵巢，遂于2016年8月(15歲)轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院就診。服用補佳樂后有3次陰道出血，第一次出血2016年5月1日開始，量少，3 d干凈，第二次為2016年5月25日，量少，4 d干凈，末次出血時間為2016年7月25日，量中，4 d干凈。查體：乳房Tanner III級(用藥后)，腋毛少；女性外陰，有陰毛，陰蒂正常大小(術(shù)后)；陰道：可探入2個，右7 cm，左6 cm；肛查：子宮小。囑患者停補佳樂1個月后查性激素和盆腔超聲。患者停服補佳樂后有撤退性出血，4 d干凈。停藥30 d后(2016年10月12日)超聲提示：盆腔內(nèi)見兩個子宮樣回聲，左側(cè)約3.7 cm×2.4 cm×1.5 cm，內(nèi)膜約0.4 cm；右側(cè)大小約 3.0 cm×1.6 cm×1.1 cm，內(nèi)膜約0.3 cm，肌層回聲均勻。FSH 70.10 U/L、LH 31.23 U/L、E2<18.36 pmol/L、P 1.53 nmol/L、PRL 5.70 mg/L、T 0.69 nmol/L、DS 0.32 nmol/L、F 446.58 nmol/L、ACTH 6.21 pmol/L。處理：芬嗎通治療3個月復(fù)查。2017年1月患者復(fù)診，芬嗎通治療期間月經(jīng)規(guī)律，無明顯不適，告知患者繼續(xù)服藥，半年后復(fù)查。

二、討論

本病例診斷單純性腺發(fā)育不全很明確，屬于單純性腺發(fā)育不全的特殊情況即部分型46，XY單純性腺發(fā)育不全?；颊呱鐣詣e女性，青春期無第二性征發(fā)育，無陰毛和腋毛，乳房不發(fā)育，有子宮和陰道。FSH和LH明顯升高，E2低于正常，雖然術(shù)前多次超聲檢查和2次腹腔鏡術(shù)中均未見子宮，但患者術(shù)后通過雌激素治療，子宮逐漸發(fā)育生長，超聲檢查提示雙子宮，且對雌孕激素(芬嗎通)有正常反應(yīng)。發(fā)育不全的子宮如肌性結(jié)節(jié)或未發(fā)育的子宮，不僅超聲不易發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下也需要有經(jīng)驗的醫(yī)生仔細(xì)探查尋找，否則容易漏診，鹿卿等[6]曾報道北京協(xié)和醫(yī)院一例46，XY單純性腺發(fā)育不良患者在性腺切除術(shù)中子宮大小僅0.3 cm×0.5 cm×0.3 cm。單純性腺發(fā)育不全陰蒂增大少見，患者3歲時陰蒂增大，考慮和睪丸間質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生有關(guān)，患者體內(nèi)有一定水平的睪酮，術(shù)前性激素檢查T 2.31 nmol/L，術(shù)后T 0.69 nmol/L，考慮睪酮由右側(cè)發(fā)育不良的睪丸分泌，分泌的睪酮刺激中腎管等部分發(fā)育為附睪，同時可能抑制同側(cè)的副中腎管發(fā)育，影響子宮、陰道的發(fā)育與融合，可能與雙子宮、雙陰道的形成有關(guān)。本病例表現(xiàn)與楊毅等[7]報道的一例部分型46，XY單純性腺發(fā)育不全相似，該患者也表現(xiàn)為陰蒂增大，實驗室檢查促性腺激素高、睪酮2.31 nmol/L、SRY(+)，右側(cè)性腺組織3.0 cm×2.5 cm，左側(cè)未見性腺，僅見細(xì)輸卵管，術(shù)后病理示右側(cè)為發(fā)育不良的睪丸及附睪組織，左側(cè)為輸卵管組織。本病例術(shù)中未見左側(cè)性腺，不能完全排除發(fā)育不全的性腺異位殘留在腹腔的可能，也可能存在“睪丸消失”的可能，原因未明，需長期觀察隨診。術(shù)中描述見輸精管，但未切除送病理檢查，不排除所見的“輸精管”實為發(fā)育不全的輸卵管。但單純性腺發(fā)育不良者雙子宮、雙陰道罕見，目前未檢索到相關(guān)中外文獻，雙子宮、雙陰道是否和CFTR基因突變有關(guān)有待進一步研究。此外，患者出生時外陰為女性，未見異常，而3歲發(fā)現(xiàn)陰蒂肥大，原因不很清楚，考慮與家屬觀察不細(xì)致、出生時陰蒂增大不明顯，或性腺尚保留一定功能、3歲時受促性腺激素升高、波動、出現(xiàn)類似“小青春期”、性腺激素分泌增加刺激陰蒂長大有關(guān)？真實原因仍然有待商榷。

