李春艷

【摘要】目的：探討冠狀動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄時的危險因素。方法：挑選近年來在本院采取冠狀動脈支架植入術(shù)后進(jìn)行冠狀動脈造影隨訪的121名患者，再采用logis-tic多因素逐步回歸進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)過多因素logis-tic回歸分析得出，患者術(shù)后再狹窄與患者是否患有糖尿病，是否吸煙及第二次冠脈介入治療前的LDL-C水平成明顯的正相關(guān)，而每項指標(biāo)的相對危險程度（RR）則分別為11.55、5.48及12.60;與支架是否是藥物涂層則成負(fù)相關(guān)，其相對危險程度為0.01。結(jié)論：支架后再狹窄多發(fā)于糖尿病患者，藥物支架在一定程度上可以減少再狹窄的發(fā)生，患者是否戒煙和LDL-C控制的水平是減少患者出現(xiàn)支架植入術(shù)后再狹窄情況的重要因素。

【關(guān)鍵詞】冠狀動脈疾病;支架;冠狀動脈再狹窄;危險因素

冠脈介入治療的重要手段是經(jīng)皮冠狀動脈形成術(shù)（PCI）。而冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄則是PCI臨床治療中的焦點問題和難點。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥物支架已經(jīng)在各大醫(yī)院廣泛普及，這也有效的降低了支架術(shù)后短期再狹窄的發(fā)生率。根據(jù)相關(guān)研究表明：在為期九個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)使用藥物支架的患者其發(fā)生再狹窄的概率為8.8%，這與裸支架相比而言，其再狹窄率減少了75%，而與靶病變血管重建術(shù)患者相比而言，同樣也是減少了75%。但是隨著藥物支架的廣泛應(yīng)用，其問題也逐漸暴露，若患者植入藥物支架180天后，可能會出現(xiàn)血栓的問題。有相關(guān)研究組做了以下實驗：對200名患者植入西羅莫司洗脫支架，并且進(jìn)行為期兩年以上的隨訪，該實驗發(fā)現(xiàn)有4名患者出現(xiàn)了支架內(nèi)晚期血栓。以下將對冠狀動脈支架術(shù)后患者進(jìn)行冠脈造影隨訪資料進(jìn)行分析，以研究冠狀動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選近年來在本院進(jìn)行冠狀動脈支架植入術(shù)后行冠狀動脈造影隨訪的患者121名，其中有男性患者人數(shù)有101名，女性患者人數(shù)有20人，其平均年齡分布范圍大概在50～74歲之間。

1.2 方法

所有患者都統(tǒng)一進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的冠脈內(nèi)支架術(shù)。手術(shù)后給予阿司匹林和氯吡格雷等藥物治療，若患者植入的是裸支架則服用3個月，若患者植入的是藥物支架則服用9～12個月?；颊咝g(shù)后成功的標(biāo)準(zhǔn)為其殘余的狹窄度小于30%，向前血流TIM III級，并且患者沒有出現(xiàn)急性并發(fā)癥的情況。而再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)則為患者冠脈造影后所獲得的管腔內(nèi)徑與上次介入治療后相比其管腔直徑喪失程度大于50%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用相關(guān)的統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，得出的數(shù)據(jù)將采用特定的數(shù)字與符號進(jìn)行表示，以及特定的方式進(jìn)行檢驗，當(dāng)P<0.05時，則表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時使用logis-tic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以計算其相對危險程度和可信限值。2結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料單因素分析

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，近年來在本院進(jìn)行冠狀動脈支架植入術(shù)的121名患者中，出現(xiàn)再狹窄的患者人數(shù)有35人，其再狹窄率為28.9%，而無再狹窄的患者人數(shù)有86名，其不再狹窄率為71.1%。比較兩組患者的年齡、性別和是否有高血壓、糖尿病等病史以及是否吸煙，若患者是在支架植入后戒除煙癮，則定義為不吸煙、是否飲酒，若患者是在支架植入后戒除酒癮，則定義為不喝酒、患者的體重指數(shù)，擇取患者在第二次冠脈介入治療前所得出體重指數(shù)、患者的隨訪間隔時間、血脂水平，血脂水平擇取患者在第二次冠脈介入治療前的所檢查得出的低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白數(shù)據(jù)為參考標(biāo)準(zhǔn)，作為可能會影響出現(xiàn)再狹窄的危險因素進(jìn)行分析。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在植入裸支架的33名患者中，沒有出現(xiàn)再狹窄的患者人數(shù)有18人，而出現(xiàn)再狹窄的患者人數(shù)有I5人;而植入藥物支架的88名患者中，沒有出現(xiàn)再狹窄的患者人數(shù)有68人，而出現(xiàn)再狹窄的患者人數(shù)有20人，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理得出，其患者的無再狹窄率為71.1%，而再狹窄率為28.9%，如表l所示。

2.2 支架內(nèi)再狹窄的多因素logis-tic逐步回歸分析

本次將以上的相關(guān)因素作為再狹窄的危險因素進(jìn)行l(wèi)ogis-tic逐步回歸分析。通過logis-tic多因素逐步回歸檢查與患者出現(xiàn)再狹窄明顯相關(guān)的幾項變量指標(biāo)得出：患者是否患有糖尿病，其相對危險程度為11.55，而95%可信限的數(shù)值則在1.027～129.879之間，P值為0.0475，小于0.05，比較其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;患者是否有低密度脂蛋白一膽固醇，其相對危險程度為5.48，而95%可信限的數(shù)值則在1.077～27.876之間，P值為0.0404，小于0.05，比較其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;患者是否有吸煙的習(xí)慣，其相對危險程度為12.60，而95%可信限的數(shù)值則在1.064～149.191之間，P值為0.0445，小于0.05，比較其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;而患者所植入的支架類型，其相對危險程度為0.01，而95%可信限的數(shù)值則在0.000～0.067之間，P值為0.0009，小于0.05，比較其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過以上數(shù)據(jù)我們可以得出：患者在進(jìn)行支架手術(shù)后支架內(nèi)再次出現(xiàn)狹窄的情況與患者自身是否患有糖尿病和現(xiàn)階段是否有吸煙的習(xí)慣以及患者第二次冠脈介入治療前的LDL-C水平成正相關(guān)關(guān)系，而與患者植入的是否為藥物支架成負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3 討論

