新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院核磁共振科 (河南 衛(wèi)輝 453100)

任繼鵬 孟 楠 周鳳梅 殷慧佳 王雪佳 韓東明

卵巢腫瘤發(fā)病隱匿，種類繁多[1]，輕則長期影響生活質(zhì)量，重則短期危及生命健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)展期卵巢癌患者的5年生存率僅有30%，病死率高居?jì)D科惡性腫瘤之首[2]，因此準(zhǔn)確的早期診療對(duì)病患的生存及預(yù)后意義非凡[3]。血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)是臨床公認(rèn)的惡性卵巢腫瘤主要相關(guān)抗原[4]，但近期眾多研究表明，部分良性卵巢腫瘤的CA125水平亦有所上升[5]。擁有單指數(shù)、雙指數(shù)[6]和拉伸指數(shù)[7]等多種數(shù)學(xué)模型的體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（intravoxel incoherent motion, IVIM）成像，是一種新興的定量磁共振成像技術(shù)，能夠使用多個(gè)參數(shù)分別從擴(kuò)散、灌注、異質(zhì)性等角度反映病變特點(diǎn)，并已在前列腺癌[8]、乳腺癌[9]的診療及預(yù)后評(píng)估領(lǐng)域獲得認(rèn)可。本研究旨在探討多模型IVIM聯(lián)合CA125對(duì)卵巢腫瘤的定性診斷價(jià)值，以期為臨床診療提供新的參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2016年9月～2017年6月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行MRI檢查的卵巢腫塊患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②卵巢病變者；③掃描后1周內(nèi)行手術(shù)/病理檢查獲得明確病理結(jié)果；排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前接受過放化療；②掃描序列不完整或圖像存在明顯運(yùn)動(dòng)/金屬偽影。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卵巢惡性腫瘤患者共31例，年齡(56±12)歲；良性腫瘤患者30例，年齡(59±11)歲。

1.2 檢查方法應(yīng)用3.0T MR掃描儀(Discovery MR750，GEHealthcare，USA)和8通道相控陣體線圈對(duì)患者進(jìn)行盆腔MRI掃描。掃描序列包括常規(guī)冠狀位、矢狀位、軸位TIWI/T2WI序列(FOV：36×28cm，層厚6.0 mm，層間距2.0mm)，軸位多b值DWI序列(SE-EPI序列，F(xiàn)OV：36×28cm，層厚5mm，層間距1mm，b=0，20，40，80，160，200，400，600，800，1000，NEX=2,2,2,2,2,4,4,6,6)。

血清CA125測定方法：抽取未經(jīng)治療患者的空腹靜脈血，采用電化學(xué)化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測。

1.3 圖像處理及分析

1.3.1 圖像后處理方法：將多b值DWI圖像傳至美國GE AW 4.6工作站，利用Functool工具包中的MADC軟件進(jìn)行后處理。由2名不知病理結(jié)果的高年資MR診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行雙盲分析，觀察病灶形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)，并測量單指數(shù)模型參數(shù)(ADC-stand值)、雙指數(shù)模型參數(shù)(ADC-slow、ADC-fast和f值)、拉伸指數(shù)模型參數(shù)(DDC和α值)。

1.3.2 ROI的選取方法：手動(dòng)選取ROI，在腫瘤實(shí)性部分勾畫3個(gè)形狀、大小近似的ROI，面積一般為50mm2左右，獲取每個(gè)ROI的平均參數(shù)值，每位觀察者測量2次，取平均值，最終結(jié)果取兩位觀察者的平均值。參考標(biāo)準(zhǔn)：①選取腫塊最大的橫斷層面，盡量包括腫塊DWI明顯高信號(hào)區(qū)域；②ROI邊緣與病灶邊緣保持一定距離，以避免容積效應(yīng)；③所有ROI的選擇盡量避開肉眼可見的囊變、出血和壞死區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較良性腫瘤組與惡性腫瘤組IVIM序列各參數(shù)值及CA125水平的差異；采用Pearson雙側(cè)檢驗(yàn)法分析良、惡性腫瘤組IVIM序列各參數(shù)值和CA125水平的相關(guān)性；利用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)各參數(shù)值的診斷效能及最佳診斷閾值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算MR常規(guī)平掃+IVIM+CA125水平對(duì)卵巢囊實(shí)性腫瘤良、惡性診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度、約登指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果良性腫瘤31例，包括漿液性囊腺瘤8例，粘液性囊腺瘤6例，平滑肌瘤3例，成熟性囊性畸胎瘤4例，異位妊娠4例，卵巢囊腫2例，黃體血腫1例，輸卵管結(jié)核3例；惡性腫瘤30例，包括高級(jí)別漿液性癌15例，浸潤性導(dǎo)管癌2例，子宮內(nèi)膜樣腺癌4例，轉(zhuǎn)移癌6例，惡性畸胎瘤1例，黑色素瘤1例，顆粒細(xì)胞瘤1例。

