申星杰 劉亮 齊明 朱靖宇

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科（濟(jì)南250012）

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）近年來(lái)檢出率逐漸提高［1］，SMT 病理類型以起源于固有肌層的胃腸道間葉組織腫瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）比例最高。GIST具有潛在惡變的可能，早期診斷和治療具有重要的臨床意義。以往多采用外科手術(shù)切除的方式治療GIST，但花費(fèi)高，創(chuàng)傷大，術(shù)后對(duì)患者的生活質(zhì)量有較大影響［2］。近年來(lái)，內(nèi)鏡下治療技術(shù)日新月異，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）日趨成熟［3］。在ESD的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full-thick ness resection，EFR）逐步開(kāi)展。與外科手術(shù)相比，其具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量影響小等優(yōu)點(diǎn)［4］。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)GIST行EFR針對(duì)性治療的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。我院內(nèi)鏡中心已行EFR治療GIST患者68例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2017年7月在山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院診斷為GIST的患者68例。所有患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡和CT檢查明確病變大小及范圍。納入標(biāo)準(zhǔn)：能耐受全麻及胃鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾?。粐?yán)重心、肺、腦疾病及肝腎功能不全患者；有腫瘤腹腔及其他臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)。

68例患者中，病變位于胃體者25例，胃底43例。其中男40例，女28例，年齡分布在36～69歲，平均年齡（53.8±10.7）歲。腫瘤直徑大?。?.9～ 4.6）cm，平均大?。?.6 ± 1.2）cm。所有患者均進(jìn)行術(shù)前談話（內(nèi)容包括手術(shù)方案、流程、可能的治療效果及并發(fā)癥等），簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2儀器設(shè)備內(nèi)鏡治療儀器設(shè)備包括Olympus GIF-Q260J胃鏡、OlympusUM-3R20 MHz超聲探頭、KD-620LR Hook刀、KD-10Q-1針形切開(kāi)刀、KD-611L IT刀、FD-1U-1熱活檢鉗、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夾、FG-8U-1異物鉗、NM-400UK282323G注射針、D-201-11802透明帽、APC300氬離子凝固器、CO2送氣裝置、ERBE VIO-200D高頻電切裝置等。

1.3手術(shù)步驟本研究所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行，胃鏡前端放置透明帽。（1）標(biāo)記：首先應(yīng)用針形切開(kāi)刀于病灶邊緣外0.5～1.0 cm處進(jìn)行標(biāo)記；（2）注射：事先配備好生理鹽水、美藍(lán)、甘油果糖混合液，在病變標(biāo)記點(diǎn)的內(nèi)外進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。（3）分離病灶：用Hook刀沿病灶的邊緣標(biāo)記處切開(kāi)病變外緣黏膜。（4）病變剝離和切除：使用Hook刀或IT刀切開(kāi)黏膜下層，顯露出固有肌層病變，逐步分離固有肌層直至漿膜層。挖除病灶后使用異物鉗鉗抓瘤體，圈套器圈套后電凝切下。（5）創(chuàng)面處理：術(shù)中較小血管的損傷給予APC電凝治療或鈦夾夾閉以止血，針對(duì)較粗大的血管，用止血鉗鉗夾后電凝或熱活檢鉗止血。創(chuàng)面以鈦夾、尼龍圈套等方法夾閉［5-6］。

1.4術(shù)后處理患者術(shù)后取頭高腳低位，留置胃管引流，禁食禁水，給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。給予靜脈應(yīng)用二代頭孢菌素或左氧氟沙星3 d以預(yù)防感染。心電監(jiān)測(cè)觀察各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)。觀察腹部情況，注意頸部有無(wú)皮下氣腫等。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1周給予血常規(guī)、胸片和腹部平片等檢查，觀察血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值及有無(wú)縱隔氣體或膈下游離氣體。

1.5病理診斷術(shù)后組織標(biāo)本行組織病理學(xué)以及CD34和CD117等免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

2.1療效68例病變均通過(guò)EFR完整切除，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)。EFR操作時(shí)間為48～108 min，平均為（75.3±20.7）min。因內(nèi)鏡下操作得當(dāng)，無(wú)瘤體取出時(shí)滑落腹腔事件發(fā)生。絕大多數(shù)病例均在剝離切除過(guò)程中出現(xiàn)創(chuàng)面的少量滲血，視情況給予氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）等止血方式，均成功止血，無(wú)1例需要胃鏡下再次止血。68例患者住院時(shí)間在5～11 d，平均住院時(shí)間（6.3 ± 1.7）d。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后1例患者出現(xiàn)膈下游離氣體（瘤體直徑3.2 cm），并伴有較為劇烈的腹痛，查血常規(guī)血象增高，給予抗感染及對(duì)癥治療，4 d后癥狀減輕，1周后復(fù)查胸片和腹片，膈下游離氣體消失。68例患者中無(wú)腹腔感染、遲發(fā)性出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3病理類型68例患者中66例病變?yōu)樗笮渭?xì)胞腫瘤，免疫組織化學(xué)符合間質(zhì)瘤的診斷，2例患者病理結(jié)果提示為胰腺組織，均位于胃體。66例間質(zhì)瘤患者中63例表現(xiàn)為極低度、低度侵襲危險(xiǎn)性，3例為中度侵襲危險(xiǎn)（均為男性，2例位于胃體，1例胃底，病變直徑分別為3.0、3.5、4.6 cm，術(shù)后請(qǐng)腫瘤內(nèi)科會(huì)診，建議口服伊馬替尼。

