北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（100096）高佳麗

噎食是病人在進(jìn)食過(guò)程中，由于各種原因?qū)е峦萄史瓷溥t鈍，食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狹窄處，甚至誤入氣管導(dǎo)致通氣障礙、窒息[1]。我院精神科病房?jī)?nèi)老年住院患者逐年增多，由于病人同時(shí)合并了各種軀體疾病，需要聘請(qǐng)護(hù)工協(xié)助看護(hù)的患者比例較高，護(hù)工分擔(dān)了護(hù)士較大一部分基礎(chǔ)護(hù)理工作，保障了臨床診療護(hù)理工作的正常開展，因此，護(hù)工看護(hù)質(zhì)量的高低直接影響了病房的護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全，也與精神科患者噎食的發(fā)生及搶救成功與否存在密切聯(lián)系。

1 臨床資料

2013年1月～2017年1月我院精神科病區(qū)共發(fā)生噎食11例次，所有病人均符合國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類第十版（ICD-10）精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中精神分裂癥4例，血管性癡呆3例，抑郁癥1例，器質(zhì)性精神障礙3例，男性6例，女性5例，年齡56～85歲，均搶救成功。

2 事件分析

2.1 發(fā)生在早餐時(shí)段2例次（18%），午餐時(shí)段7例次（64%），晚餐時(shí)段1例次（9%），加餐時(shí)段1例次（9%）。

2.2 由護(hù)工喂飯8例次（73%）；患者自行進(jìn)餐，護(hù)工進(jìn)行協(xié)助的2例次（18%）；患者自行進(jìn)餐，護(hù)工未予照看1例次（9%）。

2.3 護(hù)士人力資源配置：發(fā)生噎食時(shí)用餐3人巡視2例次（18%）；4人巡視5例次（45%）；5人及以上巡視4例次（36%）。

2.4 發(fā)生噎食患者日常生活能力評(píng)定Barthel指數(shù)量表得分：35分（重度功能障礙）3例次（27%），45分（中度功能障礙）4例次（36%），70分（輕度功能障礙）2例次（18%），患者存在進(jìn)食過(guò)快、搶食現(xiàn)象2例次（18%）。

3 原因分析

3.1 精神科住院病人受抗精神病藥物的影響，及生理功能下降等原因，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各種反射功能差，在進(jìn)食時(shí)易發(fā)生噎食窒息。

3.2 腦器質(zhì)性疾?。耗X外傷所致精神障礙、各種類型癡呆、帕金森氏病等，其咽部反射遲鈍，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致吞咽困難。

3.3 患者受精神癥狀的支配，表現(xiàn)暴飲暴食，不知饑飽，搶食等，或進(jìn)食食物體積過(guò)大，過(guò)干，不易消化，如饅頭、雞蛋黃、粽子等。

3.4 護(hù)工受教育程度普遍偏低，調(diào)查顯示，護(hù)工隊(duì)伍約有50%以上由農(nóng)民組成，以女性為主，學(xué)歷層次較低，受中專及以上教育的僅占8%，未受任何教育的占16%[2]，護(hù)工對(duì)噎食的風(fēng)險(xiǎn)及后果認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容一知半解，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者噎食的發(fā)生。

3.5 護(hù)工責(zé)任心不強(qiáng)，急于縮短患者用餐時(shí)間，反復(fù)催促，導(dǎo)致患者進(jìn)食過(guò)快。

3.6 精神科病房護(hù)工工作壓力較大，普遍擔(dān)心患者不合作，及突然發(fā)生的精神癥狀支配下的攻擊行為，自我認(rèn)同感缺失。有研究表明，護(hù)工屬于臨時(shí)性用工人員，他們的權(quán)益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正規(guī)員工執(zhí)行，這些原因都會(huì)導(dǎo)致護(hù)工服務(wù)質(zhì)量與隊(duì)伍穩(wěn)定性受到影響[3]。

3.7 護(hù)工工作時(shí)間較長(zhǎng)，有些護(hù)工甚至24小時(shí)在病房陪護(hù)患者，導(dǎo)致其身心疲憊，工作時(shí)注意力不集中，難以全身心投入到對(duì)患者的照護(hù)中。

3.8 護(hù)工與護(hù)士配合不到位，喂飯過(guò)程中發(fā)生患者噎食，護(hù)工未及時(shí)呼救，自行處理導(dǎo)致貽誤最為簡(jiǎn)便的處理時(shí)機(jī)。

4 改進(jìn)措施

4.1 明確管理部門，改革管理模式 ①我院護(hù)工的管理經(jīng)過(guò)最初的摸索嘗試階段，目前已經(jīng)平穩(wěn)過(guò)渡到主管院長(zhǎng)、護(hù)理部及病區(qū)三級(jí)垂直管理模式，主管院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，由護(hù)理部直屬管理，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)直接管理，明確了管理部門及管理權(quán)限，護(hù)工公司聘請(qǐng)了高職退休護(hù)理人員對(duì)護(hù)工工作進(jìn)行指導(dǎo)，并通過(guò)與護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合查房的方式，不定期督察護(hù)工的護(hù)理質(zhì)量，并給以有針對(duì)性的指導(dǎo)。②由護(hù)工公司及醫(yī)院針對(duì)精神科工作特點(diǎn)共同制定護(hù)工考核及獎(jiǎng)懲辦法，包含服務(wù)態(tài)度、勞動(dòng)紀(jì)律、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、不良事件發(fā)生情況，每月病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及科室?guī)О嘧o(hù)士根據(jù)考核辦法對(duì)每名護(hù)工作出評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)價(jià)不合格護(hù)工采取退回護(hù)工公司再次培訓(xùn)的方式，促進(jìn)護(hù)工工作的良性開展。③將護(hù)工作息制度由原來(lái)的24小時(shí)工作制，調(diào)整為白班及夜班工作制，根據(jù)白班及夜班的工作性質(zhì)調(diào)整護(hù)工值守人數(shù)為4～5∶1，既保證了醫(yī)療護(hù)理工作的正常秩序，也保證了護(hù)工有充分的休息時(shí)間，使其能更好地服務(wù)于臨床。④提高護(hù)工準(zhǔn)入門檻，摒棄既往護(hù)工公司的用人標(biāo)準(zhǔn)，將年齡限制在50周歲以下，上崗前必須進(jìn)行全面的身體檢查，確定護(hù)工本人未攜帶各類傳染性疾病或患有其他疾病，保證進(jìn)入病區(qū)工作的護(hù)工本身身心健康。

