郭寒菲，丁筱，崔久嵬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春130021)

腫瘤的免疫逃逸機(jī)制在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[1]。隨著腫瘤免疫學(xué)及生物技術(shù)的日益發(fā)展，腫瘤的免疫治療得到廣泛關(guān)注，肺癌的免疫治療已取得突破性進(jìn)展。目前肺癌的免疫治療主要分為主動(dòng)免疫治療和被動(dòng)免疫治療，前者是指通過(guò)激活患者自身的免疫應(yīng)答反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤作用；后者指給患者輸入免疫應(yīng)答終產(chǎn)物，如效應(yīng)細(xì)胞和抗體，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答。但腫瘤微環(huán)境錯(cuò)綜復(fù)雜，各種免疫過(guò)程相互影響，使肺癌的免疫療法在臨床轉(zhuǎn)化中面臨諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。本研究針對(duì)目前肺癌免疫治療方法的最新進(jìn)展及面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行綜述，旨在為研發(fā)新的肺癌治療方案提供啟示。

1　免疫檢查點(diǎn)抑制劑

T細(xì)胞是腫瘤免疫應(yīng)答中的主要效應(yīng)細(xì)胞。在生理情況下，T細(xì)胞的免疫應(yīng)答受到共抑制分子即免疫檢查點(diǎn)的調(diào)節(jié)，維持對(duì)自身組織耐受，從而避免自身免疫疾病的發(fā)生。共刺激因子CD28與抗原提呈細(xì)胞表面的CD80/CD86相互作用，使細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)向胞膜轉(zhuǎn)移，以更強(qiáng)的結(jié)合力與CD80/CD86結(jié)合，抑制T細(xì)胞的活化與增殖。程序性死亡受體1(PD-1)在T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK)、單核細(xì)胞及B細(xì)胞等多種細(xì)胞中表達(dá)，其功能與CTLA-4相似。程序性死亡配體1(PD-L1)主要在腫瘤細(xì)胞表面及腫瘤微環(huán)境中表達(dá)。腫瘤細(xì)胞可異常上調(diào)共抑制分子及其相關(guān)配體的表達(dá)，抑制T淋巴細(xì)胞活化，從而導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸[2]。近年來(lái)通過(guò)單克隆抗體阻斷免疫檢查點(diǎn)分子如PD-1、PD-L1、CTLA-4的研究較為廣泛，研究顯示上述分子具有顯著的抗腫瘤效應(yīng)[2]。目前從二線(xiàn)治療到一線(xiàn)治療再到聯(lián)合治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法逐步提高了肺癌治療的效果，正在改變肺癌的治療策略。

在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的二線(xiàn)治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑已取得突破性進(jìn)展。PD-1抑制劑Nivolumab用于進(jìn)展期肺鱗癌和非鱗狀NSCLC的Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，Nivolumab組患者的總生存期(OS)、客觀緩解率(ORR)、無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)及1年生存率均明顯提高[3,4]。目前，美國(guó)FDA已批準(zhǔn)Nivolumab用于以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)化療方案的進(jìn)展晚期(轉(zhuǎn)移性)肺鱗癌及非鱗狀NSCLC的治療。PD-1抑制劑Pembrolizumab治療進(jìn)展期NSCLC的Ⅰ期臨床研究顯示，患者ORR和中位緩解持續(xù)時(shí)間(MDR)明顯延長(zhǎng)，且PD-L1高表達(dá)，即腫瘤細(xì)胞PD-L1染色陽(yáng)性比例(TPS)≥50%的患者療效更為顯著[5]?；诖私Y(jié)果，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Pembrolizumab用于二線(xiàn)治療PD-L1陽(yáng)性(TPS≥1%)且在含鉑化療期間或之后發(fā)生疾病進(jìn)展的NSCLC患者。PD-L1抑制劑Atezolizumab治療NSCLC患者的Ⅲ期臨床研究顯示，Atezolizumab治療組中位OS比多西他賽化療組平均延長(zhǎng)了4.2個(gè)月[6]。美國(guó)FDA批準(zhǔn)Atezolizumab用于接受含鉑化療治療期間或治療后病情進(jìn)展以及接受靶向療法治療失敗的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。

