郭曉玲,高 峰,朱紫嫣,方 平

1.北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心(北京 100078)， 2.北京市豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (北京 100141)，3.北京豐臺醫(yī)院(北京 100071)

主題詞 中醫(yī)皮膚病 清熱解毒 中醫(yī)師 @方平

方平教授是京城著名皮膚病專家，是北京市第四批和第五批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作的指導老師，曾任北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院院皮膚科主任和北京豐臺醫(yī)院皮膚科主任，方平教授師從全國著名中醫(yī)皮膚科專家張作舟教授，承襲趙炳南，張作舟等名老中醫(yī)的學術思想，從事中醫(yī)皮膚科臨床工作四十余載，形成了獨特的治療皮膚病的思想體系。

1方平教授治療皮膚病辨證思想體系介紹方教授十分重視中醫(yī)辨證論治，但皮膚疾病與內科疾病又有不同，方教授認為在皮膚病的治療中皮損辨證應與全身辨證相結合：首先要進行皮損的辨證，確定皮損的性質，再根據全身辨證以確定相應的治則；辨病與辨證相結合。隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的發(fā)展，中醫(yī)“病”的概念暴露出局限性和不科學性，往往妨礙了對疾病本質的認識，應結合現(xiàn)代醫(yī)學先用西醫(yī)診斷，以判定疾病的性質與轉歸，再應用中醫(yī)整體觀念進行辨證治療；皮損辨證分仔細：首先辯部位，不同部位的皮損反映了不同皮部臟腑經絡的病變；其次看色澤，紅色屬熱，白色屬寒，暗紅、紫紅屬瘀熱，青紫色屬寒凝血瘀等；然后看形狀和質地，不同的疾病往往有不同形狀的丘疹和軟硬度，根據皮損的形狀和質地一般可以做出初步診斷[1]。同一類藥物的也要辨證使用，而具體到某一味中藥要將其多重功效充分發(fā)揮作用。臨床中許多皮膚疾病多因火毒而生，清熱解毒法是皮膚病的主要治療原則之一[2]，而通過辨證靈活應用清熱解毒法是方教授在臨證中的一大特色。

2清熱解毒法的辨證使用《古書醫(yī)言》云:“邪氣者，毒也?！蓖飧袃葌钥缮荆麸L、寒、暑、濕、燥、火六淫之氣太過或侵襲人體久留不去，往往郁而化熱，積熱成毒[3]。熱毒作為病因的概念最早見于《黃帝內經》，而“熱毒”之名最早由《素問·五常政大論》提出[4]。熱毒之邪在很多皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程中常起著非常重要的作用，而清熱解毒法主要就是針對熱毒而設，是根據《素問·至真要大論》中“熱者寒之”和“治熱以寒”的理論，使用具有清解熱毒作用的藥物達到清解熱毒之邪的目的[5]，臨床多選用瀉熱降火、清解、泄毒之品。清熱解毒法也是中醫(yī)皮膚病學中的重要治法之一[1]。方教授根據多年臨床經驗積累認為熱毒之邪由于其來源不同，成因各異，傷人輕重亦有別。往往又可分為風熱毒邪、濕熱毒邪、火熱毒邪、血熱毒邪和壅熱毒邪等，因此要用不同的清熱解毒法施治救治。

2.1 疏風和營解毒法 此法多用于因風熱毒邪引起的皮膚病，此類疾病多因衛(wèi)外功能失調而侵襲人體，初期在表，繼而入于營血，可致皮膚出現(xiàn)紅斑丘疹，色赤而癢；熱毒甚者則見紅腫灼熱疼痛。可伴惡寒、口微渴、舌尖紅、苔薄黃、脈浮數。常見于面部丹毒、玫瑰糠疹、過敏性皮炎等病。方教授臨床多選用金銀花、連翹、野菊花、板藍根、草河車、蜂房、黃芩等清熱解毒且輕清偏行于上行于表之藥，并輔以清熱疏風之品,常用方劑有銀翹散、普濟消毒飲等[5]。

2.2 清熱燥濕解毒法 此法多用于因濕熱毒邪引起的皮膚病，常因氣機失運濕邪內滯，日久化熱，聚而成毒，蘊結肌膚；也有因濕熱毒邪外侵而成的。臨床常見皮膚紅腫、水皰、糜爛、滲液、結痂、瘙癢等。若阻滯經脈不通，則可出現(xiàn)疼痛。多伴有舌紅苔黃膩，脈滑數，小便短赤，大便粘滯不爽等。臨床常見于急性濕疹、帶狀皰疹、膿皰瘡、下肢潰瘍、小腿丹毒等病有上述癥狀者。治療濕熱毒邪，方教授常選用黃芩、黃柏、黃連、梔子、龍膽草、白花蛇舌草、土茯苓、白鮮皮、苦參等清熱解毒且兼燥濕利濕之藥。濕邪重者，輔以利濕之品；脾不健運者，輔以健脾行氣之藥。常用方劑有龍膽瀉肝湯、萆薢滲濕湯等。