2.2 惡性腫瘤組和良性腫瘤組各DWI模型的參數(shù)IVIM序列掃描后經(jīng)后處理軟件擬合得出的各參數(shù)偽彩圖見圖1。惡性腫瘤組的ADC-stand、ADC-slow、DDC和α值均低于良性腫瘤組，血清CA125水平普遍高于良性腫瘤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，惡性腫瘤組ADC-fast和f值與良性腫瘤組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 惡性腫瘤組和良性腫瘤組的多模型IVIM參數(shù)及CA125水平測量結(jié)果

2.3 三種模型各參數(shù)以及CA125的診斷效能ADC、ADC-slow、DDC及α值鑒別良、惡性腫瘤的AUC分別為0.988、0.985、0.946和0.742，診斷閾值分別為1.230×10-3mm2/s、0.913×10-3mm2/s、1.230×10-3mm2/s和0.693。

2.4 各類方法與病理結(jié)果比較以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MR常規(guī)平掃+IVIM+CA125水平診斷結(jié)果的靈敏度為93.33%，特異度為93.54%；準(zhǔn)確度93.44%，約登指數(shù)86.87%。見表3。

3 討 論

IVIM序列是近年來興起的一種定量MR掃描新技術(shù)，它將數(shù)個(gè)乃至數(shù)十個(gè)b值不同的DWI序列整合成一個(gè)整體，利用不同運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下水分子在不同b值時(shí)信號(hào)衰減程度各異的原理[10]，依據(jù)相關(guān)數(shù)學(xué)理論，衍生出單指數(shù)、雙指數(shù)和拉伸指數(shù)三種模型。這三種模型共有6個(gè)參數(shù)，分別是反映擴(kuò)散信息的ADC-Stand、ADC-Slow、DDC，反映灌注信息的ADC-Fast、f以及反映組織異質(zhì)性的α。本研究中，卵巢良性病變實(shí)性部分的ADC-Stand、ADC-Slow、DDC值普遍高于惡性病變實(shí)性部分，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與眾多研究結(jié)果一致[11]。推測原因，可能是由于惡性病變細(xì)胞密度較良性病變高，細(xì)胞間隙縮小，進(jìn)而導(dǎo)致水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，相應(yīng)參數(shù)值降低。同時(shí)本研究進(jìn)行了上述三個(gè)參數(shù)的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示在反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)方面，三者之間具有較強(qiáng)的一致性(良性病變組：r=0.920、0.854、0.855，P均＜0.05；惡性病變組：r=0.746、0.507、0.548，P均＜0.05)，且ADC-Slow值均明顯低于ADC-Stand值(P＜0.05)，這也證實(shí)了單指數(shù)模型IVIM難以真實(shí)反映組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)情況的局限性。ADC-Fast、f均是用于反映組織灌注信息的參數(shù)，本研究中，卵巢良惡性病變組的ADCFast和f值并無明顯差異，這與Gaing B等[12]的研究結(jié)果略有不同。分析其原因，可能與低b值選取個(gè)數(shù)較少[13]，惡性病變微血管受壓較良性病變顯著，長T2的組織信號(hào)干擾[14]等因素有關(guān)。拉伸因子α可以反映組織成分的復(fù)雜程度，其取值范圍在0到1之間，α越趨向1，病變成分越單一；α愈趨向0，病變成分越復(fù)雜。本研究中惡性病變組α值普遍低于良性病變組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明惡性病變由于細(xì)胞異型性較大且增殖較快，易使自身出現(xiàn)缺血、壞死等改變，從而增加了組織異質(zhì)性，這與Liu X[15]等的研究結(jié)果一致。

