鄧超超 綜述,楊 春 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科 400016)

戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)感染通常被認(rèn)為是一種急性、自限性、水源性感染性疾病，易導(dǎo)致發(fā)展中國家的大流行。目前已有報(bào)道，部分特殊人群感染HEV后，可發(fā)展為慢性化，甚至進(jìn)展為肝硬化，HEV慢性化主要發(fā)生于免疫抑制及免疫缺陷的人群[1]。HEV感染的慢性化與宿主免疫和其基因型密切相關(guān)，進(jìn)一步研究表明，其慢性化過程可能與T細(xì)胞免疫應(yīng)答、干擾素系統(tǒng)的激活和病毒變異相關(guān)[2]。通過調(diào)整免疫抑制劑的劑量及使用利巴韋林，可使大部分慢性感染者達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，但對(duì)于其發(fā)病機(jī)制及用藥機(jī)制需進(jìn)一步的分子及基因?qū)W研究。

1 簡(jiǎn) 介

1.1流行病學(xué) 1938年，BALAYAN通過免疫電鏡在一個(gè)被感染志愿者的大便中發(fā)現(xiàn)了HEV病毒顆粒[3]。HEV為單股正鏈RNA，HEV病毒分為4種基因型。1型和2型主要通過水源性傳播，沒有動(dòng)物宿主，主要發(fā)生于亞洲、非洲及北美洲等發(fā)展中國家，通過不良的衛(wèi)生條件傳播。3型和4型主要通過動(dòng)物感染人類，例如豬、雞、鹿、兔子及其他動(dòng)物。3型分布廣，4型主要發(fā)生于亞洲，一般導(dǎo)致散發(fā)的流行，主要通過食用感染的肉類傳播。雖然HEV感染主要通過糞-口途徑傳播，但關(guān)于血液傳播及垂直傳播的報(bào)道逐年增加[4]。英格蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，62份感染的血制品導(dǎo)致輸血人群中26例(42%)感染HEV[5]。器官移植的人群，也有HEV傳播的報(bào)道[6]。研究顯示，與哺乳動(dòng)物密切接觸人群，如獸醫(yī)、豬飼養(yǎng)員、屠宰場(chǎng)居住者等人群有很高的HEV血清抗體陽性率[4]。故HEV也可能通過接觸動(dòng)物傳播。所以對(duì)于與動(dòng)物密切接觸人群，應(yīng)警惕HEV感染的發(fā)生；對(duì)于輸血及器官移植患者，特別是疫區(qū)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)HEV感染的監(jiān)測(cè)。

1.2臨床表現(xiàn) HEV感染后癥狀表現(xiàn)多態(tài)性，約60%感染人群是無癥狀的[7]，有癥狀者主要臨床表現(xiàn)為乏力、腹瀉、黃疸、關(guān)節(jié)痛、腹痛等。除此之外，還有一些較少見的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為肝外受損的癥狀。HEV病毒可直接侵及腦組織導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷[8]。在有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀人群的腦脊液中可檢測(cè)到HEV RNA，經(jīng)正規(guī)的抗病毒治療后，HEV被清除，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有很大程度可以恢復(fù)，甚至可完全緩解。

HEV感染可能激發(fā)易感人群中的自身免疫，從而使致免疫的病毒抗原和自身抗原之間發(fā)生交叉反應(yīng)，故目前已有腎臟損害及風(fēng)濕病的相關(guān)報(bào)道[1]，如由HEV感染導(dǎo)致的膜性增生性腎小球腎炎、腎病綜合征、冷球蛋白血癥、皮疹等。肝外表現(xiàn)可出現(xiàn)在感染期間，也可能出現(xiàn)在HEV感染清除后；但肝外損傷的表現(xiàn)是由HEV感染所致還是原發(fā)免疫疾病所致的免疫缺陷導(dǎo)致HEV感染的慢性化，有待進(jìn)一步的調(diào)查及研究。

1.3診斷 慢性HEV感染者均有酶學(xué)指標(biāo)的異常[5]，但相較于急性感染，升高程度較小，波動(dòng)于正常值至300 U/L之間。但低水平的肝酶升高可能導(dǎo)致HEV感染不能及時(shí)診斷，甚至可能被誤診為藥物性肝損傷。已有研究顯示，將HEV感染誤診為藥物性肝炎的概率分別為3%和13%[9]。