2.3 清熱瀉火解毒法 此法多用于因火熱毒邪引起的皮膚病，臨床多為六淫七情太過，郁而化熱，熱盛聚而成火成毒?；鹦匝咨隙ⅲ识囡@現(xiàn)于肌膚。臨床常表現(xiàn)為丘疹結節(jié)、紅斑膿腫等。局部焮熱紅腫疼痛，甚則肉腐成膿，夾濕者還可見糜爛滲液，伴口渴，大便干，尿赤，舌紅苔黃，脈弦滑或數。臨床常見于痤瘡、毛囊炎、癤腫等病。方教授常用金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、敗醬草、野菊花等清熱解毒，火盛者加石膏、知母甘寒瀉火護陰；夾濕者加黃柏、龍膽草以燥濕。常用方劑有五味消毒飲、清熱消痤湯等。

2.4 清熱涼血解毒法 此法多用于因熱毒入里聚于血分發(fā)于肌膚而成的皮膚病。臨床常見皮損以丘疹、紅斑為主，甚則出現(xiàn)大片水腫性紅斑、絳紅斑，迫血妄行時可見壓之不退色的紫紅色斑，常伴口干或渴或反不甚渴，大便干，尿赤，舌紅或絳苔少或黃，脈細數。臨床常見于銀屑病、玫瑰痤瘡、過敏性紫癜、藥疹等屬于血熱發(fā)斑者。方教授常用大青葉、板藍根、生梔子、黃芩、白英、蛇莓草等即可清熱解毒，又兼涼血消斑之藥，再輔以清熱涼血之品治之。臨床常用方劑有清營湯、涼血五花湯、涼血五根湯和解毒活血湯等。

2.5 清熱散結解毒法 此法多用于壅熱毒邪引起的皮膚病，因外感風熱濕熱毒邪浸淫皮膚，或內生毒熱竄入經脈，均可致毒壅絡阻、血敗肉腐，發(fā)于肌膚則常見局部紅腫熱痛，或有膿頭，或潰流膿水。可伴有發(fā)熱、口渴、大便干、尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑或弦數。臨床常見于癤腫、穿掘性毛囊炎、囊腫性痤瘡等病。方教授常用蒲公英、連翹、草河車、白花蛇舌草、白英、地丁等既清熱解毒亦可消腫散結之藥，配以夏枯草、浙貝母、山慈菇等消散壅毒。臨床常用方劑有五味消毒飲、托里透膿湯等。

3典型病案

案例一 患者白某，男，27歲，2018年2月23日初診?；颊哳i臂部出現(xiàn)紅色斑丘疹5 d來診?；颊?周前活動后汗出當風，出現(xiàn)鼻塞、流涕等癥狀。后于左側上臂出現(xiàn)一個淡紅色橢圓形環(huán)形紅斑，邊緣稍隆起，伴有少量脫屑伴癢。3 d前于左側頸部、上臂、背部出現(xiàn)類似淡紅色斑丘疹，黃豆大小，上分布有糠樣皮屑，長軸與皮紋一致，伴明顯瘙癢。納眠可，大便干，2～3 d一行。舌紅苔薄黃，脈浮數。西醫(yī)診斷：玫瑰糠疹；中醫(yī)診斷：風癬。辨證：風熱外襲，傷及營分。方教授選用銀翹散加減。金銀花20 g，連翹、大青葉、板藍根、蒲公英、夜交藤、白鮮皮、蒺藜各30 g，荊芥、防風、柴胡、苦參各12 g，蜂房、白芍、生梔子、黃芩各15 g，赤芍20 g 。每日1劑，水煎分2次服。癢時可外涂無極膏以止癢。服用7劑后鼻塞流涕等癥狀明顯好轉，僅有少量新生皮損，瘙癢明顯減輕，舌脈同前。用上方減去白鮮皮、苦參，加生地15 g涼血益陰，再服7劑后復診，皮損已基本消退而愈。

按：玫瑰糠疹是一種以覆有糠狀鱗屑的玫瑰色斑疹、斑丘疹為典型皮損的炎癥性、自限性丘疹鱗屑性皮膚病[6]。本病發(fā)病機制不明，目前尚無特異性治療方法。玫瑰糠疹具有自限性，是臨床常見病、多發(fā)病，多見于青少年及青年人，少部分患者有反復發(fā)作病史?，F(xiàn)代醫(yī)學認為此病可能與病毒、細菌、真菌或寄生蟲感染有關。目前治療玫瑰糠疹西醫(yī)多采用的是抗組胺藥物、糖皮質激素外用或內服、UVB光照射等[7]。

方教授根據多年臨床經驗認為本病是由于風熱毒邪外襲肌表，入里化熱，傷及營分，發(fā)于肌膚而成。方中選用金銀花、連翹、蜂房、蒲公英清熱解毒，輔以荊芥、防風、蒺藜、柴胡疏風清熱解表、發(fā)散風熱毒邪，大青葉、板藍根、生梔子、黃芩清熱涼血解毒，赤芍、白芍涼血和營以助之，共祛營衛(wèi)之邪；白鮮皮、苦參、夜交藤清熱祛風安神止癢，上述藥物共同發(fā)揮作用而愈。同時現(xiàn)代藥理研究亦表明，防風、生梔子有抗過敏作用，白鮮皮、連翹、苦參有抗變態(tài)反應性炎癥作用[8-10]，金銀花、連翹、蜂房、蒲公英等有抗內毒素、抗菌消炎、解熱、免疫調節(jié)作用[11-13]。