Nivolumab單藥用于晚期NSCLC患者一線(xiàn)治療的Ⅰ期臨床研究也取得了一定成果[7]，但近期公布的Ⅲ期臨床研究(CheckMate-026)宣布失敗[8]。Reck等[9]臨床研究首次證實(shí)了Pembrolizumab單藥一線(xiàn)治療晚期NSCLC的效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)含鉑雙藥化療，促使了Pembrolizumab獲得美國(guó)FDA和歐盟藥品監(jiān)管(EMA)批準(zhǔn)，用于治療PD-L1高表達(dá)(TPS≥50%)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)及ALK突變陰性的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。Langer等[10]研究顯示，與單純化療相比，Keytruda聯(lián)合化療的肺癌患者ORR和PFS均顯著提高；基于此項(xiàng)研究，美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)了Keytruda聯(lián)合化療一線(xiàn)治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC。

CTLA-4代表抑制劑有Ipilimumab(MDX010)及Tremelimumab。在Ⅱ期臨床研究中，Ipilimumab二線(xiàn)治療Ⅳ期NSCLC的結(jié)果提示該方案可提高患者的 PFS及OS[11]，但在后續(xù)Ⅲ期臨床研究的中期分析未顯示出臨床獲益，故終止研究。在鉑類(lèi)聯(lián)合化療后維持治療的NSCLC Ⅱ期臨床研究中，Tremelimumab不能延長(zhǎng)患者的PFS[12]。

最近的研究表明，腫瘤細(xì)胞中錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷(dMMR)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高(MSI-H)會(huì)導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)高水平的突變負(fù)荷，產(chǎn)生大量可被免疫系統(tǒng)識(shí)別的新抗原，增強(qiáng)體內(nèi)抗腫瘤免疫活性，進(jìn)而促進(jìn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效[13,14]。因此，美國(guó)FDA批準(zhǔn)Pembrolizumab用于MSI-H或dMMR的實(shí)體瘤患者，成為FDA批準(zhǔn)的首個(gè)依據(jù)生物標(biāo)志物而非腫瘤類(lèi)型選擇的抗腫瘤療法，標(biāo)志著免疫治療正在為腫瘤綜合治療帶來(lái)巨大變革。

從二線(xiàn)治療到一線(xiàn)治療再到聯(lián)合治療，免疫檢查點(diǎn)抑制劑療法逐步提高了肺癌治療的效果，正在改變肺癌的治療策略。但目前只有少部分患者能夠應(yīng)用這種療法，盲目使用可明顯提高不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)療效的生物標(biāo)志物、篩選可能獲益人群對(duì)實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)治療尤為重要。

針對(duì)Pembrolizumab的KEYNOTE系列研究顯示PD-L1表達(dá)水平與免疫檢查點(diǎn)抑制療法的療效存在相關(guān)性，但將其作為腫瘤標(biāo)志物尚存在爭(zhēng)議。原因主要包括：①檢測(cè)試劑盒及抗體不同，所規(guī)定的PD-L1陽(yáng)性定義標(biāo)準(zhǔn)亦不相同，不同研究規(guī)定PD-L1陽(yáng)性的TPS閾值也不同；②有些PD-L1陽(yáng)性患者對(duì)免疫治療反應(yīng)不佳，而有些PD-L1陰性患者卻能從免疫治療中獲益；③不同腫瘤組織類(lèi)型PD-L1表達(dá)水平存在差異，而大部分研究未限定腫瘤類(lèi)型；④PD-L1不僅在腫瘤細(xì)胞表達(dá)，在腫瘤間質(zhì)中的免疫細(xì)胞也有表達(dá)。因此，目前認(rèn)為PD-1/PD-L1尚不能作為預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)志物，尋找預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抑制劑療效的標(biāo)志物仍是未來(lái)探索的方向。

