許永安，張 茂

創(chuàng)傷是青壯年人群致死、致殘的主要因素。隨著創(chuàng)傷相關(guān)研究的不斷深入，創(chuàng)傷救治理念與技術(shù)的不斷更新與改進，創(chuàng)傷救治水平也不斷提高，其中“損害控制(damage control，DC)”這一觀念的提出成為里程碑式的進步?！皳p害控制”的概念最早形成于20世紀80年代初，由美國學(xué)者Stone提出[1]。美軍在戰(zhàn)爭中對創(chuàng)傷救治經(jīng)驗不斷總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在戰(zhàn)場對傷者進行簡單的清創(chuàng)、止血、創(chuàng)面包扎等緊急治療措施，然后將患者轉(zhuǎn)運至后方醫(yī)院進行確定性治療后可明顯降低傷員的病死率[2-3]。1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷團隊正式提出“損害控制外科(damage control surgery，DCS)”的理念，通過病例回顧與臨床實踐證實DCS對于嚴重的戰(zhàn)創(chuàng)傷患者均具有良好的臨床效果[1，4-5]。2007年美軍創(chuàng)傷外科顧問Holcomb提出了“損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)”的新理念，包括允許性低血壓、預(yù)防和治療低體溫、糾正酸中毒、改善凝血功能障礙、盡早使用血液制品、早期使用重組凝血七因子[3，6]。DCR的實施核心就是針對嚴重創(chuàng)傷的"致死三聯(lián)征"所涉及的各個治療環(huán)節(jié)。

創(chuàng)傷救治質(zhì)量的提高不但依賴于有先進的創(chuàng)傷救治理念與技術(shù)，同時需要高效、成熟的院前、院內(nèi)創(chuàng)傷救治體系。醫(yī)學(xué)亞專業(yè)的細分與精細化的學(xué)科發(fā)展模式，導(dǎo)致各個學(xué)科在嚴重創(chuàng)傷救治理念上存在一定的分歧。各個專業(yè)也在利用DC理念與技術(shù)改善不同疾病的救治效果[1，7-10]。但是，對于涉及到多學(xué)科的嚴重多發(fā)傷患者，沒有創(chuàng)建一體化創(chuàng)傷救治團隊的醫(yī)療單位往往涉及到多學(xué)科合作的協(xié)調(diào)性、救治理念一致性的差異[11-12]。臨床實踐表明，創(chuàng)傷小組的啟動及損害控制策略的實施，能夠有效改善嚴重創(chuàng)傷的治療效果，專業(yè)化的創(chuàng)傷重癥監(jiān)護室(traumatic intensive care unit,TICU)能夠明顯改善嚴重創(chuàng)傷患者的遠期預(yù)后、減少住院床日、降低住院費用[13-14]。

本文將著重于介紹嚴重創(chuàng)傷救治過程中目標導(dǎo)向性的損害控制策略的實施，以不斷改善多學(xué)科團隊在嚴重創(chuàng)傷救治過程中的理念差異，不斷提高創(chuàng)傷救治水平。

1 損害控制策略的核心要素

一般將ISS>16的傷者界定為嚴重創(chuàng)傷[15]。在嚴重創(chuàng)傷患者的救治過程中，損害控制策略的實施是一項涉及多學(xué)科、多部門的系統(tǒng)實踐[11]，主要包含DCS和DCR兩個方面。DCS的核心是在創(chuàng)傷早期，利用簡單易行的方法對創(chuàng)口進行止血、去污、包扎、固定，然后在后期分步對患者實施確定性手術(shù)方案[4]。DCR是允許性低血壓、預(yù)防和識別低體溫、糾正酸中毒和凝血功能障礙[3]。

根據(jù)美國外科醫(yī)師協(xié)會的一項創(chuàng)傷質(zhì)量改進計劃，對于嚴重創(chuàng)傷患者的損害控制性治療要求做到以下幾點：(1)快速識別創(chuàng)傷性凝血病及休克狀態(tài)；(2)允許性低血壓，迅速的外科止血治療；(3)預(yù)防和治療低體溫、酸中毒和低鈣血癥；(4)通過限制性的晶體液復(fù)蘇策略避免稀釋性低血紅蛋白，將紅細胞、血漿、高比例的血小板用于血液制品的輸注；(5)早期、合理使用凝血因子濃縮物，在可及的條件下盡早使用新鮮紅細胞和全血用于復(fù)蘇治療[16]。集束化的損害控制策略的恰當實施是不斷提高創(chuàng)傷救治水平的核心。但是目前不同的創(chuàng)傷救治單位對于損害控制策略的實施存在一定的差異，尤其對于新鮮全血或者紅細胞的使用存在一定的難度，無法保證集束化措施的均質(zhì)性實施。因此，本文提出一種基于創(chuàng)傷小組模式的一體化的嚴重創(chuàng)傷損害控制策略實施的方案。

