李曉穎 吳欣 陳松 劉暢 田婭飛 黃勻 閔亞麗 藍(lán)天座 于黔

（貴陽市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 貴州 貴陽 550002）

維持性血液透析（maintain hemodialysis，MHD）患者同時存在微炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可通過不同機(jī)制引起一系列的并發(fā)癥，如心血管疾病、營養(yǎng)不良、紅細(xì)胞生成素抵抗等，所以干預(yù)微炎癥狀態(tài)成為改善MHD患者預(yù)后的重要途徑[1]。血清的C-反應(yīng)蛋白（C-reaction protein,CRP），白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）,腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α,TNF-α）是微炎癥狀態(tài)的客觀、敏感的治療。本研究通過觀察血清CRP、IL-6、TNF-α的水平，了解不同透析方式對微炎癥狀態(tài)的影響。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取貴陽市第一人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律行MHD患者60例，男36例，女24例，年齡52.3±10.6歲，原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害15例，多囊腎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。將患者分為A、B、C組，每組20例。所有患者病情穩(wěn)定，無合并腫瘤、急慢性感染、活動性的自身免疫疾病，近3個月無輸血史，2周內(nèi)未使用激素及免疫抑制劑。各組患者間性別、年齡、透析齡、每周透析時間之間比較無差異。

1.2 透析方法

所有患者均采用費森尤森4008B或4008S型透析機(jī)，采用碳酸鹽透析液，流量為500ml/min。血流量為200-300ml/min。A組選用德國費森尤森公司生產(chǎn)的聚砜膜中空纖維透析器型號為FX80型（膜面積為1.8m2），超濾系數(shù)為28ml/(mmHg.h.m2)，每周三次，每次4小時。B組患者每周1次血液透析濾過，2次血液透析，治療時間均為4小時，血液透析濾過選用德國費森尤森公司生產(chǎn)的空心纖維血液透析/濾過器，型號FX1000HDF（膜面積為2.2m2）,超濾系數(shù)為37ml/（mmHg.h.m2），置換液總量為14～20L。C組每周2次HD及每周1次HD+HP治療,在HD治療的基礎(chǔ)上串聯(lián)珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的一次性HA130型大孔樹脂灌流器，血液灌流治療時間為2小時，隨后繼續(xù)血透治療2小時。

1.3 微炎癥狀態(tài)觀察方法

患者分別于起始觀察起、第3個月、第6個月透析前抽取靜脈血10ml，離心3000r/min共10min，取血清，免疫比濁法檢測CRP水平，ELISA法檢測IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

各組血清CRP、IL-6、 TNF-α水平比較，見表1～3。

表1 三組患者血清CRP的變化比較（±s）單位：mg/l

表1 三組患者血清CRP的變化比較（±s）單位：mg/l

與A組相比，▲表示P＜0.05；與同組治療前相比，●表示P＜0.05

組別 治療前 3個月 6個月A 組 14.15±2.14 13.65±1.69 13.96±2.95 B 組 13.98±1.97 12.01±1.21 8.65±1.95▲●C組 15.36±3.16 9.98±2.10▲● 10.32±2.01▲●

表2 三組患者血清IL-6的變化比較（±s）單位：pg/ml

表2 三組患者血清IL-6的變化比較（±s）單位：pg/ml

與A組相比，▲表示P＜0.05；與同組治療前相比，●表示P＜0.05

組別 治療前 3個月 6個月A 組 89.23±17.36 92.32±25.24 88.76±13.64 B組 93.22±15.32 60.10±10.65▲● 50.65±9.92▲●C組 90.36±20.01 61.32±11.52▲● 65.37±8.95▲

表3 三組患者血清TNF-α的變化比較（±s）單位：pg/ml

表3 三組患者血清TNF-α的變化比較（±s）單位：pg/ml

與A組相比，▲表示P＜0.05，▲▲表示P＜0.01；與同組治療前相比，●表示P＜0.05，●●表示P＜0.01

組別 治療前 3個月 6個月A 組 193.48±29.78 196.87±24.54 189.24±18.B組 186.64±27.01 80.21± 9.41▲▲●● 96.87±14.57 C組 200.02±25.32 132.87±20.78▲● 92.87±16.47 82▲●▲●●