慢性感染者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依賴于ELISA抗體及 HEV RNA(RT-PCR技術(shù))的監(jiān)測(cè)。免疫抑制的患者，免疫應(yīng)答反應(yīng)弱，抗體產(chǎn)生少，間接診斷的敏感性明顯降低，需要直接診斷的測(cè)定，主要依靠血清或糞便中HEV RNA的測(cè)定。在HEV RNA陽性的免疫抑制人群隨訪過程中，HEV病毒在前6個(gè)月可自行清除，若6個(gè)月后HEV RNA持續(xù)陽性，則提示慢性化感染的存在[10]。然而，KAMAR等[11]報(bào)道稱，器官移植患者在3～6個(gè)月隨訪期間，沒有患者發(fā)生HEV病毒自行清除；故對(duì)于器官移植的患者，3個(gè)月后的HEV RNA陽性結(jié)果也可診斷慢性化感染。HEV RNA除用于診斷外，也可用于評(píng)估抗病毒的療效。

2 慢性化機(jī)制

既往認(rèn)為，HEV導(dǎo)致的肝炎主要為急性感染，自2008年后，有關(guān)HEV慢性化感染報(bào)道陸續(xù)出現(xiàn)[12]。慢性化感染多發(fā)生于免疫抑制人群中，以HEV-3型多見，已有相關(guān)報(bào)道接受實(shí)體器官移植者、HIV患者或是正接受化療的血液系統(tǒng)疾病的患者HEV感染慢性化可能性大[1]。KAMAR等[12]報(bào)道器官移植后的患者術(shù)后每年有3.2%感染3型HEV，其中60%可能進(jìn)一步進(jìn)展為慢性肝炎，如若不及時(shí)抗病毒治療，則很快進(jìn)展為肝硬化。HEV-3型在豬群中廣泛流行，毒力較弱，豬是其主要宿主，偶爾感染老年患者引起重癥感染[13]。

HEV-3型所致的慢性化感染與機(jī)體免疫力密切相關(guān)。有研究表明，器官移植患者發(fā)生慢性感染后，CD2+、CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)顯著降低[2]；已有報(bào)道在器官移植中能自行清除HEV患者中，可以檢測(cè)到T淋巴細(xì)胞應(yīng)答[14]。然而在慢性化感染患者中，觀察到受HEV表位多肽抗原刺激而發(fā)生增殖的T細(xì)胞增殖細(xì)胞數(shù)較低的現(xiàn)象，表明特異性T淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答相對(duì)較弱，其原因不能完全用免疫抑制劑解釋。縱向分析慢性化人群，發(fā)現(xiàn)其清除HEV的能力與特異性T細(xì)胞應(yīng)答密切相關(guān)[2]。故單純的免疫抑制并不一定會(huì)增加HEV發(fā)生慢性化感染的危險(xiǎn)性，HEV感染的慢性化主要與T淋巴細(xì)胞的免疫缺陷相關(guān)。有研究顯示，受損的T淋巴細(xì)胞免疫在體外實(shí)驗(yàn)中可以被修復(fù)，但由于個(gè)體間受體的異質(zhì)性導(dǎo)致這種方法很難成為有效的治療措施[2]。

在器官移植患者中通過基因芯片和qRT-PCR技術(shù)檢測(cè)轉(zhuǎn)錄基因，將慢性HEV感染者與無HEV感染者相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)慢性HEV感染者干擾素刺激基因上調(diào)，同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中亦有相關(guān)報(bào)道[15]。干擾素有抗病毒作用，但干擾素系統(tǒng)的激活并未有效清除HEV，反而表現(xiàn)為HEV的持續(xù)感染。這可能與干擾素刺激基因誘導(dǎo)病毒本身對(duì)干擾素信號(hào)通路產(chǎn)生不應(yīng)答有關(guān)，但干擾素刺激基因的上調(diào)是否是慢性HEV感染的標(biāo)志尚需進(jìn)一步證實(shí)；這也是干擾素在器官移植患者中發(fā)生慢性HEV感染抗病毒治療療效欠佳的主要原因。最新的一項(xiàng)研究，篩選8例器官移植同時(shí)發(fā)生慢性HEV感染的患者，應(yīng)用聚乙二醇干擾素α-2a抗病毒治療，其中2例應(yīng)答，4例無應(yīng)答，2例發(fā)生急性移植物排斥反應(yīng)，結(jié)果提示干擾素抗HEV療效欠佳，且不良反應(yīng)大[1]。故器官移植人群對(duì)干擾素缺乏應(yīng)答，但對(duì)于HIV陽性患者，有報(bào)道稱單用干擾素或干擾素聯(lián)合利巴韋林治療有效[16]。而正接受化療的血液系統(tǒng)疾病的患者是否也有同等現(xiàn)象，尚需進(jìn)一步的臨床研究。

