張忠晶，曹 兵，倪 偉

0 引言

我國逐漸步入老年化社會，慢性心功能不全(Chronic heart failure，CHF)患者基數(shù)逐年遞增，CHF已成為我國主要的死亡原因之一[1]。CHF是一種持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，是由于器質(zhì)性或功能性的心肌損傷導致心室充盈和/或射血能力下降，造成體內(nèi)其他臟器組織慢性缺血缺氧[2]。心脈隆注射液是由美洲大蠊干品經(jīng)過炮制加重提取后得到的多肽類混合物[3]，是臨床上較為常用的抗心衰藥物，可改善CHF患者心功能及臨床癥狀，提高患者的運動耐量，改善心臟泵血功能，不良反應(yīng)少見[4]。其可能通過降低CHF患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶9水平，改善左室重構(gòu)及心臟功能[5]。但關(guān)于心脈隆對CHF患者心電生理學方面影響的研究報道較少。心率減速力(Deceleration capacity，DC)是一種新型無創(chuàng)自主神經(jīng)功能檢測指標，通過連續(xù)測量某一時間段的整體趨向性分析和減速能力測定，評估迷走神經(jīng)張力[6]。自主神經(jīng)失衡是CHF患者較為典型的心電生理學改變，與臨床預(yù)后和病情程度密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的心率變異性相比，DC在反映充血性心力衰竭時自主神經(jīng)失衡優(yōu)于心率變異性，臨床指導價值更大[7]。因此，本研究以新型心電生理學指標DC為切入點，探討心脈隆干預(yù)治療后CHF患者自主神經(jīng)功能方面的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性納入2016年1月至2017年3月于南京市溧水人民醫(yī)院(49例)和泰興市中醫(yī)院(31例)就診的CHF患者共80例，隨機等分為心脈隆組(40例)和對照組(40例)。納入標準：①符合歐洲心臟病協(xié)會CHF診斷標準(2012版)[8]；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級的左心功能不全；③18～80歲；④CHF的原發(fā)病為高血壓、冠心病和擴張性心肌?。虎莺炇鹬橥鈺?。排除標準：①嚴重瓣膜病、急性心肌梗死、先天性心臟病、肥厚性心肌病和限制性心肌病患者；②接受心臟再同步化治療；③慢性阻塞性肺氣腫；④急性肺水腫或急性血流動力學紊亂；⑤惡性腫瘤；⑥預(yù)期壽命短于試驗持續(xù)時間；⑦3個月內(nèi)有中藥治療史；⑧對心脈隆皮試陽性或既往有相關(guān)過敏史，或用藥期間出現(xiàn)皮疹；⑨妊娠或隨訪脫漏。本研究獲得本院倫理委員會批準通過。

對照組監(jiān)測體重，給予低鹽飲食、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，根據(jù)患者不同情況進行劑量調(diào)整。心脈隆組患者在常規(guī)CHF治療的基礎(chǔ)上，加用心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字：Z20060443，2 mL∶100 mg)，劑量為5 mg/kg，加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水200 mL，滴速為20～40滴/min，2次/d，兩次之間間隔6 h以上。療程為5 d。

1.2 DC檢測方法 分別于治療前和治療后1周進行動態(tài)心電圖檢測，連續(xù)監(jiān)測24 h后取下進行數(shù)據(jù)分析。DC計算方法參考國際標準方法[9]，包括確定減速周期和加速周期并作標志，確定心率段長短值、心率段的位相整序、對應(yīng)序號的周期進行信號平均等。

1.3 心功能評估 采用心臟超聲和血清N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平作為評價心功能改變情況的指標。檢測時間點為入組前和治療后1周2個時間點。其中心臟彩超檢查為我院心超室完成，通過Philips iE33彩色多普勒超聲顯像儀，探頭型號為S5-1。心超檢測切面和檢測指標包括：①左室長軸切面測量收縮末期左房內(nèi)徑(LAD)，舒張末期左室內(nèi)徑(LVEDd)，計算左室短軸縮短率(FS)；②心尖四腔切面通過Simpson法測量左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末期容積(LVEDV)；③二尖瓣口舒張期血流流速E峰、A峰，計算E/A值。

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清NT-proBNP濃度，試劑盒：上海酶聯(lián)免疫有限公司，貨號：ml027676。血清樣本為患者空腹狀態(tài)下肘靜脈血約15 mL，4 ℃、3 000 r/min離心20 min后取上清液，置于-80 ℃冷凍待檢。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者平均年齡、性別分布、CHF病史、心衰相關(guān)基礎(chǔ)病(冠心病、高血壓、糖尿病心肌病和擴張性心肌病)分布及NYHA心功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 DC和心臟功能比較 兩組患者入組時DC和心功能(心超指標和NT-proBNP)水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前及對照組比較，治療1周后，心脈隆組患者DC和LVEF水平升高(P<0.05)，而血清NT-proBNP水平下降(P<0.05)，對照組僅血清NT-proBNP水平下降(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料、心衰相關(guān)基礎(chǔ)病及NYHA心功能分級比較(例，%)

