康 英

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

目前我國(guó)CVD疾病正處于持續(xù)上升階段，同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，冠心病血運(yùn)重建技術(shù)也得到快速發(fā)展，根據(jù)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2016》報(bào)道[1]，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）正以10%的速度逐年遞增，年手術(shù)量約4萬(wàn)例，隨著中國(guó)手術(shù)質(zhì)量的不斷進(jìn)步，CABG死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低，許多急性心肌梗死及危重癥患者得到救治。

由于冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，急性期通過(guò)血運(yùn)重建和藥物治療，急性死亡率有效降低，但出院后穩(wěn)定期6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[2]。僅通過(guò)外科CABG或藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后，因?yàn)檫@些治療措施既不能逆轉(zhuǎn)或終止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程，更不能消除導(dǎo)致冠心病的諸多危險(xiǎn)因素。

許多患者存在術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和損失。因此，心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防近年來(lái)得到了極大關(guān)注，成為術(shù)后綜合管理的重要輔助手段。本文旨在通過(guò)對(duì)一例CABG術(shù)后危重癥患者心臟康復(fù)治療過(guò)程的回顧與總結(jié)，進(jìn)一步探討CABG術(shù)后危重患者的心臟康復(fù)綜合治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為一名73歲老年男性，術(shù)前2個(gè)月內(nèi)先后發(fā)生2次急性心梗：首次為糖尿病酮癥酸中毒引發(fā)急性非ST段抬高型心梗，冠脈造影顯示：冠脈多支血管病變（前降支、回旋支、右冠狹窄率均在90%～95%）?；謴?fù)期間，再發(fā)心梗后猝死心臟停跳13 min，心肺復(fù)蘇成功后急診行CABG，搭橋部位：前降支、后降支、鈍緣支-大隱靜脈。

術(shù)后18天入我院進(jìn)行心臟康復(fù)治療時(shí)因術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致全身肌肉萎縮，處于生活完全無(wú)法自理狀態(tài)。入康復(fù)中心時(shí)，不能自主翻身、進(jìn)食，變換體位即出現(xiàn)體位性低血壓。

既往：糖尿病史20年，皮下注射門(mén)冬+甘精胰島素控制血糖，2000年、2006年2次腦梗死病史（無(wú)明顯后遺癥），發(fā)病前坐位變站位時(shí)曾間斷出現(xiàn)昏厥，跌倒后意識(shí)恢復(fù)。

1.2 主要陽(yáng)性體征

雙肺可及濕啰音，右肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌力Ⅲ-，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，左足踇趾、第二趾皮膚可見(jiàn)陳舊缺血壞疽結(jié)痂。

1.3 主要輔助檢查結(jié)果

白細(xì)胞WBC3.5～9.5G/L13.76中性粒細(xì)胞百分比 NE40～75%85.3紅細(xì)胞RBC4.3～5.8T/L3.51血紅蛋白HGB130～175g/l102總蛋白TP65～85g/l65.2白蛋白ALB40～55g/l37.6前白蛋白PALB0.18～0.41g/L0.16尿素UREA2.8～7.2mmol/L23.7肌酐CREA57～111μmol/L139.1尿酸UA208.3～428.4umol/l564.4血糖GLU3.9～6.1mmol/L19.95 B型鈉酸肽BNP0～100pg/ml3028甘油三酯TG0～1.7mmol/L1.22總膽固醇TC3.1～5.2mmol/L4.45高密度脂蛋白HDL-C1.04～1.55mmol/L1.15低密度脂蛋白LDL-C1.27～3.12mmol/L2.74

超聲心動(dòng)

左房左室左室射血分?jǐn)?shù)舒末內(nèi)徑收末內(nèi)徑40523928%

胸部CT：開(kāi)胸術(shù)后改變，右側(cè)大量胸腔積液，右肺膨脹不全，左側(cè)少量胸腔積液；心包少量積液。

1.4 入院診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后；陳舊性心肌梗死；心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）；胸腔積液；2型糖尿??；糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；糖尿病血管病變；糖尿病腎病；糖尿病足；陳舊性腦梗塞