46，XY染色體性腺發(fā)育不全的病因可能與SRY、FOG2/ZFPM2、WT1等基因突變有關(guān)[8-10]。SRY基因位于Y染色體短臂，是睪丸決定因子的最佳候選基因(但并非睪丸形成的唯一基因)。性發(fā)育異常患者診斷不明確時，可能需要檢測SRY，因外周血性染色體不代表性腺的性別，即使無Y染色體，如SRY陽性，亦應(yīng)探查性腺[11]。但本病例有SRY且未發(fā)現(xiàn)SRY基因突變，卻檢測出囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因R74W和V855I兩個雜合突變位點。

CFTR蛋白是位于肺、胰腺、腸道、輸精管及鼻竇等多種腺體組織質(zhì)膜上的氯離子通道，其異常導(dǎo)致細(xì)胞膜對氯離子的通透性降低，使上皮細(xì)胞分泌氯離子和水減少，故外分泌液含水量減少，含鹽量升高，導(dǎo)致黏液易堆積在腺體的管腔中。CFTR基因突變是引起囊性纖維化(CF)的主要原因，迄今為止發(fā)現(xiàn)2000多種CFTR基因突變。CFTR基因突變類型主要有密碼子缺失、非編碼區(qū)突變、錯義突變、移碼突變、無義突變和剪接位點突變六種。CF是白種人最常見的致死性遺傳病之一，新生兒發(fā)病率為1/4 000。CF主要病理改變?yōu)槲挥谕夥置谙龠^度分泌的粘液積滯于導(dǎo)管及腺泡中，造成梗阻及感染，從而引起慢性肺部阻塞性病變、胰腺功能低下、消化不良以及汗液氯化鈉含量增高，臨床表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染，慢性胰腺炎、營養(yǎng)不良、新生兒胎糞性腸梗阻、胰腺纖維化、鼻竇炎和男性不育(先天性雙側(cè)輸精管缺如)等，很多CF患者可能只有一種臨床表現(xiàn)。近95%男性CF患者有先天性雙側(cè)輸精管缺如，表現(xiàn)為梗阻性無精子癥不育。輸精管缺如可能是因為附睪管腔上皮因CFTR蛋白異常，導(dǎo)致粘液分泌堆積，阻礙附睪管末端發(fā)育，使胚胎時期午菲氏管發(fā)育不良所致[12]。本文患者右側(cè)輸精管缺如，與此相符；術(shù)中診斷“左側(cè)輸精管”、但未見睪丸，也不排除輸卵管可能，是否準(zhǔn)確，需要術(shù)中有經(jīng)驗的醫(yī)生來判定。研究發(fā)現(xiàn)CF男性患者睪丸體積、FSH、LH和T正常，睪丸生精功能也基本正常，但成熟精子數(shù)量偏低，畸型精子增多[13-14]。女性CF患者生殖能力也下降，表現(xiàn)為慢性疾病和營養(yǎng)不良所致的青春期延遲和閉經(jīng)等。女性CF患者更容易出現(xiàn)類似PCOS的激素變化(LH、LH/FSH、PRL升高)，排卵障礙和CFTR蛋白異常導(dǎo)致宮頸粘液過度粘稠也是患者不孕的原因之一[15]。隨著醫(yī)療保健和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，囊性纖維化患者平均生存時間年齡達37.4歲，囊性纖維化患者懷孕的人數(shù)逐漸增多，CF患者懷孕后流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病和母嬰死亡率明顯高于正常人群，且新生兒多為CF雜合子，CF患者妊娠需多學(xué)科合作管理，減少不良事件的發(fā)生[16]。