2 嚴重創(chuàng)傷的早期評估策略

嚴重創(chuàng)傷患者的救治是醫(yī)院應(yīng)急救治能力的一種綜合體現(xiàn)。專業(yè)創(chuàng)傷救治團隊的分工合作才能提高嚴重創(chuàng)傷的救治水平[11]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要輸血治療、需要氣道保護、嚴重的肢體毀損傷、嚴重的胸腹部損傷等創(chuàng)傷患者，應(yīng)當及時啟動創(chuàng)傷救治小組及時到位。由創(chuàng)傷小組領(lǐng)導(dǎo)者協(xié)調(diào)損害控制治療各個環(huán)節(jié)的具體實施，保證傷員在時間限制內(nèi)給予適當?shù)膿p害控制治療[17]，按照美國外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)進行緊急的生命支持治療[18-19]。一定要注意識別有無危及患者氣道安全性、呼吸通暢性以及血流動力學(xué)穩(wěn)定性的情況，維護氣道安全性、必要時給予機械通氣輔助支持治療，篩查肺臟、心臟以及大血管的損傷。進行必要的清創(chuàng)、止血、固定措施，同時給予液體復(fù)蘇以保障循環(huán)系統(tǒng)能夠維持穩(wěn)定，保證重要臟器的血供及功能[3，5，12]。

3 早期損害控制的目標化管理

在嚴重創(chuàng)傷患者救治過程中，主要是針對可能發(fā)生的“致死性三聯(lián)征”進行目標化的管理，維持必要的允許性低血壓(收縮壓SBP=80～90mmHg)。任何一個創(chuàng)傷患者一定要注意完成必要的止血措施，這是保證復(fù)蘇效果有效性的基礎(chǔ)。

為達到允許性低血壓的要求，需要進行早期限制性的晶體液的復(fù)蘇策略。起始使用晶體液0.5～2L進行初步的液體復(fù)蘇方案，同時關(guān)注患者的液體復(fù)蘇的反應(yīng)性[6，8]。如果血壓預(yù)期達不到目標值，此時要考慮是否進行輸血治療或者血管活性藥物，根據(jù)病情啟動適合本單位的臨床大輸血方案。一般采用紅細胞∶血漿∶血小板1∶1∶1的方案[8,15]。對于嚴重大出血的患者，最好在外傷后1h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸,最長時限不宜超過3h,使用方法為為首劑1g、10min內(nèi)推注完畢，然后輸注1g、維持8h[9]。乳酸可作為評價嚴重休克患者的指標，能夠評估休克程度及復(fù)蘇效果，目標值應(yīng)<2mmol。采用凝血譜進行凝血功能的一般評估，對于出血量比較大的患者，應(yīng)當采用血栓彈力圖檢測，用于指導(dǎo)目標化的凝血因子和血小板輸注[20]。損害控制目標化管理爭取使患者的各項生理指標達到或接近正常值，以保證基本的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

4 損害控制外科決策

對于創(chuàng)傷患者而言，在傷后1h內(nèi)的病死率達到50%，傷后1～6h的病死率為18%，1周以后的病死率只有7.6%[21]。采用“黃金1小時”的理念進行創(chuàng)傷救治一體化的管理與推進。在早期的傷情評估與復(fù)蘇、術(shù)前準備階段，一般建議控制在0.5～1h，手術(shù)時間盡量縮短至90min以內(nèi)。根據(jù)損傷部位與傷情，采用不同的DCS治療。但需要注意，DCS一般僅適用于嚴重創(chuàng)傷患者，不恰當甚至過度的使用DCS策略會給患者帶來不良預(yù)后，甚至增加病死率[22]。

對患者病情進行快速的識別，在數(shù)分鐘之內(nèi)啟動手術(shù)流程。此類人群包括：收縮壓<70mmHg、核心體溫低于34℃、pH<7.1、高能的鈍性傷、多處的軀干穿刺傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定同時并存凝血障礙和/或低體溫[5，11]。DCS的緊急手術(shù)包括清除與控制污染、暫時的創(chuàng)面覆蓋與止血措施、分流術(shù)。確定性的血管損傷移植、修復(fù)常常不作為首選，要在傷后6h內(nèi)完成?？涨慌K器破裂后的污染控制一般采用創(chuàng)口的封閉與造口技術(shù)。實質(zhì)臟器的損傷需要進行迅速的止血控制，一般采用切除、結(jié)扎、填塞壓迫或者介入栓塞止血措施，對于肝臟損傷可以采用肝周填塞、壓迫止血的方式獲得臨時的止血效果[23]。對于四肢、骨盆的開放骨折應(yīng)當采用迅速的固定、包扎止血措施，對于肢體的嚴重離斷傷、毀損傷應(yīng)當迅速采取肢體離斷術(shù)迅速控制出血。對各類嚴重多發(fā)傷的救治，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，需要進行系統(tǒng)化的損害控制治療，要求建立創(chuàng)傷救治團隊和救治流程[24-25]。

