趙燕 綜述 木胡牙提·烏拉斯?jié)h 審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830054)

心房顫動(房顫)是指心房喪失規(guī)則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波。心房因失去了有效的收縮和舒張、泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。根據(jù)美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律學(xué)會[1]房顫管理指南將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫、永久性房顫和非瓣膜性房顫，目前房顫的病因?qū)W仍不明確，房顫患者的治療目標：尋找和糾正誘因，心室率的控制和預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，恢復(fù)竇性心律。中國的資料[2]顯示房顫的患病率為0.61%，隨年齡增長患病率增高[3]，80歲以上腦卒中患病率為32.9%，臨床中腦卒中并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]，抗凝治療能降低房顫并發(fā)癥的風險[6],按照指南應(yīng)長期口服抗凝藥物[7],目前華法林使用最為廣泛,但由于華法林治療窗窄，劑量個體差異大，所以相同劑量在不同患者可能出現(xiàn)抗凝治療不足導(dǎo)致血栓形成，或者出現(xiàn)抗凝治療過度導(dǎo)致出血風險[8-9]。臨床上經(jīng)常以凝血酶原時間(PT)及國際標準化比率(INR 2.0～3.0)作為抗凝藥物療效和安全性的監(jiān)測指標，便于調(diào)整華法林的劑量，控制抗凝強度。有研究證明華法林穩(wěn)定劑量在不同民族間及個體間存在著較大差異，不同個體間華法林穩(wěn)定劑量的差異很大[10]。因此，現(xiàn)通過搜集大量文獻對載脂蛋白E(ApoE)基因多態(tài)性與華法林劑量的相關(guān)性進行綜述。

1 華法林的作用機制

1.1 抗凝機制

華法林屬于香豆素類的抗凝藥物，通過抑制肝臟維生素K環(huán)氧化物還原酶，使無活性的氧化型維生素K(KO)無法轉(zhuǎn)化為有活性的還原性K(KH2)，阻斷維生素K的循環(huán)利用，干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝蛋白C、抗凝蛋白S的合成，阻礙凝血因子氨基末端谷氨酸殘基的γ羧化作用，使凝血因子停留在無活性的前體階段而達到抗凝治療的目的。華法林有兩種光學(xué)同分異構(gòu)體R型和S型的消旋體混合物，并且水溶性好，口服胃腸道迅速完全吸收，血漿蛋白結(jié)合率為99%，生物利用度為100%，幾乎完全經(jīng)肝臟代謝清除，經(jīng)肝細胞微粒體細胞色素P4502C9羥基化，T1/2為36～42 h，代謝產(chǎn)物仍具有微弱抗凝活性(但華法林對于已在肝臟中合成的凝血因子無抑制作用，需等待凝血因子濃度降低才會發(fā)揮作用)；所以抗凝作用起效緩慢，一般口服后12 h發(fā)揮抗凝作用，2～3 d達到最大抗凝效應(yīng)；作用持續(xù)5 d；主要是經(jīng)腎臟排泄，很少進入膽汁，只有極少量的華法林以原型尿液排出。與華法林個體反應(yīng)差異相關(guān)的候選基因[11]可分為兩類：一類決定藥物代謝動力學(xué),包括編碼藥物代謝酶和負責轉(zhuǎn)運的基因,如細胞色素P450、有機陰離子轉(zhuǎn)運子等；另一類影響藥物效應(yīng)動力學(xué)，主要為編碼藥物作用的靶點、血漿轉(zhuǎn)運蛋白等,如維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物(VKORC)、ApoE等。

1.2 基因多態(tài)性對華法林抗凝治療作用的影響

目前國內(nèi)外已研究出某些遺傳因素的基因多態(tài)性和華法林的劑量相關(guān)性，國外的研究者Niinuma等[12]、Wypasek等[13]和Yang等[14]發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C9*2、CYP2C9*3等位基因的患者所需華法林的劑量低于野生型CYP2C9*1/*1患者。可能由于CYP2C9*2和CYP2C9*3基因突變后可改變代謝酶的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致酶活性降低，使華法林代謝能力減弱。有研究[15]顯示VKORC1基因?qū)θA法林早期治療的影響較大，攜帶VKORC1-1369GA基因型的患者需較高的華法林維持劑[16]。Giri等[17]發(fā)現(xiàn)CYP4F2*3與華法林的劑量相關(guān)。Sun等[18]發(fā)現(xiàn)在亞洲人群的GGCX rs11676382中，CG或GG基因型比CC型患者所需華法林劑量低。Liu等[19]的薈萃分析顯示，EPHX1rs2292566 G>A基因突變與華法林的高劑量相關(guān)性。這些研究都證實了部分基因多態(tài)性與華法林維持劑量有一定關(guān)系。因此，美國應(yīng)用遺傳學(xué)確定最佳抗凝療法(COAG)[20]和歐盟遺傳藥物學(xué)和抗凝治療(EU-PACT)[21]關(guān)于華法林劑量計算公式的前瞻性多中心隨機臨床對照試驗。2008年，美國食品藥品監(jiān)督管理局建議，通過基因多態(tài)性檢測來幫助選擇華法林的初始劑量，從而改善華法林治療的效應(yīng)和安全性[22-23]。國內(nèi)黃盛文等[24]研究表明VKORC1、CYP2C9、CCGX、年齡、體重對華法林的用量存在個體差異。馬建贏等[25]發(fā)現(xiàn)CYP2C9和CYP4F2的基因多態(tài)性導(dǎo)致酶活性改變，可能影響患者華法林體內(nèi)血藥濃度的個體差異。