該病例2個突變均屬于可能引起CFTR蛋白功能異常的錯義突變，R74W為編碼區(qū)第220位核苷酸由C→T(220 C>T)，導(dǎo)致74位氨基酸由精氨酸(Arg)變成了色氨酸(Trp)，CFTR2數(shù)據(jù)庫(http：//www.cftr2.org/index.php)將R74W歸類為可導(dǎo)致各種不同結(jié)局的基因突變，該數(shù)據(jù)庫有35例CF患者攜帶R74W突變(部分CF患者還合并另一個導(dǎo)致CF的基因突變)，攜帶該突變CF患者胰腺功能異常占27%，假單胞細(xì)菌屬感染率為19%。故攜帶R74W基因突變者即使目前沒有CF臨床表現(xiàn)，也應(yīng)該定期檢查[17]。V855I突變?yōu)榫幋a區(qū)第2563位核苷酸由G→A(2563G>A)，導(dǎo)致855位氨基酸由纈氨酸(Val)變成了異亮氨酸(Ile)。Seia等[18]檢測了66例臨床癥狀提示CF，汗液氯離子濃度位于臨界范圍(31～59 mEq/L)的患者CFTR基因，發(fā)現(xiàn)42例攜帶1～2個基因突變位點，其中一例13歲患者臨床表現(xiàn)為鼻息肉和營養(yǎng)不良，其攜帶R74W-V855I突變位點，汗液濃度53 mEq/L，明顯升高。24例未查出突變位點。42例陽性患者平均汗液濃度明顯高于24例未發(fā)現(xiàn)突變者[(43.9±9.1)vs.(36.7±6.4)mEq/L]，認(rèn)為基因檢測有助于診斷CF。也有研究在支氣管哮喘病人的CFTR基因中檢測出V855I錯義突變[18-19]。

2017年囊性纖維化基金會制定指南指出，診斷CF主要依據(jù)臨床表現(xiàn)(癥狀體征或家族史)結(jié)合CFTR蛋白功能測定[20]。評估CFTR蛋白功能首選汗液氯離子濃度測定，次選CFTR基因分析，最后選用CFTR功能分析。若氯離子濃度大于≥60 mmol/L或者氯離子濃度30～59 mmol/L并且CFTR基因出現(xiàn)2個突變位點(導(dǎo)致囊性纖維化位點、未明確意義的位點或引起多種臨床結(jié)局的位點)可診斷囊性纖維化。如果氯離子濃度大于<30 mmol/L，一般不診斷CF(除非沒有其他診斷能解釋CF臨床表現(xiàn)和基因突變)。該病例目前未發(fā)現(xiàn)CF相關(guān)臨床表現(xiàn)，也未行汗液氯化物檢測，因而目前尚不能明確診斷為CF，但患者有2個錯義突變位點，術(shù)前胸片提示肺紋理增粗，參照指南考慮CF攜帶者(指未達到CFTR診斷標(biāo)準(zhǔn)如只有2個CFTR基因突變位點)，不排除今后發(fā)展為CF可能。

總之，部分型單純性腺發(fā)育不全和囊性纖維化均為臨床上罕見的疾病，2種疾病是否有相關(guān)性尚需進一步研究，而部分型單純性腺發(fā)育不良合并CFTR基因突變者更為罕見，目前尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道。現(xiàn)患者16歲，達到生育年齡后有望通過供卵和IVF技術(shù)生育，且供卵可避免其突變基因遺傳給下一代。雖然術(shù)后多次監(jiān)測患者睪酮≤0.69 nmol/L，考慮體內(nèi)無有功能的睪丸。但目前尚未發(fā)現(xiàn)左側(cè)性腺，并不排除發(fā)育不全的性腺異位、仍殘留在腹腔發(fā)生腫瘤或惡變的可能，同時，攜帶CFTR基因2個突變位點也可能以后出現(xiàn)CF的臨床表現(xiàn)，達到診斷CF的標(biāo)準(zhǔn)。我們將對其跟蹤隨訪，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常并行相應(yīng)處理。

