李發(fā)凱，陸遠，王媛，李昂，吳健雄，任新玲

(1第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，西安710032；2第四軍醫(yī)大學免疫學教研室)

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率分別位居惡性腫瘤的第二位和第一位[1]。肺癌患者5年生存率不足20.0%[2,3]，其5年生存率與診斷、治療、療效監(jiān)測等密切相關(guān)。目前常用于肺癌檢查的方法包括CT、PET-CT、氣管內(nèi)鏡、腫瘤標志物檢測和病理檢查等，它們在早期診斷肺癌和實時監(jiān)測療效等方面的能力還有待進一步提高。臨床上十分需要一種新的腫瘤標志物，以進一步提高對肺癌進行診斷和預后評估的能力，并實現(xiàn)病情的動態(tài)監(jiān)測和治療療效的早期預測。循環(huán)腫瘤細胞(CTCs)是從原發(fā)腫瘤病灶和(或)轉(zhuǎn)移灶脫落而進入外周血循環(huán)的腫瘤細胞[4]。1869年，Ashworth在解剖癌癥患者尸體時發(fā)現(xiàn)外周血中存在與原發(fā)灶腫瘤細胞相似的細胞，首次提出了CTCs的概念[5]。最近研究[6～11]表明，CTCs檢測有助于腫瘤的診斷、預后評估，動態(tài)監(jiān)測CTCs的數(shù)量、基因突變情況和表面標志表達等，有利于早期評價治療療效，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤耐藥和疾病進展，從而更好地實現(xiàn)腫瘤的精準醫(yī)療。現(xiàn)就CTCs檢測在肺癌臨床診療及預后判斷的應用進展進行綜述。

1 CTCs檢測在肺癌診斷中的應用

惡性腫瘤的預后和臨床分期密切相關(guān)，早期診斷可明顯提高肺癌患者的5年生存率。研究顯示，Ⅰ期肺癌患者術(shù)后5年生存率高達50%以上[12,13]，晚期肺癌即使積極治療患者5年生存率也不足5%[14]。目前常用于診斷肺癌的方法在早期發(fā)現(xiàn)肺癌方面的能力有限，大約2/3的肺癌確診時已屬于晚期，失去手術(shù)機會[15]。

多項研究表明，CTCs檢測可能有助于肺癌的早期診斷。肺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，具有侵襲和轉(zhuǎn)移的特性，在其發(fā)生發(fā)展的進程中常會侵及循環(huán)系統(tǒng)。目前，形成影像學可探測的結(jié)節(jié)性病變時癌癥病灶的直徑一般大于1 cm[16]，而在此之前患者外周血中已經(jīng)可以檢測到CTCs[17]。最近的一項研究[10]顯示，外周血中檢測到CTCs且胸部影像學檢查陰性的研究對象，在隨后1～4年中100%發(fā)現(xiàn)手術(shù)可切除的早期肺癌結(jié)節(jié)，CTCs檢測和胸部影像學檢查均陰性的研究對象在隨訪中則未發(fā)現(xiàn)任何肺癌結(jié)節(jié)。這表明CTCs檢測可能有利于肺癌的早期發(fā)現(xiàn)。同時，對檢測到的CTCs進行深入分析，有助于確定其組織來源。Matthew等[18]的研究結(jié)果證明了利用CTCs進行腫瘤診斷的可行性，他們首先檢測腫瘤患者外周血CTCs上的多個標志物如CK7、CK20、TTF-1、ER和PSA等的表達水平，然后通過多重分析最終推算出可能的原發(fā)腫瘤類型，推斷結(jié)論與常規(guī)病理診斷結(jié)果基本一致。當然，CTCs應用于肺癌的早期診斷還處于探索階段，還需要加強基礎研究以開發(fā)敏感性和特異性更高的探測方法，并在臨床研究中進行驗證；預期在具有高致癌風險因素人群中進行CTCs檢測和分析，將有助于早期診斷肺癌。