在以往的實驗研究中，已有相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)患者支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄情況的一些影響因素。有相關(guān)研究組做了以下實驗：對900名接受支架植入手術(shù)的患者以胰島素依賴性糖尿病、非胰島素依賴性糖尿病、非糖尿病為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析，其研究表明，對于“靶病變血管重塑”而言，其胰島素依賴性糖尿患者出現(xiàn)再狹窄概的率為28%，非胰島素依賴性糖尿病患者出現(xiàn)再狹窄的概率為17.6%，非糖尿病患者出現(xiàn)再狹窄的概率為16.3%，胰島素依賴性糖尿患者的再狹窄率明顯高于非胰島素依賴性糖尿病患者和非糖尿病患者。我們對照糖尿病患者在植入支架后的情況分析認(rèn)為，患者的最小管腔直徑更小，且內(nèi)皮的增生也更多。經(jīng)過多因素logis-tic逐步回歸對患者進(jìn)行分析得出：糖尿病是影響患者出現(xiàn)再狹窄的危險因素，其相對危險程度為1.92;而95%可信限的數(shù)值則在1.25～2.95之間。此次研究經(jīng)過logis-tie多因素回歸分析驗證了糖尿病是影響患者出現(xiàn)再狹窄的危險因素這一結(jié)果，也再次說明了糖尿病患者是冠脈支架內(nèi)再狹窄癥的多發(fā)人群。

我們在比較局灶型冠脈支架內(nèi)再狹窄和彌散型冠脈支架內(nèi)再狹窄時，發(fā)現(xiàn)吸煙人群的比率分別高達(dá)76%-85%。同時也發(fā)現(xiàn)吸煙患者發(fā)生冠脈支架內(nèi)再狹窄的情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于不吸煙的患者，若患者在植入支架后戒除了煙癮，則定義為不吸煙的人群，并且相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要告訴患者若在手術(shù)后戒除煙癮有一定可能性會減少出現(xiàn)冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生概率。

此次研究有力的證明了對冠脈支架內(nèi)再狹窄患者植入藥物支架，與對冠脈支架內(nèi)再狹窄患者植入裸支架而言，有著更好的療效和臨床效果。我們對比了糖尿病患者在植入藥物支架和裸支架一年后的情況得出：對冠脈支架內(nèi)再狹窄患者植入藥物支架，其再血管化的比率為10.2%，而對冠脈支架內(nèi)再狹窄患者植入裸支架，其再血管化的比率為23.5%，兩者進(jìn)行對比，其植入冠脈支架內(nèi)再狹窄患者藥物支架的血管化率要明顯的低于植入裸支架的患者.其相對危險程度為1.40;而95%可信限的數(shù)值則在0.21～0.78之間;P值等于0.007。在臨床治療中，面對患有糖尿病又要進(jìn)行支架植入術(shù)的患者，選擇植入藥物支架能發(fā)揮其最大的價值。在一項隨機(jī)雙盲安慰劑對照的他汀延緩板塊生長評估的研究中，挑選采取過PTCA手術(shù)后的220名患者為研究對象，根據(jù)治療方式的不同分普伐他汀組（觀察組）和安慰劑組（對照組），觀察組中有110名患者，對照組中有110人，觀察組給予患者普伐他汀治療，對照組給予安慰劑治療，兩年后對220名患者進(jìn)行冠脈照影發(fā)現(xiàn)，普伐他汀組的患者出現(xiàn)再狹窄的概率為17%，而安慰劑組的患者出現(xiàn)再狹窄的概率為38%，對比其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究發(fā)現(xiàn)LDL-C是冠脈支架內(nèi)再狹窄癥的影響因素，患者在進(jìn)行支架手術(shù)后，其LDL-C的控制水平高低會直接影響冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生概率。 有學(xué)者進(jìn)行實驗研究，將一定數(shù)量的患者分成藥物支架組和裸支架組，然后進(jìn)行長時間的觀察發(fā)現(xiàn)，在植入藥物支架的23名患者中，有14人出現(xiàn)晚期支架內(nèi)血栓的情況，究其原因，可能是因為支架涂層的藥物引起了患者局部出現(xiàn)不間斷性的纖維素沉積和內(nèi)皮化較差的情況，從而延長了患者的愈合時間。而在植入支架后的第三年與植入裸支架的患者相比較而言植入藥物支架的小組比植入裸支架的小組有著更高的死亡率，經(jīng)過調(diào)整后，其相對危險程度為1.18%，而而95%可信限的數(shù)值則在1.04～1.35之間。這也說明對患者植入藥物支架，從長期來看其安全性有待驗證，也需要有更多的臨床試驗來進(jìn)行驗證，以確保對患者植入藥物支架的安全性。

在此次研究中發(fā)現(xiàn)患者在進(jìn)行支架術(shù)后戒除煙癮以及保持較低水平的LDL-C有利于減少患者出現(xiàn)再狹窄的概率，這也表明在臨床治療中醫(yī)生應(yīng)該叮囑患者要戒除煙癮等不良習(xí)慣，并且使用各種方法使患者保持較低水平的LDL-C。

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