李 楠，李劍男

（1.中國(guó)人民解放軍第455醫(yī)院，上海 200052；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

肺癌是我國(guó)多發(fā)性惡性腫瘤之一，具有極高的致死率[1]，肺癌的發(fā)病率和病死率位居惡性腫瘤之首。其中小細(xì)胞肺癌（NSCLC）約占肺癌總體發(fā)病率的80%以上，且大約70%的患者在確診時(shí)病情已屬中晚期，失去了手術(shù)徹底根治的機(jī)會(huì)。隨著肺癌發(fā)病機(jī)制及其生物學(xué)特性的研究不斷深入，以吉非替尼為代表的表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）在EGFR基因敏感的晚期NSCLC患者治療上取得了突破性的進(jìn)展，但同時(shí)不可避免地伴隨著不良反應(yīng)及耐藥情況的發(fā)生，阻礙了后續(xù)的治療。

1 抗腫瘤實(shí)驗(yàn)研究

1.1 抗腫瘤機(jī)制 肖烈鋼等[2]采用MTT法觀察了吉非替尼聯(lián)用加味四君固本湯的含藥血清對(duì)人非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞系A(chǔ)549和Hcc827增殖情況的影響。加味四君固本湯由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪等藥物組成，具有扶正固本、活血解毒的功效。結(jié)果表明，吉非替尼抑制 A549 和 Hcc827 細(xì)胞增殖的半數(shù)抑制濃度（IC50）分別為 46.18 μmol/L 和 61.99 μmol/L（P＜0.05）；加味四君固本湯作用于肺癌細(xì)胞后，隨著濃度的逐漸增加，其對(duì)癌細(xì)胞抑制率逐漸增高（P＜0.05）；加味四君固本湯與吉非替尼聯(lián)用則加強(qiáng)了吉非替尼對(duì) A549和 Hcc827 細(xì)胞增殖抑制作用（P＜0.05）。表明吉非替尼與加味四君固本湯聯(lián)合用藥可協(xié)同抑制A549 和Hcc827 細(xì)胞增殖。馬峰[3]采用流式細(xì)胞儀觀察不同劑量的益氣通絡(luò)解毒方含藥血清聯(lián)用吉非替尼對(duì)人肺腺癌 H1975 細(xì)胞凋亡情況的影響。用免疫組化法觀察不同劑量組中移植瘤細(xì)胞中的凋亡相關(guān)蛋白 Caspase-3 表達(dá)量的變化。 用Western blotting 法觀察各組移植瘤細(xì)胞中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)量的變化。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，益氣通絡(luò)解毒方聯(lián)用吉非替尼可以有效抑制肺癌H1975細(xì)胞的增殖和凋亡。其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)凋亡蛋白Caspase-3的表達(dá)。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，益氣通絡(luò)解毒方聯(lián)用吉非替尼能夠有效抑制BALB/c 裸鼠移植瘤的生長(zhǎng)，其機(jī)制可能是通過(guò)上調(diào)凋亡蛋白 Caspase-3 的表達(dá)量，下調(diào) VEGF表達(dá)量，從而發(fā)揮抑制腫瘤血管生成的藥理作用。

1.2 逆轉(zhuǎn)耐藥機(jī)制 孫璽媛等[4]取人肺腺癌 PC-9 細(xì)胞及人肺腺癌獲得性耐吉非替尼 PC-9R細(xì)胞株，以血清藥理學(xué)理論為基礎(chǔ)，采用MTT 和 West-Blot 、Realtime PCR 等實(shí)驗(yàn)技術(shù)，觀察金復(fù)康口服液對(duì)非小細(xì)胞肺腺癌吉非替尼獲得性耐藥情況的影響。金復(fù)康口服液由黃芪、北沙參、麥冬、女貞子（酒制）、山茱萸、絞股藍(lán)、淫羊藿、胡蘆巴（鹽炒）、石上柏、石見(jiàn)穿、重樓、天冬等中藥組成。該方具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒的功效。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明金復(fù)康口服液不僅能有效抑制PC-9 肺腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，還能抑制耐吉非替尼 PC-9R細(xì)胞的生長(zhǎng)，并呈時(shí)間及劑量依賴性。金復(fù)康聯(lián)用吉非替尼后對(duì)PC-9R細(xì)胞的增殖抑制作用明顯增強(qiáng)，吉非替尼的IC50明顯降低。金復(fù)康口服液逆轉(zhuǎn)PC-9R細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥倍數(shù)為 11.3 倍，表明兩藥有協(xié)同作用。金復(fù)康口服液聯(lián)合吉非替尼給藥組的P-EGFR 基因的mRNA 表達(dá)量顯著低于吉非替尼組。該實(shí)驗(yàn)表明金復(fù)康口服液對(duì)抗吉非替尼獲得性耐藥可能與下調(diào) p-EGFR基因的表達(dá)有關(guān)。