2 心臟康復(fù)治療過(guò)程

2.1 評(píng)估與危險(xiǎn)分層

進(jìn)行心臟康復(fù)治療前，須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，且評(píng)估貫穿康復(fù)全程。評(píng)估主要包括：病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（疾病進(jìn)展、術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式評(píng)估。評(píng)估后進(jìn)行相應(yīng)危險(xiǎn)分層。

本患者存在心功能不全加重風(fēng)險(xiǎn)；多次注射胰島素控制血糖，存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)、合并多種糖尿病并發(fā)癥，存在并發(fā)癥進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；改變體位時(shí)伴嚴(yán)重體位性低血壓，存在重要臟器低灌注風(fēng)險(xiǎn)；入院時(shí)雙小腿內(nèi)側(cè)橋血管截取處切口未完全愈合，存在傷口感染及愈合不良風(fēng)險(xiǎn)；右側(cè)胸腔積液，肺不張，存在換氣不足低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)。因此本患者危險(xiǎn)分層為：高危。

2.2 制定綜合心臟康復(fù)計(jì)劃

心臟康復(fù)目標(biāo)：改善心功能，提高四肢及核心肌群肌力，期望達(dá)到生活自理。

心臟康復(fù)具體計(jì)劃：

藥物：抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、利尿、改善心功能、胰島素控制血糖、抗炎、祛痰等。

運(yùn)動(dòng)：從床上康復(fù)到床旁康復(fù)到病區(qū)步行，根據(jù)病情逐步進(jìn)行。

營(yíng)養(yǎng)：改善營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)兼顧血糖控制。

心理、生活方式干預(yù)：根據(jù)病情逐步介入。

3 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)100余天綜合心臟康復(fù)治療，患者體位性低血壓得到糾正，逐步實(shí)現(xiàn)了從輔助翻身--自主翻身--輔助坐位--獨(dú)立坐位--輔助進(jìn)食--自主進(jìn)食--輔助站立--自主站立--輔助步行--獨(dú)立步行--生活部分自理。出院時(shí)患者可獨(dú)立步行110 m。

3.1 出院前主要輔助檢查結(jié)果

?

續(xù)表

超聲心動(dòng)：

4 討 論

心臟康復(fù)的獲益已經(jīng)得到大量循證研究的肯定和支持，不僅可以通過(guò)提高運(yùn)動(dòng)能力改善患者生活質(zhì)量、焦慮癥狀而且可以提高老年人獨(dú)立生活能力[3]。但我國(guó)心臟康復(fù)治療起步較晚，現(xiàn)有醫(yī)療模式下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源處于缺乏和集中狀態(tài)，心外科術(shù)后心臟康復(fù)治療未得到廣泛開(kāi)展，眾多患者術(shù)后未能及時(shí)介入心臟康復(fù)治療，大多數(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，獨(dú)立生活能力降低。針對(duì)老年術(shù)后危重患者及合并多重疾病患者實(shí)施心臟康復(fù)的有效性及安全性的研究更是寥寥無(wú)幾，患者出院后的心臟康復(fù)項(xiàng)目也屈指可數(shù)。

我中心通過(guò)本例危重患者的心臟康復(fù)治療，對(duì)心臟康復(fù)治療分期、心臟康復(fù)目標(biāo)的制定、心臟康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施、心臟康復(fù)過(guò)程中多學(xué)科參與、疾病治療與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的配合、CABG術(shù)后患者血糖控制、運(yùn)動(dòng)療法對(duì)體位性低血壓的獲益等均有了進(jìn)一步的體會(huì)。