5 ICU治療階段的損害控制策略

各類嚴重創(chuàng)傷患者經(jīng)過早期的DCS與復(fù)蘇后，均應(yīng)進一步轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷重癥監(jiān)護病房(TICU)救治。需要進一步改善患者的內(nèi)環(huán)境與血流動力學(xué)狀態(tài)[13-14]，保障患者的呼吸功能以及氣道的安全性，關(guān)注創(chuàng)傷造成的心臟、肺部損傷以及長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等并發(fā)癥。通過暖風(fēng)裝置、溫液體輸注以及血管內(nèi)加溫的方式，進行積極的保溫。通過糾正低體溫、酸中毒以及血液制品的使用，不斷改善患者的凝血功能。應(yīng)當持續(xù)關(guān)注患者的病情變化，尤其是一些容易發(fā)生并發(fā)癥的患者，如嚴重的腹部外傷伴多器官損傷、多發(fā)的實質(zhì)臟器損傷、曾發(fā)生嚴重的酸中毒(pH<7.30)、低體溫(<34℃)、復(fù)蘇及手術(shù)時間>90min、無輸血性的凝血功能障礙、大量輸血(>10單位濃縮紅細胞)[26]。要關(guān)注患者發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風(fēng)險，需要采用必要的物理、藥物預(yù)防方式進行干預(yù)。

在臟器支持階段，需要注意患者的后期手術(shù)計劃。一部分患者因遲發(fā)性的大出血或進展性的腹腔間隔室綜合征需要進行二次損害控制手術(shù)。此類患者一般會出現(xiàn)以下生理性的變化：堿剩余>4mmol/L、核心低體溫(<35℃)、乳酸<2.5mmol/L、國際標準化率(INR)<1.25。在進行手術(shù)安排之前，需要進行細致的探討；以保證給予患者一次理想化的手術(shù)治療(合適的患者、合適的時間、合適的地點、合適的手術(shù)團隊)。最終需要對患者進行確定性的手術(shù)治療封閉創(chuàng)口，達到完美治愈[26]。

6 損害控制性營養(yǎng)策略

嚴重創(chuàng)傷患者盡管早期需要接受多次手術(shù)和復(fù)蘇治療，但早期的營養(yǎng)支持治療還是應(yīng)當盡早達到目標。根據(jù)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會/危重病學(xué)會指南建議，危重癥患者應(yīng)當在入住ICU后24～48h給予腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。對于一部分使用血管活性藥物的重癥患者，需要謹慎使用腸內(nèi)營養(yǎng)[15]。腸內(nèi)營養(yǎng)的提供的能量不能太低，提出一種名之為“滋養(yǎng)性喂養(yǎng)”或“點滴式喂養(yǎng)”的營養(yǎng)策略。營養(yǎng)的目標熱量需要達到25～30kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)1.5～2.0g/(kg·d)，預(yù)期7d內(nèi)無法達到目標熱量者則需要輔助使用腸外營養(yǎng)治療[15]。

7 損害控制性放射診療策略

對于嚴重的創(chuàng)傷患者，血管損傷、實質(zhì)臟器的損傷需要進行必要的含造影劑的放射學(xué)評估。隨著損害控制理念的不斷拓展，目前提出了“損害控制性放射學(xué)(damage control readiology,DCRad)”[28]的理念，包含診斷性(dDCRad)和治療性(tDCRad)兩部分內(nèi)容。 dDCRad的內(nèi)容主要是快速完成多部位CT檢查，同時對于高危風(fēng)險出血部位能夠盡早采用增強CT掃描、識別及排除腦外傷和脊髓損傷、制定便捷的臨床診斷決策計劃利于后續(xù)的綜合治療。tDCRad主要是給予恰當?shù)姆派浣槿朐u估與治療，時間控制在30～60min[28-29]。DCRad的意義在于將放射科的作用統(tǒng)籌于整個創(chuàng)傷救治的環(huán)節(jié)中，以提高嚴重創(chuàng)傷救治的應(yīng)答速度。

總之，在嚴重創(chuàng)傷患者的處置過程中需要緊密的DCR與DCS的配合。早期快速識別嚴重傷員，盡早啟動DCR的集束化治療，在此基礎(chǔ)上進行恰當?shù)膿p害控制手術(shù)，然后到ICU內(nèi)進行繼續(xù)的救治。 “加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)”和損害控制策略有一定的共性，最終目標均是不斷提高患者的康復(fù)水平、縮短住院時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生[30]，可能為創(chuàng)傷救治領(lǐng)域提供了一個新的研究方向。