楊小兵[5]通過(guò)建立獲得性耐藥非小細(xì)胞肺癌裸鼠皮下移植瘤模型來(lái)觀察吉非替尼聯(lián)合扶正抗癌方對(duì)晚期NSCLC增效的作用機(jī)制。扶正抗癌方組成，太子參30 g、白術(shù)15 g、黃芪30 g、炒薏苡仁30 g、甘草10 g、山慈姑30 g、白花蛇舌草30 g、龍葵30 g、石見(jiàn)穿30 g、八月扎30 g、蛇泡簕30 g、莪術(shù)15 g。具有健脾益氣，補(bǔ)肺化痰，清熱解毒，祛瘀散結(jié)等功效。先給60只裸鼠右腋下接種對(duì)吉非替尼低度耐藥的H1650細(xì)胞株。造模成功后進(jìn)行隨機(jī)分組：空白對(duì)照組（0.9%生理鹽水）、吉非替尼組（5 g/mL）、中藥低劑量組（6.2 g/mL）、中藥高劑量組（12.4 g/mL）、低劑量聯(lián)合藥組，高劑量聯(lián)合藥組。每組10只裸鼠。然后每天給裸鼠胃內(nèi)給藥0.2 mL，共給藥15 d。給藥結(jié)束后，測(cè)量各組裸鼠轉(zhuǎn)移瘤體積、抑瘤率，并對(duì)瘤體及靶器官進(jìn)行切片觀察，檢測(cè)微管密度、增殖指數(shù)，Tnuel法檢測(cè)凋亡指數(shù)，用免疫組化法檢測(cè)EGFR、ERK、AKT及其磷酸化蛋白的表達(dá)情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，聯(lián)合用藥組對(duì)裸鼠非小細(xì)胞肺癌H1650移植瘤的抑制優(yōu)于單用吉非替尼組或單用中藥組，且高劑量聯(lián)合用藥組作用效果最佳；聯(lián)合用藥組誘導(dǎo)H1650移植瘤細(xì)胞凋亡情況也優(yōu)于單用吉非替尼和單用中藥組。聯(lián)合用藥組對(duì)AKT、ERK及P-ERK表達(dá)下調(diào)優(yōu)于單用中藥組和單用吉非替尼組。扶正抗癌方的作用機(jī)制是通過(guò)下調(diào)AKT、ERK及P-ERK等基因表達(dá)而增強(qiáng)吉非替尼的療效。實(shí)驗(yàn)證明扶正抗癌方與吉非替尼聯(lián)合用藥有協(xié)同抑制腫瘤生長(zhǎng)，增加抗癌療效。

2 臨床研究

2.1 減毒增效 于文瀚[6]選取99例非小細(xì)胞肺癌患者（KPS＞50），根據(jù)中醫(yī)辨證分為5個(gè)類(lèi)型，肺脾氣虛型（健脾益氣，服用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等）、肺陰虛型（滋陰潤(rùn)肺，服用沙參、玄參、麥冬、百合等）、氣陰兩虛型（益氣養(yǎng)陰，服用黃芪、黨參，沙參，麥冬、百合等）、瘀熱內(nèi)結(jié)型（祛濕化痰兼化瘀，服用陳皮，半夏，瓜蔞，膽南星等）、氣滯血瘀型（行氣化瘀，服用黃芪，赤芍，丹參，郁金等）?；颊呙刻旆孟鄳?yīng)中藥湯劑加吉非替尼250 mg/片。15 d為1個(gè)療程，共6個(gè)療程。結(jié)果：6個(gè)月存活率94.9%，1年69.7%。痤瘡樣皮疹發(fā)生率68.7%，脫皮發(fā)生率20.2%，皮膚瘙癢發(fā)生率44.8%，腹瀉為62.1%，惡心嘔吐為4.0%，轉(zhuǎn)氨酶生高率為3.0%，鼻出血為7.1%，無(wú)間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。表明吉非替尼聯(lián)用中藥可以有效改善臨床癥狀，穩(wěn)定病灶，延緩病情的發(fā)展。李新澤等[7]選取206 例中晚期NSCLC患者，隨機(jī)平均分為 2 組，對(duì)照組 103 例口服替尼 250 mg，1 次/d；觀察組 103 例給予吉非替尼加中藥復(fù)方，1次/d。中藥復(fù)方組成為人參、天冬、麥冬、杏仁、牡蠣各10 g，生黃芪、沙參各15 g，白花蛇舌草、半枝蓮、夏枯草各 20 g，蜈蚣 2條，咳嗽較重者加浙貝母與半夏，胸痛者加田七與延胡索，咯血者加白及、白茅根、仙鶴草，大便干結(jié)者加大黃、玄參。在治療 16 周后統(tǒng)計(jì)近期療效。結(jié)果：觀察組完全緩解率及臨床總有效率均明顯高于對(duì)照組；觀察組治療后KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組及治療前；觀察組中腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。表明吉非替尼聯(lián)用中藥復(fù)方治療晚期非小細(xì)胞肺癌可以有效提高治療有效性，延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期，并減少毒副反應(yīng)。

