顧航宇 楊明輝

靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE) 屬靜脈回流障礙性疾病，指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)因血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷或者凝血功能異常等原因造成血管內(nèi)凝血從而完全或不完全阻塞血管，主要包括深靜脈血栓 (deep vein thrombosis，DVT) 和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PE) 兩大類，其中 DVT 分為有癥狀(symptomatic) 及無(wú)癥狀 (asymptomatic) 兩類，PE 分為致死性和非致死性兩類。

VTE 是老年髖部骨折圍手術(shù)期常見且風(fēng)險(xiǎn)極高的并發(fā)癥，劉亞波[1]和陸蕓[2]等報(bào)道我國(guó)髖部骨折圍手術(shù)期VTE 發(fā)生率為 10.0%～15.7%。國(guó)外文獻(xiàn)顯示，在美國(guó)每年因 VTE 直接死亡的患者估計(jì)達(dá) 3×105例，占住院期間死亡總數(shù)的 10%[3]。另外，大量研究證實(shí) VTE 的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，平均醫(yī)療費(fèi)用增加約兩成[4]。有文獻(xiàn)顯示即使在保證合理抗凝的前提下，VTE 在骨折患者中出現(xiàn)的幾率仍有 3%～5%。但隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深及治療措施的改善，通過(guò)藥物和物理的方法可使其發(fā)生率大大降低[5-6]，因此最近文獻(xiàn)已將 VTE 視為“不該出現(xiàn)的并發(fā)癥”[7]。目前我國(guó)老齡化社會(huì)已經(jīng)到來(lái)，髖部骨折以及VTE 的患者會(huì)越來(lái)越常見于臨床工作當(dāng)中，因此非常有必要制訂合理的預(yù)防及治療指南以幫助醫(yī)療相關(guān)人員在臨床工作中對(duì) VTE 采取合理的應(yīng)對(duì)措施。

髖部骨折、老年及骨折后制動(dòng)都是 VTE 的極高危因素[8-9]，故對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)該高度重視，積極采取預(yù)防措施防止 VTE 發(fā)生。臨床工作中血栓防治的目標(biāo)是減少損害患者健康的血栓栓塞事件，同時(shí)又應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槌鲅獣?huì)導(dǎo)致髖部骨折術(shù)后患者輸血、再次手術(shù)以及感染的幾率上升。因此，兩方面因素如何平衡一直是臨床工作中的難題，臨床工作者需要分析患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素 (表1) 和出血的危險(xiǎn)因素 (表2) 來(lái)進(jìn)行綜合判斷。

一、VTE 預(yù)防措施

(一) 基本預(yù)防

(1) 術(shù)前準(zhǔn)備：老年患者常合并全身各系統(tǒng)的疾患及退行性改變，因此筆者強(qiáng)烈建議多學(xué)科合作，積極改善患者一般狀況，如控制好血壓、心律、血糖和血脂，優(yōu)化禁食水及術(shù)前補(bǔ)液防止患者血液濃縮等；(2) 手術(shù)相關(guān)因素：制訂周密術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中精細(xì)操作減少損傷并盡力縮短手術(shù)時(shí)間；(3) 術(shù)后措施：抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。充分鎮(zhèn)痛促進(jìn)患者早期功能鍛煉；(4) 患者自我管理：常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，讓患者配合早期功能鍛煉、戒煙、戒酒等。

(二) 物理預(yù)防措施

目前臨床常用的物理預(yù)防措施主要是足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置 (intermittent pneumatic compression devices，IPCD) 及梯度壓力彈力襪等，但評(píng)價(jià)其效果和風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)尚不足。較單獨(dú)使用而言，物理措施推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合使用[10-11]。單獨(dú)物理預(yù)防僅使用于有高危出血風(fēng)險(xiǎn)不能藥物抗凝的患者。

表1 髖部骨折手術(shù) VTE 危險(xiǎn)因素Tab.1 The risk factors of VTE in the hip surgery

表2 抗凝過(guò)程中出血相關(guān)危險(xiǎn)因素Tab.2 The risks of bleeding during the anti-coagulation

下列情況禁用物理預(yù)防措施：(1) 充血性心力衰竭，肺水腫或嚴(yán)重下肢水腫；(2) 下肢 DVT、血栓性靜脈炎或肺栓塞；(3) 下肢局部情況異常 (如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、下肢嚴(yán)重畸形)、(4) 下肢動(dòng)脈嚴(yán)重硬化。

