段小萍 張春梅 邱愛萍

（江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000）

去甲腎上腺素為抗休克的血管活性藥，在ICU應(yīng)用較為廣泛。主要用于搶救各種病因引起的休克。但該藥刺激性強(qiáng),藥物外滲，輕者局部滲出區(qū)域的皮膚出現(xiàn)紅、腫脹、皮下硬結(jié)及輕中度疼痛，嚴(yán)重者現(xiàn)組織嚴(yán)重壞死難愈。不僅增加患者的痛苦，還影響患者原發(fā)病的治療效果，甚至導(dǎo)致感染出現(xiàn)敗血癥?，F(xiàn)將我院ICU收治一例因微量泵入去甲腎上腺素導(dǎo)致嚴(yán)重后果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例介紹

患者，男。68歲，主因突發(fā)神志不清于2017年5月7日入住萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；肺惡性腫瘤；心包積液；急性腎功能衰竭”于5月12日轉(zhuǎn)入我院ICU，晚上20：30護(hù)士發(fā)現(xiàn)靜脈輸液不通暢，但有回血，就仍予去甲腎上腺素泵入，另建一靜脈輸液。于0:00交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)泵入靜脈有2*3cm的皮膚紅潤（見圖1），于1:00患者訴有脹痛，立即停止輸液泵。于4:30發(fā)現(xiàn)左下肢紅腫擴(kuò)大，立即通知醫(yī)師未做特殊處理，于6:00紅腫達(dá)10*12cm9見圖2），予以654-2濕敷。之后予以生理鹽水+酚妥拉明濕敷，外涂多磺酸粘多糖乳膏每天3次。2017年6月8日出現(xiàn)藥物外漏處皮膚形成潰瘍，內(nèi)敷黑痂（見圖3）；2017年7月11日行外科清創(chuàng)術(shù)中黑痂內(nèi)見大量黃色膿性分泌物（見圖4），細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌。經(jīng)積極抗感染及換藥等處理后仍未好轉(zhuǎn)，于2017年8月25日因大面積腦梗死死亡。

2.討論

2.1 護(hù)士缺乏對(duì)去甲腎上腺素使用說明的掌握是造成皮膚壞死的最主要原因。其說明書中在不良反應(yīng)中第一條指出：藥液外漏可引起局部組織壞死，應(yīng)重視的反應(yīng)包括靜脈輸注時(shí)靜脈徑路皮膚變白，皮膚發(fā)紅，上列反應(yīng)雖屬少見，但后果嚴(yán)重。該藥在泵入24小時(shí)后于5月24日0:00當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)左足背處有2*3cm皮膚紅潤未及時(shí)處理，表明其對(duì)藥物和危害缺乏認(rèn)識(shí)。

2.2 護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)差及工作不嚴(yán)謹(jǐn)是導(dǎo)致組織壞死的另一個(gè)重要原因。本病例是由左側(cè)足背表淺靜脈留置套管針，且該患者休克缺氧，使血管通透性增加。當(dāng)出現(xiàn)皮膚紅潤時(shí)未及時(shí)處理，過4小時(shí)后才予以硫酸鎂、652-2外敷等一般處理。從而導(dǎo)致皮膚瘀斑、水泡面積最大，破潰到組織壞死形成潰瘍。

2.3 醫(yī)院規(guī)章制度不完善，護(hù)士對(duì)藥物危害缺乏認(rèn)識(shí)，各項(xiàng)操作不嚴(yán)謹(jǐn)。據(jù)有關(guān)上級(jí)醫(yī)院規(guī)定：使用此類藥物應(yīng)該規(guī)定有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺操作，減低藥物外漏及靜脈炎發(fā)生率。

3.預(yù)防措施

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，平常中應(yīng)加強(qiáng)科室護(hù)士對(duì)去甲腎上腺素類特殊藥物、藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)，請(qǐng)藥劑科藥師為護(hù)士授課，并培養(yǎng)護(hù)士閱讀藥品說明書的習(xí)慣。在使用刺激性大的藥物應(yīng)選擇合適的靜脈及給藥途徑。有條件者應(yīng)選擇中心靜脈置管輸入。如經(jīng)外周靜脈泵入應(yīng)選擇2條靜脈穿刺，采用靜脈留置針每6小時(shí)更換通道[1]。

3.2 嚴(yán)防藥液滲漏，輸液中護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏，及時(shí)恰當(dāng)處理，輸液外滲時(shí)應(yīng)采取有效的局部封閉措施。使用去甲腎上腺素前用浸潤自制復(fù)方地塞米松液（50%葡萄糖15mL，山莨菪堿注射液10mg，地塞米松5mg）紗布外敷于靜脈穿刺點(diǎn)上2cm沿血管走向向靜脈近心端處5cm左右，至輸液結(jié)束[2]。在泵入去甲腎上腺后,在穿刺點(diǎn)前方,即敷貼蓋住穿刺點(diǎn)前方的位置,沿著向心方向每8小時(shí)涂多磺酸黏多糖乳膏[3]。以上兩種方法能夠起到一定預(yù)防靜脈炎發(fā)生。

4.小結(jié)

在臨床治療過程中，在使用該類藥品前應(yīng)在床旁懸掛防藥物外滲綠色標(biāo)識(shí)牌。一旦發(fā)生去甲腎上腺類特殊藥品外滲,護(hù)士須積極采取有效措施,在最短時(shí)間內(nèi)減輕患者痛苦。對(duì)輸入刺激性大的藥物要行中心靜脈或外周深靜脈置管，科室建立相關(guān)制度，提高護(hù)理工作質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。

[1]鐘海英.注射去甲腎上腺素時(shí)外滲的護(hù)理對(duì)策[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016，8.

[2]段小萍.自制復(fù)方地塞米松液預(yù)防高滲性脫水劑引起靜脈炎的療效觀察與護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2016,2.

[3]張穎鶯.外周泵入去甲腎上腺素滲漏引起靜脈炎的護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿,2014,25.

[4]冼慧儀.微量泵泵入去甲腎上腺素在危重患者的應(yīng)用護(hù)理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18.