2 有關(guān)ApoE與華法林劑量的研究

2.1 ApoE的基因多態(tài)性

ApoE是一種富含精氨酸的堿性蛋白，人ApoE是由299個氨基酸殘基組成，相對分子質(zhì)量為34 145，其合成是由位于一個基因位點上的三個等位基因所控制，即E2、E3和E4，產(chǎn)生三種純合子(E2/2、E3/3、E4/4)和三種雜合子(E2/3、E2/4、E3/4)共六種常見表型[26-28]，不同的ApoE亞型具有不同的親和力和低密度脂蛋白受體，在肝臟中，維生素K的乳糜微粒殘余在不同ApoE亞型清除不同，E2

2.2 ApoE與華法林劑量國內(nèi)研究

有相關(guān)文獻提示漢族人群ApoE基因多態(tài)性與華法林劑量有一定相關(guān)性，Liu等[29]研究提示在北方漢族人群中，ApoE等位基因不同于其他種族群體或居住在中國其他地區(qū)的人群，ApoE E2基因使用華法林維持劑量較高。黃盛文等[30]的研究發(fā)現(xiàn)E2組患者的華法林有效維持劑量較E3組和E4組略高。

2.3 ApoE與華法林劑量國外研究

國外一項薈萃研究[31]提示E2/E2基因型顯著與華法林劑量有關(guān)，E2/E2患者需較低的平均每日華法林劑量。此外，亞組分析表明，亞洲人的E4/E4基因型趨于需較低的華法林維持劑量，而美國黑人E4/E4比E3/E3需略高的劑量。Kohnke等[32]在瑞典人中研究了145例意大利患者，調(diào)查了334和472兩個單核苷酸多態(tài)性位點，其中20例帶有E4等位基因，105例帶有E3等位基因的純合子，另外20例是雜合子E2/E3，在性別、年齡、體重、PT、INR等無明顯統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，華法林每周的劑量在不同基因組無統(tǒng)計學(xué)差異。發(fā)現(xiàn)意大利人的E4等位基因<10%，瑞典人的E4等位基因>20%，帶有E4純合子的患者比非E4純合子接受更高劑量的華法林，攜帶E4等位基因患者的華法林穩(wěn)定劑量相對較高，考慮可能是由于攜帶E4等位基因的個體脂蛋白在肝臟中吸收較快，維生素K循環(huán)的水平低，以至于維生素K在肝臟攝入多。Sconce等[33]認為ApoE E4比攜帶E3患者華法林劑量高，但在體重、年齡、CYP2C9基因多態(tài)性的影響下，對華法林的影響并不明顯。Kimmel等[34]在非洲裔美國人和高加索人研究中發(fā)現(xiàn)，非洲裔美國人E4等位基因高于后者，華法林周維持劑量前者明顯高于后者，提示非洲裔美國人華法林的劑量周維持與E4等位基因相關(guān)。de Oliveira Almeida等[35]在巴西進行試驗研究發(fā)現(xiàn)，ApoE E4與低劑量華法林相關(guān)。

3 華法林的劑量穩(wěn)定性與ApoE臨床應(yīng)用的前景

華法林為臨床最常見的抗凝藥，也是藥物基因組學(xué)研究中的熱點，其劑量相關(guān)基因存在種族差異性，故針對中國人群的基因給藥模型的建立及完善需更多樣本及更大的研究中心的數(shù)據(jù)統(tǒng)計及整理以指導(dǎo)華法林的個體化用藥。目前相關(guān)研究以國外研究較多，而中國大多為回顧性研究，對于亞洲人群或者漢族人群維持劑量的ApoE相關(guān)基因型與劑量計算公式的研究相對較少，需大量的深入研究，相信隨技術(shù)的發(fā)展及更多華法林劑量相關(guān)基因的發(fā)現(xiàn)，會使臨床用藥更加安全和有效。新疆是一個多民族聚集地區(qū)，飲食習(xí)慣、生活方式和居住環(huán)境大不相同，少數(shù)民族的基因分型可能與漢族人群不一致，考慮ApoE基因多態(tài)性與華法林劑量穩(wěn)定性可能與種族差異、遺傳異質(zhì)性、基因微效等有關(guān)，也可能與研究對象入選標準不一致有關(guān)，因此在研究ApoE基因多態(tài)性對其影響產(chǎn)生效應(yīng)的同時，不應(yīng)忽視其他基因和環(huán)境因素的作用。為以后針對新疆漢族、維吾爾族房顫患者的ApoE基因型進行分型，通過基因型分析后探討民族之間是否有差異，為今后新疆不同民族房顫患者口服華法林的臨床指導(dǎo)用藥提供新思路具有重要意義。

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