早期診斷有助于提高肺癌患者的5年生存率；而精準診斷則為精準治療提供了可能，預期也能進一步提高治療效率，延長患者的生存期。癌癥的發(fā)生和發(fā)展與細胞基因突變密切相關(guān)[19]。目前主要通過病理明確腫瘤可能存在的基因改變。最近有多項研究顯示，CTCs檢測同樣有助于明確肺癌原發(fā)病灶的基因變化狀況，有利于提高肺癌診斷的精準性。Ilie等[20]對MET基因在晚期肺癌組織及其相應的外周血CTCs上的表達水平進行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MET在組織和CTCs兩者的表達水平具有強相關(guān)性，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.93。另一項研究[21]也表明，非小細胞肺癌患者外周血CTCs和原發(fā)肺癌病灶的ALK基因重排陽性率并無明顯差異。此外，CTCs檢測還可發(fā)現(xiàn)EGFR突變、K-ras突變和ROS1重排等基因改變[11,22,23]。上述研究表明，CTCs檢測可以用于評估原發(fā)腫瘤病灶某些基因的突變情況，有助于提高肺癌診斷的精準性。

總之，在CTCs檢測技術(shù)高度發(fā)展的今天，CTCs檢測有助于早期診斷肺癌，也能明顯提高肺癌診斷的精準性，為進一步降低肺癌患者的病死率提供了可能。

2 CTCs檢測在肺癌療效評價中的應用

療效評價貫穿肺癌治療的全程，及時準確的療效評價結(jié)果有助于臨床醫(yī)生作出最優(yōu)決策，可提高治療效率，延長患者的生存期。目前在肺癌治療中，常用的療效評價標準是RECIST標準。但是，腫瘤病灶一般治療后2個月左右才能形成影像學可探測的改變，根據(jù)RECIST標準評估得到的結(jié)果存在一定的時間滯后性[24]。這不利于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進展，可能會影響患者的預后。多項研究表明，動態(tài)監(jiān)測治療前后CTCs數(shù)量和基因表達水平等可以及時評估治療效果，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進展，并可以明確部分靶向治療耐藥的原因。

研究顯示，監(jiān)測肺癌患者治療前后CTCs數(shù)量的變化有助于療效評價。外周血CTCs與腫瘤負荷具有一定的相關(guān)性，外周血CTCs數(shù)目多則患者的腫瘤負荷相對較高[25]。治療有效，CTCs數(shù)量減少，患者的腫瘤負荷降低；反之，治療無效則患者CTCs數(shù)量增多，腫瘤變大[26,27]。而根據(jù)CTCs變化動態(tài)監(jiān)測治療效果，還能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤進展。在肺癌化療過程中，影像學檢查需要化療第2個周期結(jié)束后3周左右才能初步評估治療效果，CTCs檢測在化療1個周期后3周左右即可預測療效[24]，有利于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤耐藥和可能出現(xiàn)的腫瘤進展。

研究還顯示，動態(tài)監(jiān)測肺癌患者治療前后CTCs基因表達、突變狀況等也有助于療效評價。Ge等[28]的研究結(jié)果表明，治療前后CTCs中CK19 mRNA表達水平的變化與腫瘤負荷具有相關(guān)性，治療有效者放療后CK19 mRNA陽性表達CTCs的百分率明顯下降，提示放療效果良好。在靶向治療的療效評估中，CTCs檢測也顯示出了獨特的作用。既往靶向藥物耐藥和腫瘤進展的判定主要根據(jù)腫瘤病灶的影像學改變和腫瘤相關(guān)標志物的變化，明確原因則主要依靠病理活檢。通常影像學改變存在一定的時間滯后性，腫瘤相關(guān)標志物缺乏特異性，病理活檢則需局部穿刺取材，有時明確診斷需反復多次活檢，而大部分腫瘤患者并不能接受反復多次穿刺。CTCs檢測創(chuàng)傷小，可多次重復檢查，通過檢測特定耐藥基因的表達可及時發(fā)現(xiàn)腫瘤耐藥。研究顯示，在服用厄羅替尼的患者中，可以通過檢測分析外周血CTCs的基因突變狀況監(jiān)測病情，如檢測到T790M突變，表明靶向藥物出現(xiàn)耐藥[22]，提示人們及時采取相應的治療措施以避免腫瘤進展；在ALK突變陽性的肺癌中，監(jiān)測CTCs中ALK基因重排水平也可以評估患者對克唑替尼的治療反應，并能及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的進展[29]。