案例二 患者李某，男，51歲，2015年12月27日初診。患者周身反復出現(xiàn)紅色斑塊10年余。患者近10年來周身反復出現(xiàn)硬幣至拳頭大的紅斑、斑塊，脫屑，皮屑脫落后可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血，奧氏征(+)，曾于外院診斷為“銀屑病”，口服西藥及外用煤焦油制劑的卡泊三醇等治療后可略減輕，但反復發(fā)作，冬重夏輕。1周前因外感發(fā)熱至38.6 ℃后，周身皮損明顯加重，出現(xiàn)多數鮮紅色點滴狀紅色斑丘疹，新疹不斷增多，原皮疹擴大，雙下肢皮損潮紅融合成片，層層鱗屑較多，瘙癢劇烈，刮去鱗屑點狀出血明顯。大便偏干，兩日一行。舌質紅苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕；辨證：毒熱壅盛，氣血兩番。方教授選用解毒活血湯加減。羚羊角粉(沖服)1 g，大青葉、板藍根、蒲公英、白英、白花蛇舌草、土茯苓各30 g，蜂房、龍膽草、黃柏、紫草、茜草各15 g，蛇莓草、生梔子各20 g，烏梢蛇、皂刺各12 g，白術10 g。每日1劑，水煎分2次服。外用糠酸莫米松乳膏1次/d涂抹患處。服藥兩周后復診，患者周身皮損較前色暗，癢減輕，偶有個別新生皮損，大便1～2次/d，納眠可,舌紅苔黃膩，脈弦滑。上方加赤芍20 g，丹皮15 g。再服兩周后患者周身皮損已色暗，部分變薄，上有較多白色皮屑，無新生皮損。舌淡紅苔黃，脈弦滑。前方加三棱、莪術各15 g。又服藥2周后皮損進一步變薄面積回縮，色變暗，瘙癢減輕。前方去羚羊角粉隨證加減服藥兩月后，大部分皮損色淡平復，逐漸消退而愈。

按：銀屑病是一種常見的，以紅斑脫屑為主要特征并極易復發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，病因不清，病程較長，頑固難治，目前用于治療本病的西藥大多毒副作用較大，現(xiàn)臨床上多采用雷公藤多苷片、阿維A膠囊、環(huán)孢素膠囊、生物制劑等治療此疾病，但大多毒副作用較大且治療效果欠佳，此時中草藥的運用顯得尤為重要[14-16]。

一般認為本病的病機多由血熱風盛或血虛風燥所致，治療常采用涼血養(yǎng)血熄風的方法治療此病，而方教授認為本病的進行期多為血熱毒邪為患，在治療中應以清解熱毒涼血為先。方中大青葉、板藍根、蒲公英、白英、蛇莓草清熱解毒消腫散結，白花蛇舌草、土茯苓、蜂房解毒驅風除濕，兩組藥物合用清熱解毒之力倍增，加羚羊角粉、紫草、茜草清熱涼血，龍膽草、生梔子、黃柏清熱燥濕，使氣血雙清得以調達，清解毒熱化生之源。烏梢蛇、皂刺搜風止癢拔毒；佐以白術顧護脾氣，以免苦寒太過而傷正。后期毒熱漸微，但瘀結不散，則加三棱、莪術破血以散之。同時現(xiàn)代藥理研究亦表明，大部分清熱解毒中藥具有很好的抗炎及免疫功能調節(jié)作用，對銀屑病發(fā)病的關鍵細胞因子IFN-γ、IL-2和TNF-α有直接影響作用，與雷公藤多苷片作用相當但無雷公藤多苷片的不良反應[17-18]。患者經過治療，病情穩(wěn)定或者進入靜止期后，可根據辨證適當加養(yǎng)陰藥、活血藥，可促進該病痊愈。

4小結皮膚病熱毒為患多見，故多使用大量清熱解毒之品。而各種清熱解毒藥性雖均寒涼，也有潤、燥、清、利之分，入氣入血之別，內外歸經各異。故臨床遣方用藥亦要根據辨證所選擇及偏重。另外，此類藥多苦寒，易傷氣陰，不可過用、久用，恐傷人體正氣。故清熱解毒法在應用中要詳加辨證，隨證加減，中病即止。遇脾虛胃弱者，應佐以護脾之法，常用白術、山藥、薏苡仁、茯苓等；伴化燥傷陰者，宜輔以甘寒清熱之藥，如知母、生地、石膏等，使得清熱而不傷陰，解毒而不損正?？傊?此法可廣泛用于皮膚病的治療，只要辨證準確，配伍得法，分寸適當，往往可收到滿意的治療效果。