4.2 開展護(hù)工規(guī)范化培訓(xùn) ①護(hù)工上崗前必須經(jīng)過(guò)護(hù)工公司及醫(yī)院共同組織的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括精神科病房及住院病人的特點(diǎn)，病房安全守則，法律常識(shí)，工作制度等，使其在上崗前對(duì)精神科住院病房有明確的概念，能夠從主觀上區(qū)別于普通住院病房，培訓(xùn)后經(jīng)過(guò)護(hù)工公司及醫(yī)院雙方考核合格后，進(jìn)入臨床實(shí)際工作。②繼續(xù)教育及?？婆嘤?xùn)：護(hù)工進(jìn)入臨床工作后，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)科室收治病人的特點(diǎn)，對(duì)護(hù)工開展有針對(duì)性的培訓(xùn)工作，并選擇有責(zé)任心、工作能力強(qiáng)的護(hù)工進(jìn)行一對(duì)一的幫扶及指導(dǎo)工作，護(hù)士長(zhǎng)每月定期開展病區(qū)內(nèi)護(hù)工的繼續(xù)教育課程，如噎食的預(yù)防及搶救，及如何配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救等，使護(hù)工在完成皮膚清潔、大小便處理、床單位整理等基礎(chǔ)護(hù)理之后，能夠充分發(fā)揮自身能動(dòng)性，做好與醫(yī)護(hù)人員的配合工作。③日常工作指導(dǎo)：?jiǎn)渭円揽孔o(hù)工公司領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院的各級(jí)管理部門不能客觀的反映護(hù)工的工作情況，所以當(dāng)班護(hù)士對(duì)護(hù)工的工作指導(dǎo)與督察至關(guān)重要，病區(qū)帶班護(hù)士負(fù)責(zé)合理的安排及督導(dǎo)夜間護(hù)工的工作，遇有特殊病例及護(hù)理重點(diǎn)，帶班護(hù)士負(fù)責(zé)在本班完成對(duì)護(hù)工的指導(dǎo)及考核，并負(fù)責(zé)做好相應(yīng)工作記錄，及時(shí)逐級(jí)反饋給相關(guān)負(fù)責(zé)部門。④開展案例分析：針對(duì)醫(yī)院各病區(qū)發(fā)生的各類不良事件，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士及護(hù)工一同開展案例分析，查找不良事件發(fā)生的原因，提出整改措施，找到護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)，請(qǐng)護(hù)工積極參與到事件的討論中，發(fā)表自身對(duì)事件的看法，避免問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)院、科室及護(hù)工公司之間的溝通，定期由護(hù)理部組織召開護(hù)工工作座談會(huì)，邀請(qǐng)病區(qū)護(hù)工及護(hù)士長(zhǎng)、臨床護(hù)理人員共同參加，針對(duì)普遍問(wèn)題進(jìn)行深入探討，及時(shí)了解護(hù)工的工作難點(diǎn)及壓力源，護(hù)士與護(hù)工配合的問(wèn)題等，由護(hù)工公司及醫(yī)院共同協(xié)商解決。

4.4 實(shí)施人性化管理，穩(wěn)定護(hù)工隊(duì)伍。通過(guò)了解病區(qū)內(nèi)護(hù)工工作的訴求及生活、工作上的各種不便，力所能及進(jìn)行解決，教育年輕護(hù)士及住院患者尊重護(hù)工的勞動(dòng)，酌情參與護(hù)工的薪酬制定，對(duì)于責(zé)任心強(qiáng)、工作表現(xiàn)好的護(hù)工給予物質(zhì)及精神獎(jiǎng)勵(lì)，不斷增強(qiáng)護(hù)工在醫(yī)院工作的歸屬感及自我認(rèn)同感，減少護(hù)工的流失，穩(wěn)定病區(qū)的護(hù)工隊(duì)伍。

5 結(jié)論

精神病人噎食發(fā)生的原因涉及的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，在精神科病房護(hù)工已成為不可或缺的組成部分，更說(shuō)明了其在臨床工作中的價(jià)值[4]。護(hù)工承擔(dān)的基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，直接影響了精神科病房的護(hù)理安全，開展護(hù)工規(guī)范化管理，強(qiáng)化專科培訓(xùn)及在崗繼續(xù)教育，加強(qiáng)護(hù)工公司與合作醫(yī)院各級(jí)管理部門的溝通，為預(yù)防精神科住院病人發(fā)生噎食，起到了良好的促進(jìn)作用，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了病房的護(hù)理安全。