殷大鵬

疾病監(jiān)測各國在將VarV納入兒童常規(guī)免疫前，應(yīng)首先建立合適的疾病監(jiān)測系統(tǒng)，來評估水痘的疾病負(fù)擔(dān)，納入兒童免疫規(guī)劃后還需要持續(xù)開展監(jiān)測。

疾病負(fù)擔(dān)水痘成為重要公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的國家，應(yīng)考慮將VarV納入兒童常規(guī)免疫。但應(yīng)保障充足的資源，以便達(dá)到和維持疫苗接種率≥80%。

初始免疫決定將VarV納入兒童常規(guī)免疫的國家，應(yīng)在12～18月齡接種第1劑。

接種劑次接種劑次應(yīng)基于免疫規(guī)劃的目標(biāo)。接種1劑可顯著降低水痘的發(fā)病率和死亡率，但不能預(yù)防局部病毒循環(huán)和暴發(fā)。接種2劑具有更高的有效性，可進(jìn)一步減少病例數(shù)和暴發(fā)。2劑最小間隔應(yīng)參考疫苗說明書，從4周到3個月。

應(yīng)急接種暴露3～5天內(nèi)應(yīng)盡快接種疫苗，可有效預(yù)防疾病，應(yīng)根據(jù)VarV常規(guī)接種的免疫程序接種。

以上是2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的水痘和帶狀皰疹立場文件關(guān)于疾病監(jiān)測、疾病負(fù)擔(dān)、接種率、初始免疫、接種劑次、應(yīng)急接種等關(guān)鍵信息的基本立場。2012年6月-2013年12月，WHO組成水痘疫苗立場文件工作組，就疫苗相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)、監(jiān)測、疫苗安全性、有效性、成本效益、數(shù)學(xué)模型、上市后評價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行逐個的專題討論，形成需要解決的問題清單，進(jìn)行系統(tǒng)綜述，在系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià)，最終形成建議。盡管WHO已經(jīng)出臺了明確的水痘疫苗接種建議，但仍不能機(jī)械照搬，需結(jié)合中國實(shí)際情況進(jìn)行解讀，探索性的提出符合中國國情的水痘疫苗接種解讀意見，為制定符合中國國情的水痘疫苗指導(dǎo)意見提供參考資料。

疾病監(jiān)測WHO建議各國在將VarV納入兒童常規(guī)免疫前，應(yīng)首先建立適宜的疾病監(jiān)測系統(tǒng)，評估水痘的疾病負(fù)擔(dān)，納入兒童免疫規(guī)劃后還需要持續(xù)監(jiān)測。當(dāng)前，我國水痘尚未列入法定報(bào)告?zhèn)魅静?，僅進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告。全國沒有建立監(jiān)測系統(tǒng)，僅有部分省市自行開展了監(jiān)測工作，以致全國的水痘疾病基線不清。由于水痘疫苗未納入兒童免疫規(guī)劃，疫苗接種效果不明確。監(jiān)測是基礎(chǔ)，沒有有效的監(jiān)測系統(tǒng)就無法了解水痘的負(fù)擔(dān)、疫苗接種的效果，更無法提出科學(xué)的建議，非常有必要在部分地區(qū)開展系統(tǒng)的水痘監(jiān)測工作。

疾病負(fù)擔(dān)WHO建議水痘成為重要公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的國家，應(yīng)考慮將VarV納入兒童常規(guī)免疫。在溫帶高收入國家疫苗接種前的時代，>90%的感染發(fā)生在青少年之前，<5%的成人仍為易感者。水痘死亡率的全球疾病負(fù)擔(dān)低于其他主要傳染病，如麻疹、百日咳、輪狀病毒或侵襲性肺炎球菌病。據(jù)保守估計(jì)，全球每年水痘疾病負(fù)擔(dān)包括420萬需住院治療的嚴(yán)重病例和4 200死亡病例。在高收入發(fā)達(dá)國家疫苗前時代，水痘的病死率約為3/10萬，麻疹為1～3/1 000。然而，當(dāng)其他疫苗可預(yù)防疾病得到控制后，水痘在人群中的疾病負(fù)擔(dān)就會凸顯出來，并具有顯著的醫(yī)療和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)2007年開展的1項(xiàng)全國水痘疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查推算，2006年全國水痘發(fā)病471萬例，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約24億元人民幣。2013-2017年，每年水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件起數(shù)為325～868起，其中占學(xué)校所有傳染病突發(fā)事件的34%。我國在麻疹、乙肝、流腦、乙腦等主要傳染病得到有效控制后，水痘的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，學(xué)校停課、家長停工等現(xiàn)象明顯成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)，水痘疫苗納入免疫規(guī)劃勢在必行。