(三) 藥物預(yù)防措施

1. 藥物介紹：(1) 低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 LMWH 是預(yù)防老年髖部骨折后 VTE 的首選藥物，優(yōu)于阿司匹林、Xa 因子拮抗劑和華法林[3]，其特點(diǎn)：① 可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；② 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；③ 一般無(wú)須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)；④ 無(wú)須持續(xù)靜脈給藥。(2)普通肝素。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示與 LMWH 相比并無(wú)臨床獲益[12]。另外使用普通肝素時(shí)有以下幾個(gè)問題：① 治療窗窄，需持續(xù)靜脈給藥；② 需常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間 (activated partial thromboplastin time，APTT)，以調(diào)整劑量；③ 可能引起肝素介導(dǎo)的血小板減少癥；④ 長(zhǎng)期應(yīng)用可以引起骨質(zhì)疏松。(3) Xa 因子抑制劑。目前常用的有磺達(dá)肝葵鈉和利伐沙班等。但是僅有 1 篇非隨機(jī)化的回顧性研究評(píng)價(jià)了磺達(dá)肝葵鈉預(yù)防 VTE 的效果，且對(duì)照組僅有6 例。沒有其它文獻(xiàn)研究過(guò)利伐沙班應(yīng)用于創(chuàng)傷患者 VTE的預(yù)防。(4) 維生素 K 拮抗劑。目前臨床最常使用的維生素 K 拮抗劑，如華法林，可用于下肢 DVT 形成的長(zhǎng)期預(yù)防。有限的證據(jù)支持其用于骨盆及髖臼骨折[13]。但其主要缺點(diǎn)：① 治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (international normalized ratio，INR)，調(diào)整劑量控制 INR 在 2.0～2.5，② 易受抗生素類藥物和食物影響。(5) 阿司匹林和氯吡格雷：尚無(wú)發(fā)表的研究評(píng)價(jià)阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物用于老年髖部骨折患者VTE 的預(yù)防。

2. 使用方法：有文獻(xiàn)顯示創(chuàng)傷患者中 1 / 3 的 DVT 和一半的 PE 在住院 1 周之內(nèi)診斷[14-15]，事實(shí)上高凝狀態(tài)在24 h 之內(nèi)即已形成[16]。因此理論上抗凝應(yīng)該盡早開始，實(shí)際臨床工作中，如：① 考慮入院后 12 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)：術(shù)前無(wú)需抗凝措施，術(shù)后 12 h 或更晚 (硬膜外導(dǎo)管拔除后2～4 h) 開始使用常規(guī)劑量 LMWH 抗凝。替代方案：磺達(dá)肝葵鈉 2.5 mg，術(shù)后 6～24 h 皮下注射；術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始使用維生素 K 拮抗劑 (華法林)，監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持 INR 在 2.0～2.5，勿超過(guò) 3.0。血栓預(yù)防治療時(shí)間至少是手術(shù)后 10～14 天，而有條件的時(shí)候可以延長(zhǎng)至35 天[3,17]。② 延遲手術(shù)：自入院之日開始綜合預(yù)防。首選常規(guī)劑量 LMWH，術(shù)前 12 h 停用?；沁_(dá)肝癸鈉因半衰期長(zhǎng)不建議術(shù)前使用。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后 12 h 開始手術(shù)者。③ 有高出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。

3. 藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：(1) 由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗 Xa 和抗 IIa 活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不推薦更換。每種藥物有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)和副作用。(2) 對(duì)腎功能、肝功能損害患者，應(yīng)注意使用劑量。LMWH、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。(3) 椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作 (如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。(4) 對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛 (腰叢等) 者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前 7 天停用氯吡格雷；術(shù)前 5 天停用阿司匹林；若使用 LMWH，應(yīng)于末次給藥后 18 h 拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥后 8～12 h 拔管，拔管后 2～4 h才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，若必須使用，需末次給藥后 48 h 拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。

4. 藥物預(yù)防禁忌證：(1) 絕對(duì)禁忌證[18-19]：近期有活動(dòng)性出血 (需要持續(xù)輸血，合并或不合并低血壓或酸中毒) 及凝血障礙 (國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR＞1.5 以及血小板計(jì)數(shù)＜7000)；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于 2.0×109/ L；血小板減少性紫癜；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和 LMWH；孕婦禁用華法林。(2) 相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至 (20～100)×109/ L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