病毒特異性T細(xì)胞的變化可對(duì)病原體形成免疫壓力，病原體則反過來形成準(zhǔn)種選擇或免疫逃逸。同其他RNA病毒一樣，HEV可作為一個(gè)異質(zhì)性病毒的集合體(準(zhǔn)種)而存在[17]。病毒準(zhǔn)種是病毒復(fù)制過程中突變?cè)斐?，由?yōu)勢(shì)株和多個(gè)密切相關(guān)但又不同的變異株(同源性大于95 %)構(gòu)成的病毒群體[18]，這是HEV在宿主體內(nèi)逃脫免疫攻擊的重要策略之一。HEV 的基因組結(jié)構(gòu)主要由 5′端的非結(jié)構(gòu)區(qū)(NS)和 3′端結(jié)構(gòu)區(qū)(S)組成。編碼3個(gè)開放讀碼框(open reading frame,ORF)，其中 ORF1 編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，ORF2 編碼衣殼蛋白，ORF3 編碼多功能的小蛋白[19]，ORF2區(qū)的變異可以影響體液或細(xì)胞免疫。通過對(duì)比發(fā)生慢性感染和病毒自行清除者的感染過程，發(fā)現(xiàn)ORF1中多聚脯氨酸區(qū)域和宏觀領(lǐng)域區(qū)異質(zhì)性越大，HEV感染越易發(fā)生慢性化。ORF2中M、P線性區(qū)域的異質(zhì)性越大，HEV慢性化的可能性越大[17,19]。目前仍有很多問題需進(jìn)一步明確，例如：準(zhǔn)種菌群是否是在感染期間或是感染時(shí)發(fā)生變異；如若是急性感染期間出現(xiàn)，是否可以作為慢性化感染的特異性指標(biāo)；準(zhǔn)種變異體的選擇是否根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)而變化。

由此，HEV慢性化的危險(xiǎn)因素主要是免疫應(yīng)答的減退，在HEV感染人群中，CD3+、CD4+細(xì)胞數(shù)極低的人群比正常者更易發(fā)生HEV感染的慢性化。有數(shù)據(jù)顯示，在HIV患者合并慢性HEV感染者，其CD4+細(xì)胞數(shù)量小于200個(gè)/微升，而當(dāng)CD4+細(xì)胞數(shù)大于200個(gè)/微升，感染HEV后未發(fā)生感染的慢性化，這也證實(shí)了T淋巴細(xì)胞在慢性化過程的重要性，但由于其樣本量少，差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步明確[13]。研究顯示，由于他克莫司對(duì)T細(xì)胞的抑制作用較強(qiáng)，免疫抑制劑他克莫司的使用是HEV感染慢性化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。因此，臨床上在使用他克莫司時(shí)，需高度警惕HEV感染的慢性化。

3 治療及預(yù)防

3.1治療 慢性化感染對(duì)器官移植患者肝臟損害大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%實(shí)體器官移植患者感染慢性HEV 2年內(nèi)開始出現(xiàn)肝纖維化，并在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為肝硬化失代償期而出現(xiàn)死亡[17]。所以對(duì)于免疫抑制或缺陷患者，同時(shí)合并慢性HEV感染者，應(yīng)積極治療，包括對(duì)免疫抑制劑的管理和抗病毒治療。

