李熊剛，向志雄，王漢晶，喬克坤

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院麻醉科，天門 431700)

手術(shù)是風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等心臟瓣膜病常見的治療措施，但心臟手術(shù)中的血管結(jié)扎后再次開放等操作會誘導(dǎo)心肌細(xì)胞發(fā)生缺血再灌注，由自由基引發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)會進(jìn)一步加重心肌損傷[1-3]。因此，選擇合理的麻醉方式對改善手術(shù)引起的心肌損傷具有重要意義。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4]，七氟烷、丙泊酚和咪達(dá)唑侖均具有腦保護(hù)作用，其保護(hù)作用機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激、清除氧自由基和緩解炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究擬比較七氟烷、丙泊酚和咪達(dá)唑侖對心臟手術(shù)患者心肌損傷和氧化應(yīng)激的影響，以期為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選擇2014年7月～2017年5月在我院接受心臟瓣膜手術(shù)的60例重癥心臟瓣膜病患者。所有患者均確診為心臟瓣膜病并滿足手術(shù)指征，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[5](American Society of Anesthesiologists，ASA)分級分為Ⅲ～Ⅳ級。排除自身免疫性疾病、肝腎功能不全或?qū)ο嚓P(guān)藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為七氟烷組、丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組，每組20例。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表13組患者一般資料比較

Tab.1 Comparison of general information of patients

(n=20，±s)

1.2麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：患者入室前0.5 h，分別肌肉注射東莨菪堿和鹽酸哌替啶0.006和 1 mg·kg-1。七氟烷組氣管插管吸入體積分?jǐn)?shù)為8%七氟烷(批號140319，魯南貝特制藥有限公司)，控制氧流量6 L·min-1，待睫毛反射完全消失后調(diào)整七氟烷體積分?jǐn)?shù)為0.5%～2.0%，氧流量2 L·min-1；靜脈注射舒芬太尼10 μg·kg-1和維庫溴銨0.15 mg·kg-1，麻醉誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣：間歇性正壓通氣，潮氣量(VT)8～10 mL·kg-1，吸/呼比(I/E)為1∶2，通氣頻率12～15 次·min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)>98%。丙泊酚組靜脈注射丙泊酚(批號140112，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1～2 mg·kg-1、舒芬太尼1 μg·kg-1和維庫溴銨0.15 mg·kg-1，其余操作同七氟烷組。咪達(dá)唑侖組靜脈注射咪達(dá)唑侖(批號140523，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1～5 mg·kg-1、舒芬太尼1 μg·kg-1和維庫溴銨0.15 mg·kg-1，其余操作同七氟烷組。

麻醉維持：七氟烷組持續(xù)吸入體積分?jǐn)?shù)為0.5%～3.0%的七氟烷，控制氧流量2 L·min-1，體外循環(huán)時(shí)心肺環(huán)路七氟烷體積分?jǐn)?shù)調(diào)整為0.5%～1.0%，靜脈注射芬太尼5 μg·kg-1·min-1和維庫溴銨0.12 mg·kg-1·h-1，持續(xù)微泵注入。分別于開胸前、轉(zhuǎn)流前和復(fù)溫前追加芬太尼10 μg·kg-1，肝素化后建立體外循環(huán)(德國STOCKERT SⅢ型人工體外循環(huán)機(jī))，灌注流量設(shè)置為2.4～3.2 L·min-1·m-2)，流轉(zhuǎn)時(shí)維持MAP 50～80 mmHg，紅細(xì)胞壓積(PCV)≥20%。丙泊酚組靜脈輸注丙泊酚150 μg·kg-1·min-1、芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，其余操作同七氟烷組。咪達(dá)唑侖組靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1·h-1、芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，其余操作同七氟烷組。

1.3觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(t0)、動脈開放后20 min(t1)、動脈開放后60 min(t2)和動脈開放后180 min(t3)抽取患者頸內(nèi)靜脈血5 mL，以5 000 r·min-1離心10 min，分離血漿標(biāo)本，置于-80 ℃冰箱中保存待檢。采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)和磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的含量(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)；鄰苯三酚自氧化法測定超氧化物歧化酶(SOD)含量(試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司)；化學(xué)發(fā)光法測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)含量(試劑盒購自瑞士羅氏公司)；硫代巴比妥酸法測定丙二醛(MDA)含量(試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)。

體循環(huán)結(jié)束時(shí)，取少量右心耳心肌組織，用4%多聚甲醛固定，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，常規(guī)石蠟包埋制成切片。將組織切片行蘇木精-伊紅染色(HE)，免疫組織化學(xué)染色檢測心肌組織血紅素氧合酶-1(HO-1)表達(dá)。CMIAS真彩色病理圖像分析系統(tǒng)在400倍光鏡下隨機(jī)選擇5個(gè)視野，檢測陽性細(xì)胞的平均光密度值，代表HO-1表達(dá)量。

