包 偉，顧 寧

（1. 南京中醫(yī)藥大學，南京 210023；2. 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京 210001）

顧寧教授為南京市名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師周仲瑛 教授，懸壺濟世30余載，長期從事心血管疾病的中西醫(yī)診治研究， 治學嚴謹，尤其是臨證診治原發(fā)性高血壓病經(jīng)驗頗豐。筆者臨床跟師三載有余，頗受啟發(fā)，現(xiàn)將臨證心得及顧師經(jīng)驗介紹如下。

1 高血壓病病理病機新認識

根據(jù)高血壓病的臨床癥狀、轉歸及預后，多數(shù)醫(yī)家主張可將其歸屬于祖國醫(yī)學“頭痛”“眩暈”等病證，歷代醫(yī)家對其認識各有特點。顧師在總結前賢理論的基礎上，通過對高血壓病患者證候要素、體質辨識、臨床癥狀等進行分析，認為高血壓病的重要發(fā)病機制之一是肝火亢盛夾痰[1]。

1.1 肝火亢盛是高血壓病的重要病理機制 歷代醫(yī)家多從“肝火”論治“眩暈”。唐·孫思邈集前人所述，提出“風、熱、痰”三因致眩的觀點，認為“痰熱相感而動風，風心相亂則暓，謂之風眩”。金·劉完素主張眩暈發(fā)生與內(nèi)生風火有關，并在《河間醫(yī)籍》中述道“諸風掉眩，皆屬于肝，火之動”。清·陳修園提出風、火痰、虛皆可致眩。認為“風非外來風，指厥陰風木而言，厥陰氣逆，風生而火發(fā)”。顧寧教授在臨床觀察中，認為高血壓病患者辨證多屬于肝火亢盛，因肝為剛臟，體陰而用陽，其陰常不足，陽氣常有余，肝陽化火，煉液為痰，即前人所謂“痰火致眩”之說。

1.2 痰濁是高血壓病的主要病理因素 張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎上提出痰飲致眩的觀點，為后世“無痰不作?！庇^點提供理論基礎。“補土派”李東垣認為，當時隨著社會環(huán)境改變，人民安居樂業(yè)，恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾虛運化失司，而致痰濁內(nèi)生，上犯清陽，發(fā)為眩暈。“養(yǎng)陰派”朱丹溪提出“頭眩，痰挾氣虛并火，無痰則不作?！薄，F(xiàn)代醫(yī)學研究[2-3]證實，高血壓病患者其體內(nèi)血清低密度脂蛋白膽固醇（ LDL- C）、三酰甘油（ TG）及總膽固醇（ TC）含量均明顯高于正常人。全血黏度及血流動力學異常導致血管內(nèi)皮細胞損傷，易引起動脈粥樣硬化（ AS）及靶器官損害[4-5]。

1.3 肝火亢盛與痰濁密不可分 肝主疏泄，調暢氣機，肝火亢盛可致氣血津液運行失常，氣滯必血瘀，氣郁不達，津液停聚，亦可釀痰；久之肝火內(nèi)耗肝陰，煎熬津液，亦可成痰；痰為陰邪，阻滯氣機，郁久化火，成為痰火，故有“濕土生痰，痰生熱” 之謂。因此，若肝腎陰虛，水不涵木；或因郁怒焦慮，氣郁化火，耗傷陰血，陰不制陽而致肝陽上亢，發(fā)為眩暈；痰火引起木亢，亦可見暴躁易怒，眩暈頭痛等癥。肝火亢盛夾痰為高血壓病重要病機關鍵。

2 高血壓病中醫(yī)論治再認識

2.1 辨證論治 顧師治療“原發(fā)性高血壓”，在繼承前人學識基礎上，結合現(xiàn)代高血壓病的發(fā)病特點與臨床特征，主張將高血壓病辨證為4個主要證型：肝陽上亢型、痰濁中阻型、瘀血阻絡型及肝腎陰虛型。1）肝陽上亢型： 治以平肝潛陽，方用天麻鉤藤飲化裁，主要選用天麻、鉤藤、石決明、牛膝、杜仲、黃芩、茯苓、首烏藤等。2） 肝腎陰虛型：治以滋補肝腎，方用六味地黃丸化裁，主要選用枸杞子、菊花、生地黃、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、山藥、茯苓、 天麻、川芎、牛膝、丹參等。3）痰濁中阻型：治以祛痰降濁，方用半夏白術天麻湯化裁，主要選用法半夏、白術、天麻、陳皮、茯苓、首烏藤、甘草等。4）瘀血阻絡型：治以活血化瘀，方用桃紅四五湯化裁，主要選用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、天麻、鉤藤、丹參、白芷、桔梗、牛膝、首烏藤等。