2.2 延緩耐藥 康小紅等[8]觀察40例晚期肺腺癌患者服用肺巖寧方加吉非替尼（或厄洛替尼）后的臨床療效和延緩吉非替尼耐藥現(xiàn)象發(fā)生的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)方法為晚期表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變的肺腺癌患者40例，分為2組，對(duì)照組18例（吉非替尼或厄洛替尼）；治療組22例（吉非替尼或厄洛替尼加肺巖寧方）。治療直至疾病進(jìn)展或不能耐受不良反應(yīng)為止。觀察近期臨床療效、不良反應(yīng)及疾病進(jìn)展時(shí)間。結(jié)果：對(duì)照組和治療組的臨床有效率分別為61.11%和68.18%，疾病控制率分別為88.89%和90.91%。與藥物相關(guān)主要不良反應(yīng)為皮疹和輕度腹瀉，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中位疾病進(jìn)展時(shí)間，對(duì)照組和治療組分別為9.5月和12.0月，肺巖寧方延緩吉非替尼（或厄洛替尼）耐藥2.5月。實(shí)驗(yàn)說(shuō)明肺巖寧方具有一定延緩或阻止吉非替尼（或厄洛替尼）耐藥現(xiàn)象發(fā)生的作用。

張慧敏[9]觀察 60 例非小細(xì)胞肺癌患者服用益氣通絡(luò)解毒方加吉非替尼（或厄洛替尼）的臨床療效及延緩吉非替尼耐藥性出現(xiàn)的時(shí)間情況。隨機(jī)分為治療組30例（益氣通絡(luò)解毒方 +吉非替尼/厄洛替尼），對(duì)照組30例（吉非替尼/厄洛替尼）。接受治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明在生存質(zhì)量方面：治療組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。2組 PFS分別為 12.4 個(gè)月和 9.5個(gè)月，治療組 PFS 延長(zhǎng)了2.9個(gè)月。表明益氣通絡(luò)解毒方有一定的延緩或防治吉非替尼/厄洛替尼耐藥的作用。

3 結(jié)語(yǔ)

吉非替尼是一種表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，其作用效果好，對(duì)與癌細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)、存活有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路有著強(qiáng)烈的拮抗作用。吉非替尼能通過(guò)促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、抗癌細(xì)胞血管生成、抗癌細(xì)胞分化增殖和抗癌細(xì)胞遷移等方面實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)抗癌[10]。吉非替尼療效好，但不良反應(yīng)大；靶點(diǎn)單一，極易產(chǎn)生耐藥性。中藥復(fù)方是根據(jù)中醫(yī)藥理論，采用辨證施治的方法調(diào)配而成。中藥復(fù)方注重調(diào)節(jié)患者整體內(nèi)環(huán)境，能夠促進(jìn)體內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定。因此中藥復(fù)方能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力，從而提高患者對(duì)吉非替尼的耐受性，減輕其毒副反應(yīng)。中藥復(fù)方含有多種抗癌活性成分[11-15]，具有低毒、安全、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)，能多途徑、多階段

地逆轉(zhuǎn)肺癌細(xì)胞對(duì)吉非替尼的耐藥性，增強(qiáng)藥物療效。因此吉非替尼聯(lián)用中藥復(fù)方具有攻、補(bǔ)兼施，標(biāo)、本兼治的作用，是有效的治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床治療方案。

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