器官移植的患者需終身服用免疫抑制劑，目前臨床常用的免疫抑制劑包括：糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、選擇性抗增殖劑、mTOR抑制劑。有研究表明，減少免疫抑制類藥物針對(duì)T淋巴細(xì)胞的殺傷，有助于清除體內(nèi)HEV[20]。更進(jìn)一步研究顯示，神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑可刺激HEV的復(fù)制，如環(huán)孢素A及他克莫司，而麥考酚酸可以抑制復(fù)制[21]。對(duì)于此類患者，如若病情允許，首先可減少免疫抑制劑用量，特別是鈣調(diào)蛋白抑制劑，觀察3個(gè)月，每月檢測(cè)HEV RNA，約有30%～54%的人群可自動(dòng)清除[1]。對(duì)于不同器官移植患者，清除人群占的比例也有差異。研究顯示，進(jìn)行心臟和肺臟移植的患者免疫抑制劑減量后易發(fā)生排斥反應(yīng)[22]。

對(duì)于減量過程中出現(xiàn)移植物排斥反應(yīng)者或是沒有自動(dòng)清除的人群，抗病毒治療成為重要措施；研究證實(shí)，利巴韋林單藥治療有效[23]。一項(xiàng)關(guān)于利巴韋林療效的研究，納入35例，經(jīng)3個(gè)月的抗病毒治療可使22例(63%)獲得持續(xù)病毒應(yīng)答，未發(fā)生病毒應(yīng)答者其中10例延長(zhǎng)療程至6個(gè)月，其中7例可獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，應(yīng)答率可達(dá)83%[1]。所以對(duì)于免疫抑制劑管理無效的人群，建議單用利巴韋林治療3個(gè)月，必要時(shí)間延長(zhǎng)療程。利巴韋林治療7 d后病毒載量的減少有助于判斷療效[24]。如若病毒載量降低0.5 log copy/mL，預(yù)計(jì)88%可獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，如若下降幅度達(dá)到1.0 log copy/mL，預(yù)計(jì)可達(dá)100%。對(duì)于那些獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答者，79%的人群在治療第7天病毒載量下降了0.5 log copy/mL。這樣有利于對(duì)慢性化患者的管理及預(yù)后的判斷。有研究表明，利巴韋林通過消耗細(xì)胞內(nèi)5′-鳥苷三磷酸酶池發(fā)揮抗HEV作用[25]。但是具體機(jī)制并不清楚，需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，利巴韋林的主要不良反應(yīng)是貧血。有報(bào)道稱，1例患者因利巴韋林導(dǎo)致嚴(yán)重貧血而停藥，引起病毒學(xué)突破而導(dǎo)致死亡[26]。這使得利巴韋林應(yīng)用受限，特別對(duì)于已經(jīng)存在貧血的免疫抑制狀態(tài)患者。所以，在利巴韋林使用過程中，需密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，必要時(shí)予輸血治療。

據(jù)研究表明，利巴韋林和麥考酚酸有協(xié)同抗病毒作用，聯(lián)合用藥對(duì)HEV復(fù)制的抑制作用強(qiáng)于它們單一用藥，但只是體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，需要進(jìn)一步的人體研究[27]。同時(shí)，對(duì)于治療劑量及療程，也需要進(jìn)一步的研究。

3.2預(yù)防 公共衛(wèi)生的管理及個(gè)人衛(wèi)生的保持是一項(xiàng)重要預(yù)防措施，避免食用生肉。我國關(guān)于HEV疫苗的研究顯示，對(duì)于16～65歲健康人群，HEV239疫苗可誘導(dǎo)持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間檢出抗HEV抗體[28]。但對(duì)于免疫抑制或缺陷人群使用的安全性及有效性則需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，HEV感染的慢性化主要發(fā)生于HEV-3型的免疫抑制或缺陷的患者，對(duì)于高危人群，如若出現(xiàn)肝酶的輕度升高時(shí)，需高度警惕慢性HEV的可能。由于免疫系統(tǒng)復(fù)雜及基因的多態(tài)性，需進(jìn)一步深入對(duì)HEV慢性化機(jī)制的認(rèn)識(shí)。利巴韋林抗病毒治療是該病的主要治療措施，但目前關(guān)于抗病毒藥物的用量及療程仍有爭(zhēng)議；修復(fù)受損的T淋巴細(xì)胞可能為治療提供了一定的前景。索非布韋作為一種HCV核苷酸類似物NS5B聚合酶抑制劑，對(duì)于HEV-3型克隆體有抑制作用[29]，但對(duì)HEV抗病毒療效需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

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