4.1 心臟康復(fù)治療分期

目前通常將開(kāi)胸術(shù)后心臟康復(fù)分為三期或三階段[4]：第Ⅰ期：住院期康復(fù)，Ⅰa（術(shù)后2周內(nèi)）Ⅰb（術(shù)后2～4周）。第Ⅱ期：恢復(fù)期康復(fù)，通常指術(shù)后半年內(nèi)及門(mén)診康復(fù)期。第Ⅲ期：維持期康復(fù)，術(shù)后半年院外居家及社區(qū)長(zhǎng)期康復(fù)期。本文介紹患者，因一般情況差，術(shù)后1月方能床上獨(dú)立坐位，Ⅰ期康復(fù)時(shí)間較正?；颊叽蠓娱L(zhǎng)，因此結(jié)合患者病情，根據(jù)患者康復(fù)目標(biāo)進(jìn)行康復(fù)分期更符合本患者情況。

4.2 康復(fù)目標(biāo)的制定

Ⅱ期康復(fù)主要是減少術(shù)后臥床所帶來(lái)的不利影響，逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)能力Ⅰ期康復(fù)達(dá)到2～3 METs、Ⅱ期康復(fù)達(dá)到4～6METs。Ⅲ期康復(fù)目標(biāo)鞏固Ⅰ、Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。總之目標(biāo)的制定要基于以下原則（1）個(gè)體化，（2）循序漸進(jìn)：遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制。（3）持之以恒：訓(xùn)練效應(yīng)是量變到質(zhì)變的過(guò)程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長(zhǎng)期鍛煉。（4）興趣性：興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。（5）全面性：冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙，同時(shí)患者也常有心理障礙和工作/娛樂(lè)、家庭/社會(huì)等諸方面的問(wèn)題，因此冠心病的康復(fù)絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問(wèn)題。對(duì)患者要從整體看待，進(jìn)行全面康復(fù)。

4.3 心臟康復(fù)計(jì)劃實(shí)施

心臟康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施必須結(jié)合患者自身依從性、家屬配合度開(kāi)展，同時(shí)要對(duì)患者病情及康復(fù)效果進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，圍繞康復(fù)目標(biāo)根據(jù)患者病情變化對(duì)康復(fù)計(jì)劃及內(nèi)容不斷調(diào)整。

4.4 心臟康復(fù)過(guò)程中多學(xué)科參與

本患者在我中心進(jìn)行了為期100多天的康復(fù)治療，期間出現(xiàn)多種病情變化，病情涉及心內(nèi)、心外、內(nèi)分泌、感染、皮膚等多學(xué)科，康復(fù)期間需及時(shí)處理相關(guān)病情，方能保證康復(fù)計(jì)劃的順利實(shí)施，因此對(duì)從事心臟康復(fù)專業(yè)人員的知識(shí)儲(chǔ)備廣度提出了挑戰(zhàn)，對(duì)康復(fù)中心的綜合實(shí)力和突發(fā)病情變化的應(yīng)對(duì)水平提出了進(jìn)一步的挑戰(zhàn)。心臟康復(fù)中對(duì)患者出現(xiàn)各種病情變化的處理不同于以往臨床治療的會(huì)診和疾病轉(zhuǎn)診，而可能是患者生命的全周期管理。

4.5 疾病治療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)配合

患者存在嚴(yán)重體位性低血壓、糖尿病足、橋血管截取切口未愈合等多種運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療不能短期內(nèi)治療以上疾病，如果不介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)意味著患者肌力進(jìn)一步的降低及現(xiàn)有生活能力的進(jìn)一步喪失，因此運(yùn)動(dòng)方案的制定必須在權(quán)衡疾病治療與運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)條件下進(jìn)行，要同時(shí)保證安全性和有效性才能利于康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

4.6 CABG術(shù)后血糖控制

本患者心功能不全，糖尿病程長(zhǎng)合并多重糖尿病并發(fā)癥，予多次皮下注射胰島素控制血糖，同時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，制定相對(duì)寬松的血糖控制目標(biāo)[5]：空腹7.8～10 mmol/L，餐后2小時(shí)7.8～13.9 mmo/l。后期隨著病情的好轉(zhuǎn)與穩(wěn)定，在預(yù)防低血糖發(fā)生的同時(shí)，實(shí)行更進(jìn)一步的血糖控制目標(biāo)以改善CABG短期及長(zhǎng)期預(yù)后[6]。