當然，也有部分研究顯示治療前后CTCs水平的改變與肺癌等腫瘤的療效并無相關(guān)性[30]，這可能與檢測方法、病例選擇等因素有關(guān)[31]，還需要進行大量多中心隨機對照的前瞻性臨床研究進行驗證。

3 CTCs檢測在肺癌預后判斷中的應用

肺癌是一種惡性程度較高的腫瘤，盡管采用了手術(shù)、化療和放療等方法，復發(fā)和轉(zhuǎn)移仍時有發(fā)生。準確評估肺癌的預后，有利于進行更密集的監(jiān)測和及時采取更有力的治療措施，可能有助于進一步提高患者的生存率。最近的研究表明，CTCs檢測有助于肺癌的預后判斷。

CTCs的數(shù)量與肺癌的分期、遠處轉(zhuǎn)移等具有相關(guān)性，對CTCs進行檢測和分析能提高對肺癌預后判斷的準確性[31]。meta分析顯示，外周血檢測到CTCs即提示患者預后較差[5]。在可手術(shù)切除的早期肺癌中，如在外周靜脈和(或)肺靜脈的血液中檢測到CTCs，患者的無腫瘤生存期和總生存期(OS)則相對縮短，術(shù)后容易出現(xiàn)復發(fā)[14,16]；在晚期肺癌中，如外周血CTCs數(shù)量大于5個/7.5 mL，患者的預后一般較差，無疾病進展生存期(PFS)和OS均明顯縮短[32]。而最近的研究表明，治療前后CTCs的變化與預后的相關(guān)性更大。肺癌患者放療術(shù)后，如CTCs數(shù)量較術(shù)前升高，則腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險明顯增加，患者的PFS和OS也相對較短[6]。

此外，肺癌某些基因、標志物的表達水平和患者的預后密切相關(guān)，分析單個CTCs的基因和標志物等表達狀況也有助于肺癌患者的預后判斷。Carter等[33]的研究顯示，患者外周血CTCs中的某些基因拷貝水平增加，則其對化療敏感性下降，一般預后也較差。在外科手術(shù)或化療后，如檢測到LUNX mRNA、survivin mRNA或EpCAM/MUC1 mRNA陽性的CTCs新出現(xiàn)，或者上述類型CTCs數(shù)量較前增多，則表明預后不良，患者PFS和OS均會明顯縮短[34～36]。同時還有研究顯示，CTCs中PD-L1、TTF-1、CD56和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化標志物等的表達也與肺癌患者的預后密切相關(guān)。應用PD-1抑制劑Nivolumab治療后，如外周血CTCs中PD-L1表達陽性，提示發(fā)生免疫逃逸，肺癌患者的PFS和OS會明顯縮短[37]；而在治療后檢測到TTF-1陽性和(或)CD56陽性的CTCs增多，提示腫瘤更容易形成轉(zhuǎn)移灶，患者預后較差[38]；外周血間質(zhì)化表型CTCs增多，表明肺癌侵襲力強、易于形成遠處轉(zhuǎn)移灶，一般預后較差[39]。

總之，CTCs檢測和分析有助于進一步提高肺癌的預后判斷的準確性。

綜上所述，CTCs相關(guān)研究是近年的研究熱點，基礎研究和臨床應用方面均取得了不少成果；但目前CTCs檢測方法各異，多個研究結(jié)果之間缺乏可比性，也無法達成統(tǒng)一的判斷標準，這影響了CTCs在臨床上的應用和推廣。今后需在開發(fā)敏感性、特異性更高的檢測方法上加大力度，并逐漸形成一致的判斷標準；同時，也有必要深入探討CTCs的生物特性，開展多中心隨機對照試驗明確CTCs的臨床價值。

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