3.討論

微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等的刺激下，以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活及IL-1、IL-6、TNF-α[2]等促炎癥細(xì)胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生并持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)，其實質(zhì)是免疫性炎癥。一般認(rèn)為檢測血清IL-6、TNF-α、CRP即可以滿足本病的診斷[2]。微炎癥與營養(yǎng)不良、血管硬化、貧血、感染等密切相關(guān)，所以微炎癥是增加終末期腎病病死率的重要原因[3]。本文著重討論幾種常用的血液凈化方式對微炎癥狀態(tài)的影響。

由于血液透析時透析膜的生物不相容性可以造成氧化物質(zhì)的丟失，導(dǎo)致外周血單核細(xì)胞的激活，分泌炎癥介質(zhì).有報道銅仿膜使MHD患者CRP和IL-6升高，聚砜膜則無明顯改變[4]。本研究都選用合成膜材料聚砜膜，避免了生物相容性差異對微炎癥狀態(tài)的影響，同時具有相同的吸附能力。

本研究表明單純HD透析組第3個月和第6個月均不能改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)。HD+HDF組患者經(jīng)過3個月的治療，IL-6和TNF-α明顯下降，可能與高通量透析器膜吸附能力和清除率超過了單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的激活，故而炎癥介質(zhì)下降，治療6個月后，兩者水平得到進(jìn)一步下降，但與治療第3個月比較無顯著差異，可能與透析器膜的清除能力和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生達(dá)到一相對平衡狀態(tài)有關(guān)。由于IL-6和TNF-α有誘導(dǎo)CRP合成的作用，CRP也逐漸下降，但CRP相對分子量達(dá)到100000，比IL-6和TNF-α明顯大，透析清除能力較后兩者小，故下降不明顯，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6個月的治療后CRP可得到明顯下降。同樣有報道更長時間的觀察，CRP下降有顯著性差異[5]。

與HD相比HP是通過吸附劑的吸附作用清除炎癥介質(zhì)的，HA130 型血液灌流器由苯二烯/二乙烯苯聚合而成的大孔高分子聚合物，通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用。CRP、IL-6、TNF-α 等屬中大分子活性多肽，普通透析對其清除較差。本研究結(jié)果表明，HP 聯(lián)合HD 治療可使血清CRP、IL-6、TNF-α水平下降，HP能較好的改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)，這與國內(nèi)其他的專家報道一致[6]。

綜上所述，HP 及HDF聯(lián)合HD 治療尿毒癥較單純HD治療可使血清CRP、IL-6、TNF-α水平下降，以降低患者發(fā)生微炎癥的可能性，還有助于降低患者心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，對提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量有很重大的推廣意義，臨床上為使患者達(dá)到更加優(yōu)良的透析效果，我們推薦行多種透析方式的聯(lián)合治療。

[1]陶靜.維持性血液透析患者與微炎癥反應(yīng)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(2):176-180.

[2]Mora C,Navarro JF.Inflammation and diabetic nephropathy[J].Curr Diab Rep,2006,6(6):463-468.

[3]Stenvinkel P.Inflammatory and atherosclerotic interactions in the depleted uremic patient[J].Blood Purif,2001,19(1):53-61.

[4]Schouten WE,Grooteman MP,Van Houte AJ,et a1．Effects of dialyser and dialysate on the acute phase reaction in clinical bicarbonate dialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15:379-384．

[5]田津生,徐金升,張怡靜,等．高通量血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].臨床薈萃,2008,23:116-117．

[6]趙慧嬡,李榮山,邵珊,等．血液灌流對IL-6、TNF-α、CRP的影響[J].中國血液凈化，2005,4:566-568.