羅光榮

腎功能不全，是由多種原因引起的腎功能嚴(yán)重障礙，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥候群，分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。高血壓是引起慢性腎功能不全的常見原因之一。長(zhǎng)期血壓升高必然引起腎小動(dòng)脈硬化，腎功能逐漸受損。血壓越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，治療達(dá)標(biāo)率越低，合并糖尿病等其他心血管病因素越多，腎損害的發(fā)生率和病情也越高越重。不論是高血壓引起腎損害還是腎疾病引起高血壓，高血壓都是引起腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素。隨著血壓升高，高血壓患者發(fā)生終末腎衰的危險(xiǎn)呈指數(shù)上升。

血壓高必須重視腎損害

高血壓引起腎損害，反過來腎損害又能顯著增高血壓，從而使治療復(fù)雜化并難于奏效?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)清楚，早期有效降壓可預(yù)防和阻止腎功能損害的發(fā)生，至少可以減輕和延緩腎衰的出現(xiàn)。但遺憾的是大多數(shù)高血壓患者，并不重視早期腎損害的防治。

腎功能減退可分為4期，即腎功能儲(chǔ)備代償期、腎功能不全期、腎功能衰竭期、尿毒癥期或腎功能不全終末期。代償期往往無(wú)任何癥狀，易被忽視。而此時(shí)又恰恰是可能恢復(fù)的時(shí)期，所以凡是高血壓患者都應(yīng)該檢查腎功能。查尿蛋白是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的粗篩方法，但須注意，有較多尿蛋白時(shí)可能腎功損害已較重。尿微量蛋白檢測(cè)對(duì)腎臟及有關(guān)疾病腎損害的早期診斷具有重要意義，低分子量蛋白（如β-微球蛋白，β-M）尿排量增加，是近曲腎小管受損的標(biāo)志。

腎功能不全較早和較常見的癥狀有惡心、厭食、腹部不適、口臭等，以后可出現(xiàn)精神萎靡、疲乏、頭疼、頭昏、失眠、多尿、夜尿增多等，再稍長(zhǎng)可出現(xiàn)貧血，甚至出血。這些癥狀無(wú)特異性，常造成漏診和誤診。其中困倦、乏力、面色發(fā)黃、胃口不佳這些癥狀是患腎功能不全疾病的早期表現(xiàn)，應(yīng)引起注意。值得提出的是，高血壓合并腎損害的患者遇到外傷、感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等時(shí)，腎功能可迅速惡化，但很易被上述情況掩蓋而誤診。

控制高血壓對(duì)遏制腎功能下降非常重要

2015年新版《中國(guó)高血壓防治指南》建議，普通高血壓患者應(yīng)控制血壓在140/90毫米汞柱以下。大于65歲老人，應(yīng)降至150/90毫米汞柱以下，如能耐受可降至140/90毫米汞柱以下。年輕人、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、慢性腎病患者的血壓應(yīng)降至130/80毫米汞柱以下；若是蛋白尿每天>1克，世界衛(wèi)生組織建議應(yīng)控制在125/75毫米汞柱。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但是，當(dāng)冠心病或高齡患者的舒張壓低于60毫米汞柱時(shí)，應(yīng)予以關(guān)注。

降壓藥首選血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑（如纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利、依那普利、貝那普利等）或長(zhǎng)效鈣拮抗劑（如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片等）。其共同作用是可使腎血流量增加，尿素氮、尿酸、肌酐下降。但近年來觀察到，單用ACEI藥物并不能完全阻止AngⅡ的形成，ACEI和AngⅡ受體拮抗聯(lián)合應(yīng)用有較好作用，特別是對(duì)腎臟局部。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)的資料表明，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)，心腎保護(hù)作用和尿蛋白降低越明顯，并且不增加不良反應(yīng)。

目前認(rèn)為高血壓合并腎損害，ACEI和AngⅡ受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用是最佳選擇。但禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎移植、孤立腎和高血鉀?？蛇x用長(zhǎng)效鈣拮抗劑和α-受體阻滯劑如哌唑嗪。不應(yīng)使用普奈洛爾、氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。因?yàn)檫@些藥可引起腎血管收縮，減少腎小球?yàn)V過率，甚至引起氮質(zhì)血癥，對(duì)腎功能不利。尿毒癥時(shí)常首選呋噻米（速尿）等強(qiáng)利尿劑，但臨床觀察到，腎動(dòng)脈硬化所致腎功能受損，不宜把卡托普利和呋噻米合用，否則會(huì)引起血肌酐和尿素氮上升。

口服非選擇性兼有α、β受體阻滯作用的卡維地洛，可降低蛋白尿，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率，無(wú)肌酐和尿素氮的改變，適宜于腎性高血壓及高血壓伴腎功能不良的患者。

選藥切勿 “三心二意”

治療中應(yīng)注意降壓不宜過快。過急過快的降壓，易引發(fā)患者心率加快及心腦血管供血不足，尤其是老年人，由于他們的適應(yīng)能力和代償功能差，切忌短期內(nèi)快速降壓，否則可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

我國(guó)高血壓防治指南指出，大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)在2～4周，甚至2～3個(gè)月內(nèi)將血壓降到目標(biāo)水平。許多患者由于治療心切，總想在一兩天內(nèi)就把血壓降下來，用藥幾天后，血壓未能降至正常水平時(shí)，就想更換藥物。這樣三心二意，一種藥尚未起效時(shí)，就換用另一種藥，反而是徒勞無(wú)功的，會(huì)使血壓形成波動(dòng)和不穩(wěn)定。當(dāng)然，如果是高血壓急癥，即短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，甚至合并心、腦、腎器官急性損害的，那么就需要短時(shí)間內(nèi)把血壓降到安全范圍。

食療做到5應(yīng)該

1.應(yīng)該限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6克以下。這里指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。

2.應(yīng)該攝入適量的蛋白質(zhì)：每日攝入蛋白質(zhì)的量為每公斤體重每天1克。每周食用2～3次魚類蛋白質(zhì)，可以改善血管的通透性和彈性，增加高血壓腎病患者尿鈉的排出，從而達(dá)到降血壓的作用。

3.應(yīng)該限制脂肪的攝入：進(jìn)行烹飪的時(shí)候宜選用植物油，可多吃海魚（它含有不飽和脂肪酸），能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長(zhǎng)血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對(duì)增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。

4.應(yīng)該多食用含鈣、鉀豐富的食物：如萵筍、土豆、蘿卜、茄子、番茄、青辣椒、酸牛奶等。

5.應(yīng)該少吃肉湯類：因?yàn)槿鉁泻鑫镌黾?，進(jìn)而使體內(nèi)尿酸增加，加重肝、腎、心臟的負(fù)擔(dān)。

另外，建立良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，勞逸結(jié)合，解除各種思想顧慮，心情舒暢。平時(shí)，注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能。