2.3 不同心功能患者接受心脈隆治療后的指標改變情況 根據(jù)入組時心功能情況，心脈隆組患者重新分為心功能Ⅱ級亞組(6例)、心功能Ⅲ級亞組(21例)和心功能Ⅳ級亞組(13例)。結(jié)果顯示，治療1周后，3個亞組患者DC水平均升高，而LVEF水平均明顯回落(P<0.05)。見表3。

2.4 相關(guān)性分析 通過Pearson和Spearman相關(guān)性分析，比較心脈隆干預(yù)治療對CHF患者DC和心臟功能的改善情況，將參數(shù)指標波動△定義為治療1周與治療前的差值，以相關(guān)系數(shù)r>0.6為基準，結(jié)果顯示，心脈隆干預(yù)治療與△DC (r=0.669，P<0.01)和△NT-proBNP (r=0.623，P<0.01)呈明顯正相關(guān)，與△NT-proBNP呈負相關(guān)(r=-0.649，P<0.01)。見表4。

3 討論

CHF是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，造成生活質(zhì)量下降，嚴重者可威脅生命[10]。因此，積極有效延緩病情惡化，改善心功能，糾正心衰癥狀是研究CHF的重點。心脈隆注射液是臨床上較常用的抗心衰藥物，大量研究證實，其可以明顯糾正CHF患者心功能，迅速改善臨床癥狀[11]。目前，關(guān)于其機制學的研究報道較少。本研究從心電生理角度出發(fā)，以DC為切入點，發(fā)現(xiàn)心脈隆在糾正CHF患者心功能的同時，可以明顯升高患者DC水平。

心血管系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)受到交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，后兩者共同組成了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)。生理狀態(tài)下，兩者張力強度處于復(fù)雜的動態(tài)平衡；而在病理情況下，兩者內(nèi)部間的平衡失調(diào)，其中心功能衰竭是最典型的表現(xiàn)之一[12]。DC是一種新型無創(chuàng)自主神經(jīng)功能檢測指標，通過連續(xù)測量某一時間段的整體趨向性分析和減速能力測定，評估迷走神經(jīng)張力[6]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，心脈隆組患者心衰指標明顯改善，同時DC水平明顯升高。

關(guān)于DC與CHF之間的關(guān)系，張萍等[13]綜合分析80例CHF患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)CHF患者血清DC值明顯降低，且隨著心功能的惡化而下降，DC值不僅能反映心力衰竭的嚴重程度，還可作為評估近期預(yù)后的指標。師幸偉等[14]綜合分析74例CHF失代償期患者的臨床資料，比較分析了2種心臟自主神經(jīng)評價指標(DC和心率變異性)之間的差異，發(fā)現(xiàn)DC在CHF失代償期明顯下降，其與病情危重評價的綜合指標APACHEⅡ評分相關(guān)性較好，與同樣反映自主神經(jīng)紊亂的心率變異性相關(guān)性也較好，作為單項指標預(yù)警CHF失代償期患者死亡風險有較高的價值。心脈隆注射液是臨床上常用的抗心衰藥物，是美洲大蠊的提取物，具有益氣活血和通陽利水的效果。魯鋒等[15]采用心脈隆注射液治療72例CHF患者，觀察其臨床療效，結(jié)果顯示，心脈隆治療后，CHF患者LVEF、6MWT增加，BNP水平下降，提示心脈隆可明顯糾正心衰癥狀，可作為臨床輔助治療慢性心力衰竭的藥物。本研究結(jié)果顯示，心脈隆組患者治療后，患者心功能情況(心超指標和NT-proBNP)均明顯改善，與上述研究結(jié)果相符。關(guān)于心脈隆抗心衰的藥理研究相關(guān)報道較少，有研究發(fā)現(xiàn)，心脈隆可以明顯減低CHF患者體內(nèi)核因子κB水平，抑制炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激程度，進而改善心功能[16]。此外，心脈隆可以明顯降低CHF患者體內(nèi)促炎因子白介素18，提高抗炎因子白介素10濃度，進而改善體內(nèi)抗炎/促炎系統(tǒng)平衡[17]。本研究顯示，心脈隆干預(yù)治療可以明顯改善CHF患者DC水平，改善自主神經(jīng)張力平衡，進一步豐富了心脈隆抗心衰的藥物機理。

表2 兩組患者DC和心臟功能比較

表3 不同心功能患者接受心脈隆治療后的指標改變

注：*與入組時比較，P<0.05

表4 相關(guān)性分析

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