2　肺癌疫苗

肺癌細(xì)胞可通過(guò)改變表面抗原、表達(dá)異常的主要組織相容性復(fù)合體1(MHC-1)分子和共刺激分子、樹(shù)突狀細(xì)胞功能缺陷等機(jī)制逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的識(shí)別和監(jiān)視作用，由此科學(xué)家設(shè)計(jì)出肺癌疫苗試圖喚起集體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

第一代肺癌疫苗是以腫瘤細(xì)胞為基礎(chǔ)，使用化學(xué)因子刺激、化學(xué)修飾或基因修飾后，再進(jìn)行輻射處理制成疫苗，如GM-CSF基因修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗(GVAX)、TGF-β2反義核酸轉(zhuǎn)染NSCLC細(xì)胞株獲得的LUCANIX疫苗。合成肽疫苗是一類(lèi)僅含腫瘤抗原決定簇組分的短肽與載體連接后加佐劑制成的疫苗，可用于合成肽疫苗的肺癌特異性抗原包括黏蛋白1(MUC1)、XAGE-1b、MAGE-A3。針對(duì)肺癌細(xì)胞特異性抗原及免疫逃逸機(jī)制設(shè)計(jì)出的肺癌疫苗，能激發(fā)患者的主動(dòng)免疫反應(yīng)，部分已進(jìn)入Ⅲ期臨床研究階段，但結(jié)果尚未顯示出明顯的生存獲益，部分臨床研究由于未達(dá)到預(yù)期研究目的而被終止。

免疫逃逸是腫瘤發(fā)生的主要機(jī)制之一，腫瘤疫苗只是激活抗腫瘤免疫反應(yīng)的起始步驟，而腫瘤及其微環(huán)境具有復(fù)雜的免疫抑制效應(yīng)，故雖然多種腫瘤疫苗在研究初期成功引起血清學(xué)反應(yīng)，但最終無(wú)法產(chǎn)生抗腫瘤作用。調(diào)整腫瘤微環(huán)境，聯(lián)合其他免疫療法等，可能有望提高肺癌疫苗的療效。

3　免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑通過(guò)解除腫瘤患者免疫抑制狀態(tài)，糾正免疫功能失調(diào)以達(dá)到治療腫瘤的目的，包括免疫增強(qiáng)劑、免疫抑制劑和雙向免疫調(diào)節(jié)劑。免疫檢查點(diǎn)單克隆抗體也屬于免疫調(diào)節(jié)劑，在前文中已闡述。免疫增強(qiáng)劑卡介苗[15]、干擾素α(IFN-α)、IFN-β等可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)增強(qiáng)免疫反應(yīng)，IFN-γ可削弱腫瘤微環(huán)境中的靶向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)功能而解除免疫耐受狀態(tài)[16]，但早期臨床研究由于劑量毒性及療效不確切而被中止。在一項(xiàng)化療聯(lián)合免疫療法治療小細(xì)胞肺癌(SCLC)的Ⅱ期臨床研究中，化療聯(lián)合IFN-α組顯示出明顯生存獲益[17]。另一項(xiàng)NGR-hTNF聯(lián)合Doxorubicin治療進(jìn)展期SCLC的臨床研究正在進(jìn)行中(NCT00483509)。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)是一個(gè)具有雙重作用的細(xì)胞因子[18]，在腫瘤發(fā)生早期，TGF-β是一種有效的腫瘤抑制劑，但在腫瘤微環(huán)境中，TGF-β可由腫瘤細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌，與受體結(jié)合后啟動(dòng)Smad和非Smad信號(hào)通路，參與腫瘤生長(zhǎng)、血管生成、轉(zhuǎn)移和侵襲等多個(gè)過(guò)程[19]。腫瘤細(xì)胞可通過(guò)分泌TGF-β和IL-10等負(fù)向免疫調(diào)節(jié)劑來(lái)創(chuàng)建一個(gè)免疫抑制的腫瘤微環(huán)境。相關(guān)細(xì)胞因子阻斷劑的研究正在進(jìn)行中，但缺乏在肺癌中的相關(guān)研究。