二、老年髖部骨折術(shù)前抗凝方案

VTE 是老年骨折術(shù)前最常見的致死性因素，因此必須足夠重視對(duì)其進(jìn)行采取預(yù)防措施。而采用什么方式和什么時(shí)機(jī)進(jìn)行處理是臨床工作者最為關(guān)心的問題。如上所述，LMWH 為首選藥物，而使用時(shí)間筆者認(rèn)為這需要根據(jù)手術(shù)的時(shí)間來(lái)分別討論：(1) 如果計(jì)劃行急診手術(shù)那么術(shù)前不需要給予 LMWH；(2) 如果手術(shù)計(jì)劃在 6～24 h 之內(nèi)進(jìn)行，筆者建議使用普通肝素。因?yàn)槠浒胨テ诙汤诳刂?，使用方法為?12 h 給予 5000 U 的普通肝素，術(shù)前 4～6 h停藥；(3) 如果手術(shù)計(jì)劃于 24 h 后急性，則采用標(biāo)準(zhǔn)的LMWH 抗凝方案。首劑可于急診室給予，并與術(shù)前 12 h停藥。

術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況在 12～24 h 開始 LMWH 的抗凝，直至下床活動(dòng)。對(duì)于有高危因素的患者則應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后 35 天。

三、已經(jīng)應(yīng)用抗凝和抗血小板治療的老年患者的處理方案

老年患者合并心血管疾病的可能性遠(yuǎn)大于其他年齡組患者，有文獻(xiàn)報(bào)道 3.2%～16.0% 的髖部骨折患者接受華法林或其它維生素 K 拮抗劑抗凝，而接受阿司匹林等抗血小板藥物治療的比例可達(dá) 42.0%[20-21]。存在這類情況的患者處理起來(lái)難度較大，一方面手術(shù)面臨術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果停用抗凝或者抗血小板藥物則面臨出現(xiàn)血栓的巨大風(fēng)險(xiǎn)。如何平衡兩方面的利弊使得患者利益最大化，目前尚無(wú)明確的指南。因此有必要對(duì)該方面的內(nèi)容加以闡述，筆者根據(jù)目前的文獻(xiàn)及證據(jù)將常見藥物總結(jié)如下。

(一) 維生素 K 拮抗劑 (香豆素)

維生素 K 拮抗劑 (香豆素) 主要通過(guò)干擾維生素 K 的轉(zhuǎn)換，使得肝臟產(chǎn)生去羧基維生素 K 蛋白，從而減少凝血活性。通常適用于 VTE，心房纖顫或者機(jī)械性心臟瓣膜置換術(shù)后的患者。用于拮抗香豆素的藥物有口服或靜脈使用維生素 K，新鮮冰凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP) 以及凝血酶原復(fù)合物。在急診情況下，最有效迅速拮抗香豆素的是 FFP。擬在 24～48 h 內(nèi)手術(shù)的患者，可使用維生素 K拮抗香豆素并于 24 h 內(nèi)復(fù)測(cè) INR。

髖部骨折患者如果正在使用維生素 K 拮抗劑治療，則推薦入院即監(jiān)測(cè) INR。文獻(xiàn)顯示對(duì)于手術(shù)安全需求來(lái)說(shuō)，INR 最大可接受值為 1.5[22]。所以 (1) 擬盡快手術(shù)的患者，其它條件允許情況下如果 INR 高于 1.5，立即靜脈或口服維生素 K (2.5～10 mg，具體劑量根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)、擬手術(shù)時(shí)間和 INR 值決定)。在使用維生素 K 后 4～6 h 復(fù)測(cè)INR，如果 INR ≤ 1.5 則可以行手術(shù)治療。如果術(shù)中出血較多，可以靜脈輸注 2～4 個(gè)單位的新鮮冰凍血漿。即使新鮮冰凍血漿也需要數(shù)小時(shí)才可糾正 INR，因此如果情況緊急，出血較多，最快的辦法則是請(qǐng)血液科醫(yī)師急會(huì)診，商議后可給予活化的凝血因子 VII 和 IX，此方法可快速糾正 INR，但是較為昂貴，并增加缺血性事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(2) 延遲手術(shù)的情況下，有 VTE 高、中風(fēng)險(xiǎn)并長(zhǎng)期服用維生素 K 拮抗劑的患者需要停止使用維生素 K 拮抗劑以滿足手術(shù)要求，但同時(shí)應(yīng)該在 INR 降至 2.0 以下后開始橋接治療，首選 LMWH，如依諾肝素 100 IU / kg 每天 2 次至術(shù)前 24 h 停藥，術(shù)后盡早恢復(fù)使用維生素 K 拮抗劑 (因其藥效通常 5～7 天穩(wěn)定)，另外術(shù)后 6～24 h 使用 LMWH 并監(jiān)測(cè)凝血，待維生素 K 拮抗劑起效 (INR＞2.0) 后則停止LMWH 治療；(3) 低風(fēng)險(xiǎn)患者可以采用和普通患者一樣的抗凝措施。

