周鵬 劉臣 譚宇 盛兆雪 李健楠 周金英 趙漢軍 宋莉 顏紅兵

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患 者 罪犯病變合并分叉的比例為10%～29%［1-2］。合并分叉病變的患者，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的手術(shù)時間更長，操作更為復(fù)雜［1］。大的分支閉塞與心血管不良事件發(fā)生率的增加有關(guān)［3］。早期的一項小規(guī)模的研究顯示STEMI患者罪犯病變處的分支直徑、分支狹窄程度與分支閉塞相關(guān)［2］，但是缺乏更大樣本量的近期研究。因此，本研究的目的是通過冠狀動脈造影影像特征發(fā)現(xiàn)STEMI患者罪犯病變分支閉塞的預(yù)測因素。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

從2014年1月至2015年12月阜外醫(yī)院診斷STEMI且行急診冠狀動脈造影及直接PCI的1223例患者中，根據(jù)如下入選/排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）梗死相關(guān)動 脈 TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）血流恢復(fù)≥Ⅰ級后，造影顯示罪犯病變處有直徑≥1.5 mm的分支；（2）排除了在分支血管預(yù)先置入支架的雙支架策略，共篩選出256例患者，共256處病變。分叉病變定義參考?xì)W洲分叉俱樂部標(biāo)準(zhǔn)［4］。所有患者術(shù)前均負(fù)荷阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，術(shù)中及術(shù)后抗栓治療按照指南推薦進(jìn)行，直接PCI的具體治療策略由介入醫(yī)師決定。

1. 2 分支閉塞的定義

分支閉塞的定義為：（1）基線造影時分支血流為TIMI 0級，經(jīng)器械干預(yù)后（導(dǎo)絲通過、血栓抽吸或球囊擴(kuò)張）分支TIMI血流≥Ⅰ級，支架置入后分支TIMI血流降低。（2）基線造影時分支TIMI血流≥Ⅰ級，支架置入后分支TIMI血流＜基線值。根據(jù)以上定義，256例患者中，33例發(fā)生分支閉塞（分支閉塞組），223例未發(fā)生分支閉塞（分支未閉塞組）。

分叉病變采取Medina分型［5］，共分為7型：1，0，0；0，1，0；1，1，0；0，0，1；1，0，1；0，1，1；1，1，1。3個數(shù)字依次表示主支血管近端、主支血管遠(yuǎn)端和分支血管；數(shù)字1代表血管直徑狹窄≥50%，數(shù)字0代表血管直徑狹窄＜50%。其中，0，0，1；1，0，1；0，1，1和1，1，1為真分叉病變。前降支系統(tǒng)的主支血管為前降支，回旋支系統(tǒng)的主支血管可以為回旋支或者大的鈍緣支，右冠狀動脈后三分叉之前的主支血管為右冠狀動脈，后三分叉的主支血管可以為左心室后側(cè)支或者左心室后降支。分叉病變的角度為分支血管和主支血管遠(yuǎn)端之間形成的夾角。

所有的冠狀動脈造影圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師獨(dú)立判讀。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行。正態(tài)分布連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位間距）表示。對于正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)。對于非正態(tài)分布的連續(xù)變量進(jìn)行Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。分類變量采用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的臨床基線特征比較（表1）

入組患者中平均年齡58歲，男性占86.3%，高血壓比例為56.6%，糖尿病比例為26.6%，PCI病史比例為14.5%。術(shù)前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者僅有2例，β阻滯藥和他汀類藥物的使用比例分別為11.7%和14.5%。兩組患者臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者的臨床基線資料的比較

2. 2 兩組患者冠狀動脈造影特征（表2）

冠狀動脈造影的結(jié)果顯示，256例患者中，多支病變的比例為64.1%，合并左主干的比例為5.1%。梗死相關(guān)動脈中以前降支最多見（51.6%），其次是右冠狀動脈（32.4%）和回旋支（14.8%），3例為左主干（1.2%）。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）置入比例為12.9%。支架內(nèi)血栓比例為8.2%。主支置入支架比例為89.8%。主支血栓抽吸的比例為57.4%，主支預(yù)擴(kuò)張的比例為83.6%，主支支架內(nèi)后擴(kuò)張的比例為63.3%。78.1%的患者主支術(shù)前TIMI血流≤Ⅰ級，98.8%的患者主支術(shù)后TIMI血流≥Ⅱ級。

分支閉塞組的真分叉比例顯著高于分支未閉塞組（93.9%比58.3%，P＜0.001）；分支閉塞的患者中Medina分型為1，1，1的比例最高（81.8%）。分支閉塞組的分支直徑狹窄程度顯著重于分支未閉塞組［90.0%（70.0%～92.5%）比50.0%（30.0%～80.0%），P＜0.001）］。分支閉塞組的分支開口血栓比例也顯著高于分支未閉塞組（15.2%比3.6%，P=0.016）。兩組患者分支血管直徑、分支是否導(dǎo)絲保護(hù)、分支是否球囊預(yù)擴(kuò)張、分支與主支的角度、分支術(shù)前TIMI血流以及主支與分支血管直徑比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3 預(yù)測分支閉塞的因素