2.4隨訪所有患者術(shù)后第3個(gè)月時(shí)隨訪，復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及病變有無(wú)復(fù)發(fā)。目前隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12.3個(gè)月，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

隨著胃鏡治療新技術(shù)的廣泛開(kāi)展和超聲內(nèi)鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，GIST檢出率逐漸提高。GIST具有潛在惡變可能，并且有發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［7］，因此，早期診斷及早期治療具有重要的臨床意義。有學(xué)者指出，不管腫瘤大小如何，都必須切除［8］。GIST通常位于胃壁內(nèi)呈膨脹性生長(zhǎng)，極少發(fā)生局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，越來(lái)越多臨床醫(yī)生傾向于內(nèi)鏡下治療。EFR是近年來(lái)在ESD成熟開(kāi)展的基礎(chǔ)上興起一種新型微創(chuàng)技術(shù)，可以完整切除瘤體，和外科手術(shù)對(duì)比，具有耗時(shí)短、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究中，68例病變均通過(guò)EFR完整切除，無(wú)1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)。這表明，EFR安全有效，瘤體切除徹底。同時(shí)，EFR能獲得完整的瘤體標(biāo)本，從而得到準(zhǔn)確可靠的病理資料，為預(yù)后判斷和隨訪提供依據(jù)。68例患者中術(shù)后只有1例患者出現(xiàn)膈下游離氣體，經(jīng)保守治療后康復(fù)。EFR術(shù)中造成“主動(dòng)性”穿孔，因此，為減少術(shù)中氣腹發(fā)生率以及減輕術(shù)后患者腹脹、腹痛等臨床癥狀，術(shù)中應(yīng)控制胃內(nèi)充氣量。較小的“主動(dòng)性”穿孔，可使用單個(gè)或多個(gè)鈦夾夾閉穿孔部位，較大的穿孔，可使用內(nèi)鏡下荷包縫合技術(shù)［9］。

本研究68例患者中有66例術(shù)后病理免疫組織化學(xué)符合間質(zhì)瘤的診斷。針對(duì)間質(zhì)瘤，有學(xué)者指出，如間質(zhì)瘤的直徑超過(guò)3.5 cm不適宜行內(nèi)鏡下治療，建議外科手術(shù)或腹腔鏡治療［10］。也有學(xué)者認(rèn)為，間質(zhì)瘤在內(nèi)鏡下治療時(shí)最大直徑可以放寬到5.0 cm［11］。王雁等通過(guò)雙鏡聯(lián)合，切除了一大小約6 cm×5 cm的胃間質(zhì)瘤，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪并未復(fù)發(fā)［9］。在本項(xiàng)研究中所有直徑＞3.5 cm的瘤體均成功切除，術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。其中，直徑最大的瘤體（4.6 cm）術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡和CT檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)中給予切割分塊的方式予以切除，術(shù)后密切隨訪目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

在我們內(nèi)鏡中心行EFR治療過(guò)程中，并結(jié)合文獻(xiàn)資料，我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：（1）術(shù)前需明確有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，詳細(xì)告知患者EFR治療的受益和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，簽署知情同意。（2）在行EFR瘤體切除時(shí)，為了避免病變殘留或復(fù)發(fā)，要保持瘤體包膜的完整性，沿著瘤體周圍的固有肌層進(jìn)行分離。（3）術(shù)中要將胃底黏液和液體吸干凈，從而避免消化液的外漏，減少腹膜炎的發(fā)生率。（4）如病例瘤體過(guò)大時(shí)，強(qiáng)行取出瘤體可能會(huì)造成咽喉?yè)p傷或賁門撕裂，從而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。我們的經(jīng)驗(yàn)是，較大的瘤體（3.5 cm以上）可采取切割后分塊取出的方式。需要注意的是，切割分塊應(yīng)確保切除的完整性，以防日后復(fù)發(fā)。切割分塊的方式增加了內(nèi)鏡操作時(shí)間，同時(shí)，切割分塊也要保證取出后的完整性，注意內(nèi)鏡下取出過(guò)程中應(yīng)避免切割后的瘤體滑落。（5）認(rèn)真檢查和處理術(shù)后創(chuàng)面，以APC及止血鉗仔細(xì)處理創(chuàng)面血管，防治并發(fā)術(shù)后出血［5-6，12］。（6）間質(zhì)瘤如位于胃底近賁門部位需謹(jǐn)慎操作，因此處血管豐富、創(chuàng)面易出血；內(nèi)鏡治療時(shí)需翻轉(zhuǎn)鏡身，無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)操作時(shí)間、增加操作難度。應(yīng)詳細(xì)了解瘤體大小、解剖結(jié)構(gòu)等信息，并術(shù)中充分止血。

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)GIST行EFR治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，有價(jià)值的臨床數(shù)據(jù)資料匱乏。從本研究可以看出，EFR治療GIST安全、有效、可靠。且本文針對(duì)較大瘤體采取切割分塊的方式予以切除，并取得了理想的治療效果。本研究也有不足之處：（1）本研究為單中心研究，且病例數(shù)相對(duì)較少。今后，多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究亟待開(kāi)展；（2）EFR術(shù)后患者隨訪時(shí)間還相對(duì)較短，EFR遠(yuǎn)期療效及安全性有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

EFR治療技術(shù)開(kāi)展時(shí)間尚短，仍需大樣本數(shù)據(jù)資料的支持和經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累。相信，隨著技術(shù)的不斷成熟，EFR有望使內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的空間進(jìn)一步拓展，更好的服務(wù)于臨床患者。