[1] Lee AC，F(xiàn)ong C. Ovarian choriocarcinoma as the first manifestation of 46，XY pure gonadal dysgenesis[J].J Pediatr Hematol Oncol，2011，33：29-31.

[2] 黃禾，田秦杰.性發(fā)育異常女性表型患者的生殖能力及相關(guān)診治[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：1116-1121.

[4] De Santis M，Spagnuolo T，Barone D，et al. Successful twin pregnancy in a 46，XY pure gonadal dysgenesis[J]. J Obstet Gynaecol，2013，33：737-738.

[5] Gao SS，Sheng Y，Li Y，et al. Twin delivery of a 46，XY gonadal dysgenetic woman following vitrified oocytes donation[J]. Chin Med J(Engl)，2011，124：1109-1110.

[6] 鹿卿，郁琦. 46，XY 單純性腺發(fā)育不全9例分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22：293-294.

[7] 楊毅，康佳，孫愛軍. 46，XY 單純性腺發(fā)育不全一例[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2000，9：180-181.

[8] Fan W，Wang B，He S，et al. A novel missense mutation 224G>T(R75M)in SRY coding region interferes with nuclear import and results in 46，XY complete gonadal dysgenesis[J/OL]. PloS One，2016，11：e0168484.

[9] Helszer Z，Dmochowska A，Szemraj J，et al. A novel mutation(c. 341A>G)in the SRY gene in a 46，XY female patient with gonadal dysgenesis[J]. Gene，2013，526：467-470.

[10] Bastian C，Muller JB，Lortat-Jacob S，et al. Genetic mutations and somatic anomalies in association with 46，XY gonadal dysgenesis[J]. Fertil Steril，2015，103：1297-1304.

[11] 周慧梅，姚鳳霞，田秦杰.8例含Y染色體性發(fā)育不全患者的SRY基因分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27：295-297.

[12] Mak V，Zielenski J，Tsui LC，et al. Cystic fibrosis gene mutations and infertile men with primary testicular failure[J]. Hum Reprod，2000，15：436-439.

[13] Denning CR，Sommers SC，Quigley HJ. Infertility in male patients with cystic fibrosis[J]. Pediatrics，1968，41：7-17.

[14] Gottlieb C，Pl?en L，Kvist U，et al. The fertility potential of male cystic fibrosis patients[J]. Int J Androl，1991，14：437-440.

[15] Galli-Tsinopoulou A，Moudiou T，Mamopoulos A，et al. Multifollicular ovaries in female adolescents with cystic fibrosis[J]. Fertil Steril，2006，85：1484-1487.

[16] Chetty SP，Shaffer BL，Norton ME. Management of pregnancy in women with genetic disorders：Part 2：Inborn errors of metabolism，cystic fibrosis，neurofibromatosis type 1，and Turner syndrome in pregnancy[J]. Obstet Gynecol Surv，2011，66：765-776.

[17] Sosnay PR，Siklosi KR，Van Goor F，et al. Defining the disease liability of variants in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene[J]. Nat Genet，2013，45：1160-1167.

[18] Seia M，Costantino L，Paracchini V，et al. Borderline sweat test：utility and limits of genetic analysis for the diagnosis of cystic fibrosis[J]. Clin Biochem，2009，42：611-616.

[19] Maurya N，Awasthi S，Dixit P. Association of CFTR gene mutation with bronchial asthma[J]. Indian J Med Res 2012，135：469-478.

[20] Farrell PM，White TB，Ren CL，et al. Diagnosis of cystic fibrosis：consensus guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation[J]. J Pediatr，2017，181S：S4-S15.