綜上所述，筆者提到需要根據(jù)老年患者 VTE 風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決定治療抗凝方案。那么就需要有相對(duì)客觀及量化的指標(biāo)來(lái)界定風(fēng)險(xiǎn)高低，使得臨床工作中有據(jù)可依。長(zhǎng)期服用維生素 K 拮抗劑的主要是三類情況：既往 VTE、心房纖顫或者機(jī)械性心臟瓣膜置換術(shù)后。如何界定這三類情況圍手術(shù)期 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，分別敘述如下：

1. 既往患 VTE 的患者：(1) 高風(fēng)險(xiǎn)：3 個(gè)月內(nèi)存在VTE 和 (或) 嚴(yán)重血小板增多癥；(2) 中度風(fēng)險(xiǎn)：3～12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò) VTE，和 (或) 惡性腫瘤，和 (或) 非嚴(yán)重性血小板增多癥；(3) 低風(fēng)險(xiǎn)：既往 VTE 超過(guò) 12 個(gè)月不合并其它危險(xiǎn)因素。

2. 心房纖顫的患者：使用 CHADS2 評(píng)分作為依據(jù)[23-24]。充血性心力衰竭、年齡＞75 歲、高血壓病、糖尿病各為 1 分，既往存在中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)為 2 分。根據(jù)分?jǐn)?shù)劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[25]：(1) 高風(fēng)險(xiǎn)：5～6 分；(2) 中度風(fēng)險(xiǎn)：3～4 分；(3) 低風(fēng)險(xiǎn)：0～2 分。

3. 機(jī)械性瓣膜置換術(shù)后患者的風(fēng)險(xiǎn)劃分[26]：(1) 高風(fēng)險(xiǎn)：任何二尖瓣置換，以及球籠型或傾斜型主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后；(2) 中度風(fēng)險(xiǎn)：雙葉型主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后合并以下風(fēng)險(xiǎn)之一 (心房纖顫、既往中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓病、糖尿病、充血性心力衰竭或年齡＞75 歲)；(3)低風(fēng)險(xiǎn)：雙葉型主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不合并其它危險(xiǎn)因素。

(二) 抗血小板類藥物

1. 乙酰水楊酸 (acetylsalicacid，ASA) 類抗血小板藥物：最常用的抗血小板類藥物是 ASA 類，如阿司匹林。其作用機(jī)理是阻斷血栓素 A2，服用 1 h 后 90% 底物被吸收并產(chǎn)生抗血小板作用，持續(xù)時(shí)間為 7～10 天。其主要用于心腦血管疾病的治療和預(yù)防，如缺血性心臟病，充血性心力衰竭，糖尿病，腎功能不全或腦血管疾病。合并以上疾病的患者被視為高危組，而只作為預(yù)防使用的患者視為低危組[26]。

高危組患者合并髖部骨折就診時(shí)，不建議停止使用ASA 類抗血小板藥物。同時(shí)也無(wú)需因此而推遲手術(shù)，神經(jīng)阻滯麻醉亦非禁忌，手術(shù)過(guò)程中出血較多時(shí)可以輸注血小板[26]。術(shù)后 6～24 h 根據(jù)患者情況開始標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療[27]。

低危組患者合并髖部骨折就診時(shí)則建議停止使用ASA，其余處理同高危組患者，ASA 類抗血小板藥物在術(shù)后出血停止后盡早恢復(fù)使用。

2. 噻吩吡啶類抗血小板藥物：噻吩吡啶類藥物 (如氯吡格雷) 廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征或經(jīng)皮冠脈介入治療后的患者。其作用機(jī)理主要是選擇性抑制 ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集。通常停藥后 7～10 天患者血小板功能才可恢復(fù)，但目前的趨勢(shì)亦不建議因此而推遲髖部骨折患者的手術(shù)[28]。

