郭霞霞 韋標(biāo)方（通訊作者） 連勇 楊超

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣東 廣州 510065）（2臨沂市人民醫(yī)院股骨頭專科 山東 臨沂 276005）（3東莞常安醫(yī)院 廣東 東莞 523000）（4東莞常安醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

股骨頭壞死（Ostenecrosis of the femoral head， ONFH）又名股骨頭缺血性壞死，通常由血液供應(yīng)不足引起，造成骨細(xì)胞及骨髓死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷，造成髖關(guān)節(jié)功能障礙[1]。ONFH是骨科領(lǐng)域難治性疾病，致殘率較高。由于大量飲酒、長期服用激素、外傷等原因，該病越來越趨于年輕化，尤其在20～40歲中青年人群中。若早期ONFH不加干預(yù)，病情進(jìn)一步發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)便成為治療的最終選擇。然而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥較多，感染、血栓、關(guān)節(jié)積血、假體松動、脫位、斷裂、骨溶解等成為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對于中輕年患者來說，術(shù)后翻修越來越成為必然，給患者及其家庭造成較重的經(jīng)濟(jì)及生活壓力。因此尋找一個(gè)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、保留自身股骨頭或延遲股骨頭置換的治療方法是當(dāng)務(wù)之急。沖擊波（extracorporeal shock wave lithotripsy ESWT）為保髖物理治療的一種，作為全新的無創(chuàng)治療技術(shù)，憑借其非侵入性、并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用相對較低[2]等優(yōu)勢在股骨頭壞死早中期治療中取得了較好療效[3-11]。股骨頭壞死在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中又稱“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等。臨床病機(jī)主要為：外邪侵襲（主要為寒濕）、氣滯血瘀。其臨床表現(xiàn)主要為：髖部隱痛、疼痛固定、入夜尤甚、腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌質(zhì)淡紅、紫暗或有瘀斑、舌淡白、脈沉澀。中醫(yī)方面有許多種治療股骨頭壞死的中藥，如：狗脊、續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、雞血藤、全蝎、地龍、乳香、沒藥等，組成了很多具有獨(dú)特優(yōu)勢的方子。全國著名骨科專家，何天祥，也是何氏骨科第五代傳人，其治療股骨頭壞死有獨(dú)特的見解，其中活血養(yǎng)骨湯便是他治療股骨頭壞死的具有良好療效的一個(gè)方子。本課題采用活血養(yǎng)骨湯結(jié)合沖擊波療法治療早期股骨頭壞死，并探討研究其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2006年4月中華醫(yī)學(xué)會關(guān)節(jié)外科學(xué)組于“首屆全國骨壞死與關(guān)節(jié)保留重建學(xué)術(shù)研討會”提出的《股骨頭壞死的診斷和治療的專家建議》[12]；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》修訂版（2002年版）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死住院患者；（2）年齡18～60歲，男女均可；（3）遵醫(yī)囑服用中藥及沖擊波治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無法配合治療者：如不堅(jiān)持扶拐、功能鍛煉、不遵守醫(yī)囑等；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；（4）患者有強(qiáng)直性脊柱炎、髖部腫瘤、結(jié)核等影響行走能力疾病者；（5）隨訪資料不完整；出現(xiàn)以上一種情況者即可排除。

1.4 一般資料

將納入研究的40例患者，依患者就診的先后順序予編號，利用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，單純應(yīng)用沖擊波組和聯(lián)合組（活血養(yǎng)骨湯+體外沖擊波）。其中單純沖擊波組18（22髖），性別分布男8例，女10例，ARC0分期分布：I期3例（4髖），Ⅱ期4例（7髖），Ⅲ5例（5髖），Ⅳ6例（6髖）。聯(lián)合組22例（30髖），性別分布：男11例，女11例，ARCO分期分布：I期5例（8髖），II期7例（9髖）；Ⅲ7例（8髖），Ⅳ5例（5髖）。

1.5 治療方法

（1）口服活血養(yǎng)骨湯，藥物組成：延胡索10g、郁金10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、續(xù)斷15g、全蝎10g、骨碎補(bǔ)15g、懷牛膝6g、透骨草10g、杜仲15g、獨(dú)活15g、甘草6g。取上13味藥，水煎2次，濾汁兌勻后分2份，早晚各1份（飯后）。30d為1個(gè)療程。1個(gè)療程后，取上13味藥研為粉末，水泛為丸，每日3次，每次6g，飯后溫水送服，服用5個(gè)月。（2）沖擊波療法：患者體位采取側(cè)臥位，患側(cè)在上，最大限度屈髖屈膝，選取髂前上棘與股骨大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)，髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子外3分之1，及坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)，以這三點(diǎn)為沖擊點(diǎn)向股骨頭中點(diǎn)分別沖擊1000次，以出現(xiàn)酸痛感為度，每療程沖擊5～7次，每次沖擊后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及髖關(guān)節(jié)主動屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動。沖擊波共沖擊3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1～2月。沖擊結(jié)束后3月內(nèi)，單側(cè)患者扶雙拐，患側(cè)避免負(fù)重，雙側(cè)患者建議臥床休息，盡量無負(fù)重，3月后開始逐漸負(fù)重。