疫苗接種率WHO模型推算，當(dāng)疫苗接種率<30%或≥80%長期保持穩(wěn)定狀態(tài)(30年)時，預(yù)測因感染年齡推移而增加的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極低。然而，如果中等疫苗接種率(30%～70%)維持較長的時間，感染年齡推移可能增加水痘的發(fā)病率和死亡率。對于大多數(shù)低收入和中等收入國家，疫苗接種率必須≥60%，才能大幅度降低發(fā)病率。國內(nèi)研究顯示，我國的西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的接種率較低，極有可能導(dǎo)致感染年齡后移，增加水痘的死亡率和重癥發(fā)病率。為避免這種情況的發(fā)生，應(yīng)盡快將水痘疫苗納入兒童免疫規(guī)劃，并保證較高的接種率非常必要。

初始免疫WHO推薦為12～18月齡，世界各國大都采用這個建議。初始免疫時間的主要決定因素有三個方面：一是母傳抗體的衰退規(guī)律，新生兒體內(nèi)會有母傳抗體的存在，一般認(rèn)為母傳抗體在出生6個月后會消退，嬰兒會失去母傳抗體的保護(hù)。二是幼兒接種疫苗后產(chǎn)生抗體的能力，一般認(rèn)為嬰兒的免疫系統(tǒng)是一個逐漸成熟的過程，如果過早接種疫苗，將無法產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，保護(hù)效果不佳。三是幼兒感染水痘的規(guī)律，新生兒會隨著年齡的增長，更多的與外界接觸，導(dǎo)致易感者有更多的感染機(jī)會。綜合考慮以上三個因素，WHO推薦首劑次接種年齡為12～18月齡。中國也可以采取相同的接種建議。

接種劑次WHO認(rèn)為接種1劑次可顯著降低水痘的發(fā)病率和死亡率，但不能預(yù)防局部病毒循環(huán)和暴發(fā)，接種2劑次可具有較高的保護(hù)效果，進(jìn)一步減少病例數(shù)和暴發(fā)。2劑次最小間隔應(yīng)參考疫苗說明書，從出生后4周到3個月。主要證據(jù)有，美國1995年將1劑次VarV納入兒童常規(guī)免疫后，5年內(nèi)總發(fā)病率降低>70%，2006年將第2劑次VarV納入兒童常規(guī)免疫，突破病例的發(fā)病率進(jìn)一步降低至2/1 000病例人年。中國北京也總結(jié)了很好的證據(jù)，1劑次自費(fèi)接種(2007-2011年)報(bào)告發(fā)病率為96.2～105.4/10萬，2012年2劑次水痘疫苗后(2013年)報(bào)告發(fā)病率下降至69.5/10萬。2劑次的常規(guī)接種有充足的證據(jù)支持，已經(jīng)被廣泛接受，值得采納。但第2劑次的接種時間需要商榷，目前中國有20多個省市出臺了水痘疫苗接種意見，第二針接種時間大多為4～6歲。水痘是一種經(jīng)呼吸道傳播、感染性很強(qiáng)的疾病，極易在入托、入學(xué)的時間造成暴發(fā)。結(jié)合實(shí)際情況，第2針的接種時間應(yīng)提前到入托之前完成，避免形成入托后的暴發(fā)高峰。

應(yīng)急接種WHO認(rèn)為暴露3～5天內(nèi)應(yīng)盡快接種疫苗，可有效預(yù)防疾病。已證明暴露后3～5天內(nèi)接種單劑VarV，預(yù)防中度和重度水痘具有較高的有效性(79%～100%)，但預(yù)防任何程度水痘的有效性范圍較大(9%～93%)。我國的觀察性研究顯示，托幼機(jī)構(gòu)和中小學(xué)校出現(xiàn)水痘疫情后，盡早接種水痘疫苗可降低水痘續(xù)發(fā)率，并減少水痘暴發(fā)持續(xù)的時間。建議集體單位出現(xiàn)水痘病例后，易感者盡快(3～5天內(nèi))接種水痘疫苗。

建議綜上所述，根據(jù)對WHO水痘和帶狀皰疹立場文件核心問題的解讀，結(jié)合國情,中國有必要盡快建立水痘監(jiān)測系統(tǒng)，評價(jià)水痘的疾病負(fù)擔(dān)、疫苗接種的近期和遠(yuǎn)期效果。我國的水痘疾病負(fù)擔(dān)沉重，應(yīng)盡快將水痘疫苗納入兒童免疫規(guī)劃管理，并采取2劑次的免疫程序，建議第1劑次在12～18月齡完成，第2劑次接種在入托入園前完成；集體單位出現(xiàn)水痘病例后，盡快為易感者接種水痘疫苗。

以上為作者本人觀點(diǎn)，不代表中國疾控中心的立場