因心腦血管疾病服用噻吩吡啶類藥物的患者合并髖部骨折就診時(shí)因停用此類抗血小板藥物，否則術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)極高。神經(jīng)阻滯麻醉須在停用氯吡格雷后 7 天或噻氯吡啶后 14 天方可施行[29]。術(shù)后 24～48 h 再開始標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療。噻吩吡啶類藥物在術(shù)后出血停止后即可盡早恢復(fù)使用。

3. 雙重抗血小板治療：研究表明單獨(dú)使用阿司匹林手術(shù)出血量增加 2.5%～20.0% 而雙重抗凝則增加 30%～50%[30]。停藥則會(huì)導(dǎo)致血小板凝集活性“反彈性”升高[31]，并導(dǎo)致急性冠脈綜合征心肌梗死及猝死幾率翻倍[32]。所以雙重抗血小板治療的患者需請(qǐng)心臟內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師多學(xué)科會(huì)診來(lái)綜合評(píng)估其出血和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，6 周之內(nèi)放置過(guò)裸金屬支架或 6 個(gè)月之內(nèi)放置過(guò)藥物洗脫支架的患者必須繼續(xù)雙重抗血小板治療[29]。如果裸金屬支架放置時(shí)間超過(guò) 6 周或藥物洗脫支架放置時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月則可以短時(shí)間內(nèi)停止使用噻吩吡啶類藥物，但 ASA必須繼續(xù)使用?？偟膩?lái)說(shuō)這類患者術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)都很高，因此圍手術(shù)期必須備足懸浮紅細(xì)胞和血小板。神經(jīng)阻滯麻醉不適用于該類患者。同樣也不建議因此而推遲患者髖部骨折的手術(shù)治療。

四、深靜脈血栓篩查

1. 檢查方法：(1) 多普勒超聲和雙功能多普勒超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)，無(wú)須使用造影劑，可于床旁檢查等優(yōu)勢(shì)。雙功能多普勒超聲同時(shí)使用 B 型超聲二維呈像和多普勒超聲，這使得其具有觀察彩色血流信號(hào)的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于辨認(rèn)深靜脈系統(tǒng)有很大優(yōu)勢(shì)，尤其在膝關(guān)節(jié)以下部位。2002 年EAST 發(fā)布的指南認(rèn)為雙功能多普勒超聲可用于有癥狀可疑 DVT 的診斷[33]。(2) 靜脈造影 (CV) 被視為診斷 DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其主要問題在于耗時(shí)長(zhǎng)、有創(chuàng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，不適合作為篩查手段。2002 年 EAST 發(fā)布的指南推薦將靜脈造影用于 DVT 超聲檢查結(jié)果不明確的患者或者是臨床科學(xué)研究[33](II 級(jí)證據(jù))。(3) 核磁靜脈造影(magnetic resonance angiography，MRV) 對(duì)于急性 DVT 的診斷有一定價(jià)值，尤其對(duì)于小腿和骨盆血栓，因?yàn)樵谶@些位置靜脈造影和超聲檢查可靠性較 MRV 低[34]。

2. 篩查指征：老年骨折患者是否需要常規(guī)進(jìn)行 VTE篩查目前沒有高等級(jí)證據(jù)來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)，只能借鑒高危創(chuàng)傷患者的指南。臨床工作中約 85% 的 DVT 是無(wú)癥狀的。盡管通過(guò)篩查能夠提高無(wú)癥狀 DVT 的診斷率[35-41]，但是并沒有顯示可以降低有癥狀 DVT[42-43]和致死性肺栓塞的發(fā)生率[44]，而且篩查結(jié)果陰性的患者仍然可能出現(xiàn)肺栓塞[44-46]。反而因?yàn)楹Y查出無(wú)癥狀 DVT 后延長(zhǎng)抗凝時(shí)間帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此 ACCP 第 9 版指南針對(duì)行骨科大手術(shù)患者 (包括髖部骨折) 如無(wú)癥狀不建議常規(guī)進(jìn)行 DVT篩查[3]。