2.2 清肝化痰方藥 針對肝火亢盛夾痰證患者，顧師常采用清肝化痰法為重，自擬桑蒺合劑，隨癥加減，每每獲效。 顧寧教授及其研究團隊應用具有清肝化痰功效的“桑蒺合劑”（南京市中醫(yī)院研制的院內(nèi)制劑，批準文號：蘇藥制字 Z04000789），進行了臨床研究，顧師將60例輕、中度高血壓（肝火亢盛夾痰證）患者分為對照組（非洛地平）和治療組（非洛地平+桑蒺合劑：桑葉、白蒺藜、菊花、決明子、谷精草、半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、甘草等）進行療程為28 d的臨床觀察，結果顯示，桑蒺合劑對于改善患者癥狀有一定優(yōu)勢，并在一定程度干預患者的高血壓炎癥反應[6-8]。

2.3 臨證要點 1）高血壓病陰虛陽亢者易于導致肝風上擾，顧師臨證治療時在平肝熄風為主同時，注意合用平肝熄風藥物。2）高血壓病常以老年患者多見，多伴有肝腎不足的病機變化，顧師臨證十分注意配合滋補肝腎方法。3）部分高血壓病患者，隨著病情進展，易出現(xiàn)失眠、多夢癥狀，使血壓難以控制，因此顧師在治療時注重安神法的運用。

3 證治體會

顧寧教授在臨證治療中已逐漸形成了以病證結合、標本兼顧、整體論治的臨床思維方法，認為中醫(yī)在治療高血壓病方面具有以下優(yōu)勢[9]。

3.1 改善癥狀 顧師告誡，對于原發(fā)性高血壓患者，若方案正確，降壓藥物選用得當，血壓往往可以控制在理想范圍，但某些患者雖然血壓已得到控制，但是其臨床癥狀如頭暈，失眠，心慌等改善不明顯，此時在中醫(yī)理論指導下采用中藥干預，患者臨床癥狀可以得到一定緩解。如一些高血壓患者出現(xiàn)失眠癥狀，中醫(yī)辨證總屬陽不入陰，陰陽失交， 當予平肝潛陽中藥降壓同時，還可起到改善睡眠、減輕焦慮的作用[10-11]；老年高血壓患者，由于血壓由輕度到重度呈階梯狀上升，患者對這種緩慢升高的血壓逐步適應，所以即使血壓已很高，也可能無任何癥狀和不適[12]，當運用西藥治療使血壓降至正常時，患者往往不能適應， 頭暈癥狀反而更明顯，對于這樣的患者，同時予以中醫(yī)治療，在控制血壓同時，也能顯著改善患者癥狀。

3.2 防止并發(fā)癥 高血壓會導致嚴重的并發(fā)癥，如：左心室肥厚、心力衰竭、腦出血、視網(wǎng)膜硬化以及慢性腎功能不全等，具有很高的致殘率和致死率。一些研究發(fā)現(xiàn)，中藥在對抗靶器官損害方面也有一定作用，如活血化瘀中藥三七具有抗血小板聚集、預防動脈粥樣硬化的作用， 可預防心腦血管病損害； 補益類中藥黃芪具有一定程度強心、利尿、降低尿蛋白、改善心功能和腎功能[13]的作用；因此，顧師臨床常應用相應中藥以干預高血壓的靶器官損害。

3.3 緩解西藥不良反應 緩解西藥不良反應目前臨床使用的各類抗高血壓西藥，都可能有不同程度的不良反應與毒副作用，藥物毒副作用已成為影響患者長期持續(xù)治療和生活質量的重要問題之一，必須正確認識和妥善處理。若能合理地中西藥聯(lián)用，在降壓同時可以起到提高患者生活質量作用。如一些患者服用鈣離子拮抗劑后會出現(xiàn)頭痛、面紅，此時酌情予以夏枯草、龍膽草、白芷、蔓荊子清肝瀉火治療，可一定程度減輕癥狀；某些長期使用利尿劑的患者，尿酸易于升高[14]，顧師自擬“化濕降濁方”治療能起到一定程度降低尿酸、保護腎功能作用[15-16]。