表2 多模型IVIM參數(shù)鑒別卵巢良惡性腫瘤的效能

表3 三種方法分別與病理結(jié)果比較

CA125是一種大分子糖蛋白,因能夠被卵巢漿液性囊腺單抗OC125識(shí)別,故被公認(rèn)為一種重要的卵巢癌相關(guān)抗原，進(jìn)而在卵巢癌的診斷、監(jiān)測以及治療等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[16]。正常情況下，CA125在上皮細(xì)胞內(nèi)少量合成并儲(chǔ)存,且由于細(xì)胞基膜的阻擋，幾乎不能夠分泌進(jìn)入血液。但在惡性腫瘤的發(fā)生與發(fā)展過程中,由于細(xì)胞密度增加，彼此間壓力增大且各種炎性因子相互作用，繼而引發(fā)細(xì)胞產(chǎn)生CA125高表達(dá)連鎖反應(yīng)[17]，同時(shí)由于基膜結(jié)構(gòu)被破壞,大量CA125被釋放進(jìn)入血液及各種體液，從而造成體內(nèi)CA125水平顯著升高。本研究中惡性腫瘤組CA125水平顯著高于良性腫瘤組，與上述理論一致。同時(shí)，本研究還進(jìn)行了CA125水平與ADC-Stand、ADC-Slow、DDC和α值之間的相關(guān)性分析，結(jié)果顯示在惡性腫瘤組中，CA125水平與ADC-Stand、ADC-Slow、DDC值顯示出一定的負(fù)相關(guān)(r=-0.773、-0.519、-0.507，P均＜0.05)，與α值則并未顯示出明顯的相關(guān)性。分析其原因，CA125與卵巢癌的分級(jí)密切相關(guān)[18]，隨著病變惡性程度的提高CA125水平不斷升高；ADC-Stand、ADC-Slow、DDC值與腫瘤惡性程度密切相關(guān)，腫瘤組織侵襲性越強(qiáng)，增殖越快，細(xì)胞密度越大，上述三個(gè)數(shù)值越低。故CA125水平與ADC-Stand、ADCSlow、DDC值顯示出一定的負(fù)相關(guān)。雖有研究表明α值亦與腫瘤惡性程度密切相關(guān)[15]，但在本研究中其與CA125水平并未顯示出明確相關(guān)性，其可能原因如下：①惡性腫瘤內(nèi)大量腫瘤細(xì)胞壞死，導(dǎo)致異質(zhì)性增加的同時(shí)，使CA125的分泌受到一定影響；②本實(shí)驗(yàn)興趣區(qū)的選擇避開了出血、囊變和壞死等部位，人為降低了腫瘤的異質(zhì)性。

本研究的局限性：①卵巢病變類型及病例數(shù)目均較少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能會(huì)存在一定的誤差，今后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更加細(xì)化的研究；②由于目前業(yè)內(nèi)關(guān)于卵巢腫瘤的IVIM序列最優(yōu)b值數(shù)量及取值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本研究中相關(guān)取值可能需要進(jìn)一步的優(yōu)化。③本研究中ROI的選擇人為避開了病變的囊變、壞死等區(qū)域，這種選擇可能會(huì)對(duì)組織的異質(zhì)性造成影響，進(jìn)而使α值的診斷效能出現(xiàn)偏差。

通過上述討論分析，IVIM聯(lián)合CA125可以作為卵巢腫瘤定性診斷較為理想的檢查、檢測組合，兩者之間能夠互為補(bǔ)充，有效提高卵巢癌診斷的各項(xiàng)性能指標(biāo)，故可以作為一種較為全面的卵巢腫瘤評(píng)價(jià)手段應(yīng)用于臨床中，幫助臨床醫(yī)生制定更加科學(xué)合理的診療方案。

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圖1-8 女，50歲，高級(jí)別漿液性癌；圖1 軸位DWI常規(guī)視野（b=600s/mm2），示病變呈高信號(hào)；圖2 矢狀位不壓脂T2WI圖像，示盆腔后部不規(guī)則腫塊；圖3 ADC-stand偽彩圖示病變部位以綠色為主夾雜斑片狀藍(lán)色信號(hào)；圖4 ADC-slow偽彩圖示病變部位信號(hào)呈藍(lán)綠色混雜信號(hào)；圖5 ADC-fast偽彩圖示病變內(nèi)可見紅/藍(lán)/綠三色混雜信號(hào)；圖6 f偽彩圖示病變部位呈紅黃色混雜信號(hào)；圖7 DDC偽彩圖示病變部位呈黃/藍(lán)/綠混雜信號(hào)；圖8 α偽彩圖示病變部位呈藍(lán)綠色混雜信號(hào)。圖9 各參數(shù)值的ROC曲線。

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