免疫調(diào)節(jié)劑的作用機(jī)制目前尚不明確，其效果受免疫微環(huán)境及局部濃度的影響。在腫瘤微環(huán)境中，持續(xù)低濃度TNF-α可以促進(jìn)腫瘤血管生長(zhǎng)，并且通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[20]。故目前免疫調(diào)節(jié)劑(除免疫檢查點(diǎn)抑制劑)僅限用于肺癌的輔助治療。此外，劑量毒性也是限制細(xì)胞因子等免疫調(diào)節(jié)劑在臨床應(yīng)用的重要因素，用至有效劑量時(shí)往往會(huì)引起多系統(tǒng)毒性以及一些嚴(yán)重不良反應(yīng)如低血壓和器官衰竭等[21]。未來(lái)仍需對(duì)免疫調(diào)節(jié)劑的作用機(jī)制、應(yīng)用時(shí)機(jī)及最佳劑量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

4　細(xì)胞免疫療法

細(xì)胞免疫治療是指體外培養(yǎng)擴(kuò)增或活化的免疫細(xì)胞回輸進(jìn)腫瘤患者體內(nèi)，直接殺傷腫瘤細(xì)胞。常用的免疫細(xì)胞有毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)、T細(xì)胞受體基因修飾T細(xì)胞(TCR-T)、嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞(CAR-T)、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TIL)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)、γδT細(xì)胞、NK細(xì)胞等。

細(xì)胞免疫療法在肺癌治療領(lǐng)域目前仍處于探索階段。由于腫瘤細(xì)胞中存在MHC-Ⅰ類(lèi)分子表達(dá)下調(diào)，故采用CTL的細(xì)胞免疫治療均以失敗告終。通過(guò)基因修飾產(chǎn)生的CAR-T療法，通過(guò)識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面蛋白而實(shí)現(xiàn)了更強(qiáng)的自主性，不依賴(lài)于MHC激活，成為近幾年研究的熱點(diǎn)，在肺癌中也有諸多實(shí)踐，但目前尚未達(dá)到預(yù)期療效。靶向EGFR的CAR-T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)或難治NSCLC的Ⅰ期臨床研究(NCT01869166)證實(shí)了其在肺癌患者治療中的安全性和可靠性[22]，但缺乏臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步印證其療效。早期研究表明，LAK細(xì)胞免疫治療可延長(zhǎng)肺癌患者的生存期[23]，但治療過(guò)程中應(yīng)用IL-2引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。CIK細(xì)胞免疫治療與化療聯(lián)合可改善晚期NSCLC患者的PFS及OS[24]。兩項(xiàng)γδT細(xì)胞用于晚期NSCLC的Ⅰ期臨床研究[25,26]均表明γδT細(xì)胞免疫治療的安全性，但有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前自體NK細(xì)胞聯(lián)合多西他賽已用于晚期NSCLC的Ⅱa臨床研究，但其與傳統(tǒng)治療方法相比并不能改善患者的PFS及ORR[27]。

目前肺癌的細(xì)胞免疫治療面臨的問(wèn)題是：①體外免疫細(xì)胞擴(kuò)增及制備的效率及標(biāo)準(zhǔn)化難以實(shí)現(xiàn)[28]；②抗原受體常在正常組織中也有表達(dá)而造成“脫靶效應(yīng)”；③腫瘤患者體內(nèi)T細(xì)胞黏附、驅(qū)化或穿透血管壁的能力缺陷，實(shí)體腫瘤包膜及外層纖維化可致免疫細(xì)胞不能有效到達(dá)腫瘤部位[29]；④缺少隨機(jī)對(duì)照研究。

總之，隨著免疫學(xué)和分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，多靶點(diǎn)多學(xué)科的聯(lián)合與精準(zhǔn)治療有望在未來(lái)使肺癌綜合治療取得新的突破，為肺癌提供新的治療模式。

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