3.4 中西醫(yī)結合優(yōu)勢 目前五大類降壓藥已得到普遍應用，高血壓患者的血壓可以得到控制，但是部分患者的臨床癥狀仍難以緩解，影響了生活質量，并且西藥的一些不良反應也不容忽視。中醫(yī)提倡“治未病”理念十分符合當今高血壓病的防治策略[17]，中藥具有“簡、便、效、廉”的特點，十分適合我國國情。因此，在臨床實踐中，應努力推廣中醫(yī)，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學有機結合起來，獲得最佳療效。

參考文獻：

[1] 顧寧, 左可可, 袁昌文. 清肝化痰方藥干預高血壓病患者免疫與炎性反應的研究思路與實踐探索[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2016, 31(12):5137-5140.

[2] 宋磊, 魯成, 王肖龍, 等. 高血壓病中醫(yī)證型與心血管危險因素的相關性研究[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2014, 23(7):1224.

[3] 劉瑩露, 楊海明, 汪洋, 等. 血脂代謝與原發(fā)性高血壓中醫(yī)辨證分型關系臨床研究[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報, 2013,15(11):228-229.

[4] 陳遠宏, 蔡云, 李紅萍, 等. 高血壓患者全血低切變黏度和血尿酸水平及頸動脈內(nèi)-中膜厚度與心肌梗死的相關性[J].華西醫(yī)學, 2013, 28(8):1240-1241.

[5] 馬曉艷. 中老年高血壓192例血流變檢測及臨床分析[J].陜西醫(yī)學雜志, 2013, 42(8):1087.

[6] 左可可, 張明俊, 顧寧. 桑蒺合劑干預高血壓?。ǜ位鹂菏A痰證）患者炎性反應的臨床研究[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2014, 25(4):885-887.

[7] 左可可, 張明俊, 顧寧. 桑蒺合劑干預高血壓病（肝火亢盛夾痰證）患者免疫與炎性反應的臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(5):1649-1652.

[8] 左可可, 張明俊, 顧寧. 桑蒺合劑干預高血壓?。ǜ位鹂菏A痰證）患者外周血單核細胞表面TLR4表達[J]. 世界科學技術—中醫(yī)藥現(xiàn)代化, 2014, 16(5):1089-1093.

[9] 顧寧, 陳紅錦. 高血壓病中醫(yī)特色療法[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2012:6.

[10] 周翔, 熊秀林, 顧寧. 顧寧治療焦慮癥經(jīng)驗[J]. 中醫(yī)藥臨床, 2016, 28(11):1552-1554.

[11]劉曉云, 張文, 李衛(wèi)平. 黃芪總苷對糖尿病小鼠腎臟保護作用的研究[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2017, 22(2): 132.

[12]周 翔, 陳志亮, 熊秀林. 慢性心力衰竭并發(fā)高尿酸血癥中西醫(yī)診治思路[J]. 吉林中醫(yī)藥, 2017, 37(7):657-660.

[13]楊志軍, 顧寧. 顧寧教授治療高血壓合并失眠經(jīng)驗擷萃[J].浙江中醫(yī)藥大學學報, 2016, 40(4):296-298.

[14]郭煒. 淺談中醫(yī)治療無癥狀高血壓[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2014, 41(5):880-881.

[15]陳志亮, 顧寧, 黃霞, 等. 化濕降濁方對慢性心力衰竭患者合并高尿酸血癥的干預作用[J]. 中國老年學雜志,2016, 36(3):714-715.

[16]周翔, 陳志亮, 熊秀林, 等. 化濕降濁方對高尿酸血癥模型大鼠血尿酸、尿酸水平及腎功能的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥, 2017, 26(4):588-590.

[17]于曉彥,湯少梁,王高玲. “治未病”理念下的中醫(yī)特色預防保健服務及政策研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2015,8(2):71-75.