2 結(jié)果

2.1患者各時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)指標(biāo)比較 各組間各時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)和心率(HR)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2患者心肌損傷指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 組內(nèi)比較：與t0時(shí)間點(diǎn)比較，七氟烷組、丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組t1～t3時(shí)LDH、CK、CK-MB、cTnⅠ和MDA含量明顯升高，SOD含量明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：七氟烷組和丙泊酚組t1～t3時(shí)LDH、CK和CK-MB含量明顯低于咪達(dá)唑侖組；t1～t2時(shí)cTnⅠ和MDA含量明顯低于咪達(dá)唑侖組，t1～t2時(shí)SOD含量明顯高于咪達(dá)唑侖組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表23組患者各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)指標(biāo)比較

2.3患者HO-1表達(dá)水平比較 體循環(huán)結(jié)束時(shí)，七氟烷組、丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組HO-1表達(dá)水平分別為63.4±5.7，61.3±6.7和17.5±2.7。七氟烷組和丙泊酚組HO-1表達(dá)水平明顯高于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；七氟烷組和丙泊酚組HO-1表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

表33組患者心肌損傷指標(biāo)和氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：與t0時(shí)比較*P<0.05；與咪達(dá)唑侖組比較#P<0.05。

圖1免疫組織化學(xué)染色檢測心肌組織HO-1蛋白表達(dá)(×400)

Fig.1 The expression of HO-1 protien in myocardial tissues performed by immunohistochemistry assay (×400)

3 討論

體外循環(huán)手術(shù)、心肺復(fù)蘇以及心臟手術(shù)中血管阻斷/開放會導(dǎo)致心肌組織發(fā)生缺血-再灌注損傷，引起部分心肌細(xì)胞壞死[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，七氟烷、丙泊酚和咪達(dá)唑侖均具有腦保護(hù)作用，這種保護(hù)作用的機(jī)制可能與清除氧自由基、改善腦氧供需平衡以及抑制興奮性氨基酸等有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，在心臟手術(shù)中選擇七氟烷進(jìn)行麻醉維持，可準(zhǔn)確控制麻醉深度，能避免過度麻醉所致的心肌損傷和神經(jīng)功能損傷[10]。周藝蕉等[11]對顱內(nèi)占位手術(shù)患者分別采用丙泊酚和咪達(dá)唑侖麻醉維持，結(jié)果顯示臨床劑量的丙泊酚抑制氧自由基的效果更明顯，對腦組織缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用也更強(qiáng)。

本研究對心臟手術(shù)患者采用咪達(dá)唑侖、七氟烷和丙泊酚麻醉，結(jié)果顯示，3種藥物均可起到相似的麻醉效果，麻醉深度可控性強(qiáng)，對避免神經(jīng)功能損傷具有重要意義。血漿cTnⅠ是直接反映心肌損傷的特異性指標(biāo)，LDH、CK和CK-MB含量則可間接反映心肌損傷的程度[12-14]。研究顯示，七氟烷組和丙泊酚組t1～t3時(shí)LDH、CK和CK-MB含量明顯低于咪達(dá)唑侖組，t1～t2時(shí)cTnⅠ和MDA含量明顯低于咪達(dá)唑侖組，說明七氟烷和丙泊酚均可減輕心臟手術(shù)患者的心肌損傷，且這2種藥物的心肌保護(hù)作用并無明顯差別，與白栓成等[15]的報(bào)道結(jié)論一致。

研究表明[16]，七氟烷能夠激活A(yù)TP敏感性鉀通道，緩解心肌-缺血再灌注損傷，還可通過改變細(xì)胞膜的脂溶性，抑制中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)，改善心肌局部炎癥反應(yīng)。丙泊酚主要通過保護(hù)細(xì)胞膜表面Na+-K+-ATP酶、避免Ca2+超載發(fā)揮心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。Akeju O等[17]報(bào)道稱七氟烷主要通過心肌缺血前預(yù)處理和清除氧自由基發(fā)揮心肌保護(hù)作用，丙泊酚主要通過心肌復(fù)氧后抑制氧自由基發(fā)揮作用。研究顯示,七氟烷組和丙泊酚組t1～t2時(shí)cTnⅠ和MDA含量明顯低于咪達(dá)唑侖組，SOD含量明顯高于咪達(dá)唑侖組，說明七氟烷和丙泊酚可能通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮心肌保護(hù)作用。HO-1是存在于線粒體的一種抗氧化酶，通過特異性血紅素產(chǎn)生膽紅素和一氧化碳等，發(fā)揮抗氧化、抗凋亡作用[18-19]。HO-1也是細(xì)胞抗氧化應(yīng)激的一種內(nèi)源性保護(hù)系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，體循環(huán)結(jié)束時(shí)，七氟烷組和丙泊酚組的HO-1表達(dá)水平明顯高于咪達(dá)唑侖組，提示HO-1蛋白可能參與了七氟烷和丙泊酚的心肌的保護(hù)作用機(jī)制。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚均可減輕心臟手術(shù)患者的心肌損傷，其作用機(jī)制可能與抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)和上調(diào)HO-1表達(dá)有關(guān)。

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