但是，老年髖部骨折屬于高?；颊撸欠駪?yīng)該更為積極地進(jìn)行篩查，這也是將來(lái)臨床工作者需要研究的問題之一。

五、下腔靜脈 (IVC) 濾器

1. 應(yīng)用指征：下腔靜脈濾器使用的指征目前存在爭(zhēng)議，2012 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的第 9 版指南[47]不推薦任何情況下將 IVC 濾器作為預(yù)防措施。DVT 和 PE 目前一線預(yù)防措施是系統(tǒng)性抗凝 (包括物理及藥物抗凝)。2016 年 ACCP 對(duì)第 9 版指南的更新仍然不推薦使用 IVC濾器作為預(yù)防措施[48]。急性下肢 DVT 首選治療是藥物抗凝，在可以接受藥物抗凝情況下也不推薦使用 IVC 濾器，只有在明確診斷 DVT 或 PE 且不能接受系統(tǒng)性抗凝的情況下才是 IVC 濾器使用的指征。這主要基于兩點(diǎn)：(1) 雖然有明確證據(jù)顯示使用 IVC 濾器能夠降低肺栓塞 (致死性及有癥狀肺栓塞) 的總發(fā)生率，但未能證明是否可以減少致死性肺栓塞的發(fā)生率[49-52]；(2) 近期文獻(xiàn)顯示預(yù)防性使用IVC 濾器對(duì)治療非致死性肺栓塞無(wú)成本效益優(yōu)勢(shì)[53-55]。

美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) (EAST) 2002 發(fā)布的指南[33]，該指南認(rèn)為 IVC 濾器使用的指征為：(1) 不能接受藥物預(yù)防性抗凝的患者；(2) 嚴(yán)重的閉合性顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評(píng)分＜8 分)，脊髓損傷合并截癱或四肢癱瘓；(3) 嚴(yán)重的骨盆骨折或多發(fā)長(zhǎng)骨骨折。

Shamian 和 Chamberlain[56]指出以下 6 種情況為預(yù)防性放置 IVC 濾器的指征：(1) BMI＞50；(2) 既往 VTE；(3) 制動(dòng)；(4) 高凝狀態(tài)；(5) 肺動(dòng)脈高壓；(6) 慢性靜脈瘀滯。同時(shí)建議所有預(yù)防放置的 IVC 濾器應(yīng)在 3 個(gè)月內(nèi)取出。

老年髖部骨折患者是否應(yīng)該預(yù)防性使用 IVC 濾器是存在爭(zhēng)議的，目前沒有高質(zhì)量研究及證據(jù)能明確指導(dǎo)老年髖部骨折患者 IVC 濾器使用的指征。預(yù)防性放置 IVC 濾器是否可以使這一群體患者獲益還需要高質(zhì)量的研究來(lái)回答該問題。

2. 臨時(shí)放置或永久放置：理論上來(lái)說(shuō)預(yù)防性放置的下腔靜脈濾器需要在 VTE 風(fēng)險(xiǎn)解除后取出。但是事實(shí)上很難實(shí)現(xiàn)，根據(jù)國(guó)外學(xué)者報(bào)道，在良好的隨訪及督導(dǎo)下取出率也僅有 60%，取出時(shí)間從 84～210 天不等[57]。隨之而來(lái)的問題就是臨時(shí)性放置濾器與永久性放置的濾器設(shè)計(jì)有很大區(qū)別，長(zhǎng)時(shí)間放置發(fā)生斷裂的風(fēng)險(xiǎn)較高[58-60]。為了避免此情況，Ryu 等[61]研究指出，選擇臨時(shí)性還是永久性的IVC 濾器應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的放射介入醫(yī)師根據(jù)患者情況做個(gè)體化抉擇。

六、老年髖部骨折患者圍手術(shù)期 VTE 處理

1. 急性 DVT 處理：(1) 如果患者圍手術(shù)期出現(xiàn)存在下肢近端及遠(yuǎn)端 DVT 的患者，推薦 3 個(gè)月抗凝治療。不建議導(dǎo)管介導(dǎo)溶栓 (catheter-directed thrombolysis，CDT) 和系統(tǒng)性溶栓。(2) 存在抗凝禁忌證，推薦使用 IVC 濾器。(3) 急性 DVT 的患者仍然建議早期活動(dòng)而非臥床制動(dòng)。(4) 急性 DVT 患者可以早期出院在家治療。

2. 急性 PE 處理：如果出現(xiàn)急性 PE 通常需要請(qǐng)心胸外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科、放射介入科及 ICU 等相關(guān)科室會(huì)診，治療應(yīng)根據(jù)患者情況采取不同的治療方法，限于篇幅不作詳述。

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