4.7 運(yùn)動(dòng)療法對(duì)體位性低血壓的獲益

體位性低血壓定義為：患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長(zhǎng)時(shí)間站立出現(xiàn)血壓突然下降，收縮壓（SBP）下降＞20 mm Hg或舒張壓（DBP）下降＞10 mm Hg，而心率保持不變，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。

4.7.1 常見(jiàn)病因

神經(jīng)源性體位性低血壓；內(nèi)分泌代謝性疾?。捍贵w功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病性神經(jīng)病變、甲狀腺功能低下等均可引起體位性低血壓；心血管系統(tǒng)：主動(dòng)脈瓣或二尖瓣嚴(yán)重狹窄、充血性心衰、縮窄性心包炎、心包積液、梗阻性心肌病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等；

血容量不足：腹瀉、嘔吐、大量脫水、過(guò)度利尿、出汗過(guò)多、失血過(guò)多等。醫(yī)源性：抗高血壓藥，鎮(zhèn)靜類藥，血管擴(kuò)張藥：如硝酸甘油等；廣泛的靜脈曲張或血栓性靜脈炎。

4.7.2 康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)

低灌注損傷：再次誘發(fā)心梗、腦梗、加重腎功能不全。

4.7.3 運(yùn)動(dòng)對(duì)體位性低血壓的影響

人體幾乎所有血管平滑肌都受交感縮血管纖維支配，當(dāng)運(yùn)動(dòng)引起某一組織血管床的交感縮血管纖維興奮時(shí)可使該組織血流阻力增高血流量減少，有效增加回心血量。

運(yùn)動(dòng)可以加速脊髓損傷遠(yuǎn)端的交感經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元傳導(dǎo)通路重新建立，交感神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加血管收縮激素的敏感性[7]。

分析本患者體位性低血壓發(fā)病前已存在，其原因主要為長(zhǎng)期糖尿病血糖控制不佳導(dǎo)致自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙所致，術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)期臥床使病情進(jìn)一步加重，通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者體位性低血壓癥狀基本消失，考慮與運(yùn)動(dòng)使患者缺失的神經(jīng)反射功能部分恢復(fù)相關(guān)。

心臟康復(fù)是以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向以患者為中心的生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。在今后的心臟病治療中，醫(yī)學(xué)理念的更新會(huì)將心臟康復(fù)的地位從輔助治療手段提升到整個(gè)治療過(guò)程中不可或缺的一部分。

目前我國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)開(kāi)始進(jìn)入快速發(fā)展階段，但真正的心臟康復(fù)治療體系還未形成，目前對(duì)患者的治療缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化，特別是危重癥患者的心臟康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)更加匱乏，但危重癥患者心臟術(shù)后致殘率、心血管不良事件發(fā)生率卻非常高，是心臟康復(fù)治療的重要人群，心臟康復(fù)前對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，制定合理有效的康復(fù)計(jì)劃和目標(biāo)是危重癥患者心臟康復(fù)治療成功的關(guān)鍵。

心臟康復(fù)事業(yè)方興未艾，對(duì)心臟康復(fù)從業(yè)者是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，不僅心臟康復(fù)從業(yè)者需要不斷學(xué)習(xí)和研究，而且臨床心內(nèi)、心外及其他?？漆t(yī)生及患者也需要提高對(duì)心臟康復(fù)的正確認(rèn)識(shí)才能使心臟康復(fù)事業(yè)在我國(guó)進(jìn)一步發(fā)展。

相信不久的將來(lái)心臟康復(fù)治療一定為我國(guó)民眾健康水平的提升做出重要的貢獻(xiàn)。

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