將是否為真分叉病變、分支直徑狹窄程度、分支開口是否血栓、主支與分支血管直徑比、分支是否導(dǎo)絲保護(hù)、分支是否預(yù)擴(kuò)張、分支與主支角度、分支直徑共9項變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示分支直徑狹窄程度（比值比為1.06，95%CI ：1.03～1.09；P＜0.001）和分支開口是否血栓（比值比為 5.43，95%CI ：1.23～23.93；P=0.025）與分支閉塞風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)（表3）。

3 討論

本研究中STEMI患者罪犯病變合并分叉病變的比例為20.9%，與國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道相似（發(fā)生率10%～29%）。與穩(wěn)定性冠心病的分叉病變不同，STEMI患者罪犯病變處的斑塊不穩(wěn)定，血管壁附著新鮮血栓，血液中促凝因子及炎性因子的含量更高［6-7］；其次，P2Y12受體拮抗劑給藥時間距離PCI手術(shù)時間的間隔短，且在STEMI患者的起效時間更加延遲［8-9］，直接PCI術(shù)中的血小板的抑制程度難以達(dá)到擇期PCI的水平；另外，STEMI患者的病情重，常常合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失?；蛐脑葱孕菘耍M快地開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌灌注是直接PCI的首要目的，可能會降低對分支血管保護(hù)的意識。

本研究發(fā)現(xiàn)，分支血管直徑狹窄程度和分支開口血栓是罪犯病變處分支閉塞的獨(dú)立預(yù)測因素。Kralev等［2］的報道顯示，分支開口狹窄程度＞50%是STEMI患者罪犯病變處支架置入后發(fā)生分支閉塞的預(yù)測因素，與本研究結(jié)果是一致的。球囊擴(kuò)張和（或）支架置入后，由于物理擠壓作用，使得主支血管的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)，主支血管壁的斑塊移位、擠壓會導(dǎo)致分支開口的斑塊負(fù)荷增加［10］；如果分支開口的基線斑塊負(fù)荷越多，即狹窄程度越重，那么術(shù)后發(fā)生分支閉塞的可能性就越大。

本研究顯示，與分支開口不合并血栓相比，分支開口合并血栓發(fā)生分支閉塞的風(fēng)險增加4倍。冠狀動脈血栓形成及血栓栓塞是無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因素［11］。TOTAL研究中血栓分級4～5級的患者比例為79%［12］。本研究的患者中主支和分支術(shù)前TIMI血流≤Ⅰ級的比例分別為78.1%和56.6%。血栓抽吸是減少血栓負(fù)荷的手段之一，然而目前使用的手動抽吸導(dǎo)管的抽吸能力有限［13］。一項研究顯示，對STEMI患者的罪犯病變進(jìn)行血栓抽吸后進(jìn)行光學(xué)相干成像導(dǎo)管檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍有73%的患者存在紅色血栓［14］。受手術(shù)時間的限制，直接PCI術(shù)中難以對分支血管進(jìn)行血栓抽吸。盡管本研究中血栓抽吸的比例為57.4%，但是全部為主支血管的血栓抽吸。因此，采取更有效的機(jī)械性或者藥物的方法減少血栓負(fù)荷［15］，或許可以降低STEMI患者罪犯病變分支閉塞的發(fā)生。

在本研究中，單因素分析顯示Medina分型為真分叉病變的患者發(fā)生分支閉塞的比例顯著高于非真分叉病變患者，但是，多因素分析時是否為真分叉病變并不是預(yù)測分支閉塞的獨(dú)立因素。這是由于真分叉病變患者的分支開口狹窄程度≥50%，非真分叉病變患者的分支開口狹窄程度＜50%，而分支開口狹窄的嚴(yán)重程度與分支閉塞相關(guān)，因此，這一結(jié)論并不自相矛盾。

一項在擇期PCI患者中進(jìn)行的研究顯示［16］，支架置入前主支TIMI血流分級低、術(shù)前分叉角度大、術(shù)前主支與分支血管直徑比高是預(yù)測分叉病變發(fā)生分支閉塞的獨(dú)立危險因素。然而本研究中并沒有得出類似的結(jié)果。STEMI患者與擇期PCI患者的病變特征及臨床情況均不相同，或許是結(jié)果存在差異的原因之一。尚需要更大樣本量的數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及介入治療特征的比較

表3 罪犯病變分支閉塞的獨(dú)立預(yù)測因素分析

本研究存在一定的局限性。這項研究的結(jié)論來自于單中心2年時間內(nèi)的數(shù)據(jù)，尚需要多中心大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。研究中對冠狀動脈造影的判讀采用的是目測法，與冠狀動脈定量分析軟件的測量方法相比，存在一定的誤差和偏倚。

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