1.6 觀察指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)Harris評分、疼痛VAS評分、股骨頭壞死面積比例。1.8療效標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)Harris評分：分別從疼痛程度、功能、體征及活動度4方面進(jìn)行客觀評價(jià)，其中疼痛程度44分，功能47分，體征4分，關(guān)節(jié)活動度5分，滿分100分。

疼痛VAS評分即視覺模擬評分方法，在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

股骨頭壞死面積比例計(jì)算運(yùn)用德國西門子Verio3.0T超導(dǎo)MRT進(jìn)行檢查，在MRI圖像上計(jì)算股骨頭壞死面積比例。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0（IBM，美國）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），組內(nèi)治療前后的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料及等級資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

所有病例隨訪6月以上，其中3例失訪，3例資料不完善被踢除。兩組病例一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 一般資料比較

經(jīng)Fisher χ2檢驗(yàn)，兩組患者性別比例無顯著性差（P=0.596＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組患者性別比較（f，n=34）

經(jīng)Radit檢驗(yàn)，兩組患者年齡分級構(gòu)成比無顯著性差異（z=1.3217，P=0.213265＞0.05），具有可比性。見表3。

表3 兩組患者年齡構(gòu)成比比較（歲）（f，n=34）

2.3 末次隨訪Harris評分比較

經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，方差齊（F=4.95，P=0.83＞0.05）單純組Harris總分由術(shù)前（67.91±8.922）提高至術(shù)后（88.34±9.864），聯(lián)合組Harris總由術(shù)前（67.87±8.922）提高至術(shù)后（83.47±10.365），經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.461，P=0.013）。

表4 治療前后Harris評分比較（±s）

表4 治療前后Harris評分比較（±s）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組Harris總分與對照組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.461，P=0.013）；分期比較

組別 n（例） 治療前 治療后單純組 16 67.91±8.922 88.3±9.864聯(lián)合組 18 67.87±8.922 83.47±10.365

2.4 末次隨訪疼痛VAS評分

經(jīng)Fisher χ2檢驗(yàn)，兩組患者末次疼痛VAS評分具有顯著性差異（P=0.016＜0.05），具有可比性。見表5。

表5 兩組患者末次隨訪VAS疼痛評分（±s）

表5 兩組患者末次隨訪VAS疼痛評分（±s）

組別 n（例） 治療前 治療后單純組 16 5.91±0.922 2.31±0.864聯(lián)合組 18 5.87±0.922 2.47±0.365

2.5 末次隨訪MRI股骨頭壞死面積比

經(jīng)Fisher χ2檢驗(yàn)，兩組患者末次MRI股骨頭壞死面積比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.016＞0.05），具有可比性。見表6。

表6 兩組患者末次MRI壞死比例

3.討論

股骨頭壞死雖為慢性疾病，但該病發(fā)現(xiàn)早期若不進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療，壞死區(qū)域可迅速發(fā)展變大甚至塌陷，錯(cuò)過保頭治療最佳時(shí)機(jī)。早中期ONFH治療主要在于改善壞死區(qū)的缺血狀態(tài)，改善血供，從而促進(jìn)壞死區(qū)修復(fù)重建，防止塌陷。沖擊波作為經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、便捷、療效確切的一種理療方法已成為股骨頭壞死的治療專家共識。沖擊波治療股骨頭壞死的確切機(jī)制雖尚不明確，但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)過沖擊波對股骨頭區(qū)的 沖擊，會使正常的骨組織和已壞死的骨組織均被擊碎，正常血液及骨組織與壞死的相互滲入，壞死區(qū)域骨組織的細(xì)胞在外力刺激下，分化、增值，取代壞死區(qū)域，從而治療股骨頭壞死。本研究中將活血養(yǎng)骨湯加減聯(lián)合沖擊波治療股骨頭壞死，其中活血養(yǎng)骨湯具有理氣活血、散寒除濕的功效，沖擊波具有應(yīng)力作用、空化效應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)、代謝激活、成骨效應(yīng)、促血管生長因子的產(chǎn)生等作用。 體外沖擊波可有效緩解股骨頭壞死引起的髖部疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，聯(lián)合活血養(yǎng)骨時(shí)效果更優(yōu)；兩組方法均不能減少股骨頭壞死面積，不能防止股骨頭塌陷；活血養(yǎng)骨湯能緩解股骨頭壞死面積的擴(kuò)大速度。

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